自體骨移植與同種異體骨治療脛骨平臺塌陷骨折的效果比較

陳安富 黃凱 段延輯

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科 四川 內(nèi)江 641000）

脛骨平臺骨折多見于嚴重暴力損傷，常常會伴隨脛骨關(guān)節(jié)面嚴重塌陷或損傷，治療方法也多種多樣[1,2]。如不能積極正規(guī)治療，遠期可能發(fā)生嚴重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)正?；顒蛹靶凶?。治療目的是恢復(fù)脛骨平臺塌陷關(guān)節(jié)面平整性，阻止關(guān)節(jié)面再次塌陷，最終減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。大多數(shù)脛骨平臺骨折要求手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，而且常常因為關(guān)節(jié)面嚴重塌陷或者骨丟失需要填充物支撐。自體骨移植通常認為是最佳的填充物，因為其具有成骨特性及骨誘導(dǎo)性[3]。但是取自體骨會延長手術(shù)時間、增加出血以及新增供區(qū)疼痛等問題[4]。同種異體骨具有使用方便，避免手術(shù)取髂骨可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血等優(yōu)點，但是同種異體骨理論上屬于異物，可能增加局部感染，影響骨折愈合等風(fēng)險。本文擬通過對自體骨移植與同種異體骨治療脛骨平臺骨折比較，為脛骨平臺骨折的臨床治療提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①受傷時間2周以內(nèi)的新鮮脛骨平臺骨折；②schatzker分型骨折明顯塌陷或骨丟失需填充物支撐患者；③年齡＞18歲的患者；④隨訪時間＞12個月的患者。

排除標準：①受傷至手術(shù)時間＞2周；②病理性骨折或有脛骨平臺陳舊性骨折病史的患者；③開放性骨折患者；④合并糖尿病、慢性腎病、營養(yǎng)不良等增加感染風(fēng)險的基礎(chǔ)性疾病。

1.2 一般資料

選擇2014年6月—2018年6月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的38例成人脛骨平臺骨折患者病歷資料。其中男性18例，女性20例，年齡最小19歲，最大75歲，平均43.4歲。根據(jù)治療方式不同分為：自體骨移植組18例，男10例，女8例；年齡（44.2±9.5）歲。其中2例合并橈骨遠端骨折，給于手法復(fù)位夾板固定保守治療。致傷原因：交通傷7例，高墜傷4例，摔傷7例。同種異體骨組20例，男8例，女12例；年齡（40.3±8.6）歲。致傷原因：交通傷8例，高墜傷3例，摔傷9例。其中1例合并鎖骨骨折，2例合并肱骨近端骨折，均給于分期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。兩組患者一般資料情況見表1。

1.3 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

入院后給予患肢石膏固定制動，抬高肢體消腫。一般傷后一周左右腫脹明顯消退時給予手術(shù)治療，術(shù)前30min常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，兩組均未使用氣壓止血儀。麻醉滿意后整個患肢常規(guī)碘伏消毒后鋪巾，如需取髂骨選擇同側(cè)髂骨處一并消毒鋪巾。根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)或者內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)切口，充分暴露骨折，清理骨折端淤血塊，直視下恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面平整性，骨缺損處給予自體髂骨或者同種異體骨充分植骨，然后給予外側(cè)“L”型或者內(nèi)側(cè)“T”型支撐鎖定鋼板固定，C型X光機患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位透視證實骨折復(fù)位固定滿意，沖洗切口及徹底止血后給予逐層縫合。術(shù)后抗生素預(yù)防感染1～2d，保持傷口干燥，堅持傷口換藥，2周后拆線。術(shù)后第2天起即功能鍛煉，開始主要鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及大腿肌肉收縮、逐漸進行抬腿、屈膝等動作。術(shù)后2周拆線以后身體允許情況下允許患者雙拐保護患肢不負重下地活動。兩組患者術(shù)后每3個月來院隨訪復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片至術(shù)后12個月以上。根據(jù)骨折具體愈合情況確定負重時間，避免過早盲目負重。隨訪結(jié)束或骨折愈合時行膝關(guān)節(jié)HISS評分。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、骨折愈合率、隨訪結(jié)束時膝關(guān)節(jié)HISS評分、感染發(fā)生率、術(shù)后再塌陷率（關(guān)節(jié)面塌陷下沉深度大于2mm）等指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料如年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、隨訪結(jié)束時膝關(guān)節(jié)HISS評分以（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料如感染發(fā)生率、術(shù)后再塌陷率比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

