鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的療效比較

尚永剛 黃盛權(quán)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院<捷爾醫(yī)院>泌尿外科 重慶 401120）

嵌頓性輸尿管結(jié)石，即滯留在同一位置超過1月，引起輸尿管梗阻，導(dǎo)致梗阻上段輸尿管在靜脈腎盂造影時(shí)不顯影的結(jié)石[1]。嵌頓性輸尿管結(jié)石不僅會(huì)引起腎絞痛，還能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染及部分腎盞功能損害，如果沒有及時(shí)解除梗阻，將會(huì)加重該側(cè)腎功能的損害[2]。目前，輸尿管鏡碎石取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石最常用的方式。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)使碎石成功率得以提高，同時(shí)也降低了并發(fā)癥。然而，針對(duì)鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果仍存在一定的爭(zhēng)議，因此，本文分析2016年7月—2018年11月來我院行輸尿管碎石術(shù)的280例患者，對(duì)比兩種碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

分析2016年7月—2018年11月于我院收治的嵌頓性輸尿管結(jié)石患者280例患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為鈥激光組136例、氣壓彈道組144例。兩組間在性別、年齡、BMI、結(jié)石位置、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療儀器

采用德國(guó)Dornier Medilas H20鈥激光機(jī)及配套光纖、德國(guó)Tuttlingen 9.5F輸尿管鏡，瑞士EMS公司氣壓彈道碎結(jié)石機(jī)及配套手柄針。

1.3 手術(shù)方法

在鈥激光組，激光脈沖能量為1J、頻率為10Hz的400μm的激光束。置入輸尿管鏡尋找患側(cè)輸尿管膀胱開口，放入導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡再沿著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行激光碎石術(shù)。如結(jié)石發(fā)生移位，則改用輸尿管軟鏡配合鈥激光處理。在氣壓彈道組，置入輸尿管鏡于膀胱內(nèi)，尋找患側(cè)輸尿管膀胱開口，放入導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡再沿著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，顯露結(jié)石后再用氣壓彈道針直抵結(jié)石以擊碎碎石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石成功處理率比較

對(duì)于近端結(jié)石，鈥激光組比氣壓彈道組成功率高（P＜0.05）?？傮w結(jié)石手術(shù)成功率鈥激光組也顯著高于氣壓彈道組（P＜0.05）。但是遠(yuǎn)端結(jié)石的處理成功率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但氣壓彈道組遠(yuǎn)端結(jié)石的碎石成功率高于鈥激光組（P＜0.05）；而在鈥激光組，鈥激光對(duì)輸尿管近端和遠(yuǎn)端結(jié)石處理的成功率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表。

表 兩組結(jié)石成功處理率比較[n（%）]

3.討論

隨著技術(shù)和儀器的發(fā)展，微創(chuàng)外科治療巨大的上段嵌頓性輸尿管結(jié)石已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)[3]。盡管體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)對(duì)那些不愿意手術(shù)的患者是一個(gè)理想的選擇，但SWL術(shù)后常常需要進(jìn)一步治療[4]。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石周圍缺乏延展的空間，SWL治療嵌頓性結(jié)石療效較差。近年來，經(jīng)輸尿管碎石取石術(shù)成功率高，且創(chuàng)傷較小，是臨床上治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的有效方法。

鈥激光碎石能有效的粉碎任何位置或任何尺寸的結(jié)石，由于可以搭配剛性或柔性輸尿管鏡，該方式可到達(dá)泌尿道的任何位置[5]。較于其他的體內(nèi)碎石方法，鈥激光碎石產(chǎn)生的碎片尺寸較小，甚至直徑小于1mm。該方式使輸尿管損傷更小、輸尿管術(shù)后水腫更輕，且較小的結(jié)石碎片可以自行排出體外。Mugiya等報(bào)道慢性嵌頓性輸尿管結(jié)石與輸尿管息肉和輸尿管狹窄密切相關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)小孔徑、柔軟的器械是十分有用的并且可以使鈥激光碎石操作更容易[6]。Dretler等發(fā)現(xiàn)體內(nèi)碎石技術(shù)在處理所有層次的無論輸尿管還是其他部位的嵌頓性或非嵌頓性的經(jīng)SWL治療失敗的結(jié)石均具有顯著的療效[7]。

氣壓彈道碎石是另外一種廉價(jià)、安全并且有效的碎石技術(shù)，該技術(shù)一般可以清除多數(shù)患者的輸尿管結(jié)石。氣壓彈道碎石需要一個(gè)廣闊的、連續(xù)的工作通道，可能引起結(jié)石的向前移位是其主要的缺點(diǎn)，這種缺點(diǎn)在上段輸尿管結(jié)石處理中更為明顯。因此它只能應(yīng)用在嚴(yán)格探查之后，以防妨礙它配合軟性器械的使用。許多技術(shù)可以輕易粉碎二水草酸鈣和大多數(shù)的的尿酸結(jié)石,但是氣壓彈道碎石在更堅(jiān)硬的一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石的粉碎效果更好。氣壓彈道總的碎石成功率為88%～100%[8]。

在本文中，我們?cè)u(píng)估了兩種方式治療嵌頓性結(jié)石的療效。在總體碎石成功率上，鈥激光碎石高于氣壓彈道碎石。兩種方法在處理下段輸尿管結(jié)石都有較高的成功率，但是氣壓彈道處理上段輸尿管多發(fā)結(jié)石療效較差。嚴(yán)重的輸尿管扭曲、局部缺血引起的輸尿管的水腫和纖維化可能是較低成功率的原因。在遷移性結(jié)石的病例，氣壓彈道操作難以進(jìn)行，然而激光配合輸尿管軟鏡可以順利操作,這也是另外一個(gè)激光碎石更有效的一個(gè)重要原因。

但兩種手術(shù)方式均可引起輸尿管穿孔、結(jié)石遷移、輸尿管狹窄及膿毒血癥等并發(fā)癥。其中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管的撕脫、穿孔和狹窄。輸尿管撕脫是一種破壞性的并發(fā)癥，主要發(fā)生于輸尿管鏡下取末端結(jié)石時(shí)取石籃采用較大的暴力拉取大的結(jié)石時(shí)。Harmon等在為期十年的觀察中發(fā)現(xiàn)總的并發(fā)癥的發(fā)生從20%降至12%[9]。這種情況得益于較小孔徑的輸尿管鏡的使用和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累。嵌頓性結(jié)石的位置使并發(fā)癥發(fā)生率在氣壓彈道組提升了1.7倍而激光組提升了2.1倍。觀察和粉碎結(jié)石過程中過多和反復(fù)的操作可能是發(fā)生率升高的原因。由于過多的操作、黏膜病理檢查及結(jié)石遷移可能導(dǎo)致氣壓彈道過程中不順利的操作。

綜上，氣壓彈道和鈥激光治療嵌頓性輸尿管結(jié)石均是可行的，但鈥激光碎石術(shù)總體效果要優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。