自體骨移植組和同種異體骨組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。自體骨移植組術(shù)中失血量（110～350mL）明顯多于同種異體骨組（95～220mL），手術(shù)時間（90～140min）也明顯多于同種異體骨組（75～125min），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。而患者在骨折愈合時間、隨訪結(jié)束時膝關(guān)節(jié)HISS評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。所有患者膝關(guān)節(jié)HISS評分結(jié)果均為優(yōu)良，具體比較結(jié)果見表2。在并發(fā)癥方面，同種異體骨組有1例發(fā)生局部傷口表淺感染延遲愈合，經(jīng)加強換藥順利愈合，未發(fā)展為深部感染，而自體骨移植組無感染病例發(fā)生。二組骨折均順利愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合。

表1 自體骨移植組與同種異體骨組患者一般資料比較

表2.自體骨移植組與同種異體骨組臨床結(jié)果比較

3.討論

本次發(fā)現(xiàn)同種異體骨治療脛骨平臺骨折可以獲得與自體骨移植一樣的骨折愈合率。在功能方面，也可以獲得一樣的療效，隨訪結(jié)束時兩組膝關(guān)節(jié)HISS評分均為優(yōu)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

但是自體骨移植組失血量及手術(shù)時間顯著高于同種異體骨組。主要和以下因素有關(guān)：①自體骨移植需要另外手術(shù)操作取髂骨，因此會增加手術(shù)時間；②髂骨處為松質(zhì)骨，術(shù)中及術(shù)后局部滲血會較為明顯；③手術(shù)時間越長，手術(shù)骨折部位暴露時間越長，局部創(chuàng)面滲血也會相應(yīng)增加。隨手術(shù)時間延長及失血量增多，理論上手術(shù)潛在風(fēng)險也可能會相應(yīng)增加?？梢酝ㄟ^同時進行取髂骨和暴露脛骨平臺骨折手術(shù)，理論上這樣可以縮短手術(shù)時間及減少創(chuàng)面滲血，提高自體骨移植的手術(shù)安全性。對于感染并發(fā)癥，同種異體骨理論上屬于外源性物質(zhì)，感染發(fā)生率可能會高于自體骨移植。本次同種異體骨組中存在1例發(fā)生傷口感染，但與自體骨移植比較起來差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示同種異體骨并沒用增加感染風(fēng)險。而術(shù)后骨折再塌陷發(fā)生率，自體骨移植組高于同種異體骨組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，Russell等[5]通過自體骨移植與磷酸鈣骨水泥治療塌陷脛骨平臺骨折的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)自體骨移植術(shù)后再塌陷發(fā)生率顯著高于對照組（30%VS.9%），Jonsson等[6]通過自體骨移植與多孔鈦治療塌陷脛骨平臺骨折的前瞻性研究同樣也發(fā)現(xiàn)自體骨移植術(shù)后再塌陷發(fā)生率顯著高于對照組（50%VS.0%）。自體骨移植術(shù)后塌陷率高主要考慮和以下因素有關(guān)：①研究發(fā)現(xiàn)自體骨移植骨術(shù)后局部存在骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，吸收以后可能導(dǎo)致局部支撐減弱；②自體骨移植骨量來源有限，對于較大范圍的骨缺損不能充分填充支撐，而同種異體骨或者其它填充材料相對比較容易獲取，可以保證足夠的量填充。術(shù)后骨折再塌陷發(fā)生率越高，理論上遠期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率越高，所以自體骨移植可能存在更高的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，需進一步長期隨訪觀察來驗證。

同種異體骨治療脛骨平臺骨折可以獲得與自體骨移植一樣的骨折愈合率及良好的療效，并且不增加局部感染風(fēng)險，但是可以明顯減少術(shù)中失血量及手術(shù)時間，從而可能降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險發(fā)生率。因此，臨床上可以考慮使用同種異體骨填充脛骨平臺骨折骨缺損的治療。