非小細胞肺癌腦轉移瘤患者表皮生長因子受體基因突變情況及術后預后影響因素▲

于 恪 呂 勤 高 波 張 敏

[廣東省深圳市第二人民醫(yī)院(深圳大學第一附屬醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學科，深圳市 518035，電子郵箱：no_regreting@163.com]

在全球范圍內，原發(fā)性非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)發(fā)病率及死亡率均居各類惡性腫瘤之首，2018年全球肺癌新發(fā)病例共210萬，占所有癌癥的11.6%，死亡病例共176萬，占癌癥死亡病例的18.4%[1]。肺癌也是我國最常見的惡性腫瘤之一[2]，其中NSCLC占80%～85%，且多數患者被診斷時已經發(fā)生遠處轉移[3]。腦是肺癌最常見的遠處轉移部位之一，NSCLC腦轉移以肺腺癌為主，而肺癌腦轉移患者預后差，平均自然生存時間僅1～2個月[4]。表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)基因突變的NSCLC患者較野生型患者更易發(fā)生腦轉移[5]。靶向藥物或化療藥物對于肺原發(fā)灶非常有效，但其透過血腦屏障的能力有限，且局部腦轉移灶引起腦水腫而出現顱高壓癥狀，短期內可危及生命。腦轉移瘤手術治療可迅速地緩解上述癥狀，為后續(xù)靶向治療或放化療爭取治療時間和空間。但腦轉移術后患者的預后取決于患者的一般情況、腫瘤類型、顱內轉移灶的特點、顱外轉移病灶等多方面因素及治療方式。EGFR基因突變狀態(tài)是晚期NSCLC最重要的療效預測因子[6]，也是腦轉移術后選擇治療方式時需要考慮的因素之一。本研究分析NSCLC腦轉移瘤患者的EGFR基因突變情況，并探討患者術后預后的影響因素，旨在為此類患者術后治療方式的選擇及預后改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月1日至2019年3月1日在我院神經外科進行手術治療的56例NSCLC腦轉移患者的臨床資料。納入標準：(1)影像學檢查發(fā)現肺部及顱內占位性病變；(2)術后腦轉移瘤組織經病理確診為NSCLC，并行EGFR基因檢測；(3)首次診斷肺癌，術前未接受肺癌相關治療，術后接受靶向治療、化療或者放療；(4)臨床資料完整，患者定期隨訪。排除標準：(1)肺癌經治療后再出現腦轉移行手術治療的患者；(2)腦轉移瘤術后未接受治療的患者；(3)臨床資料不完整或失訪的患者。其中，男性、女性各28例，年齡35～77(59.6±10.1)歲；顱內單發(fā)病灶39例，顱內多發(fā)病灶(≥2個)17例；術后病理類型中肺腺癌48例，大細胞癌2例，肺鱗癌6例。

1.2 術后治療 EGFR敏感基因突變患者腦轉移瘤術后一線治療方案為EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)靶向治療，EGFR基因突變陰性患者一線治療方案為以鉑類為基礎的全身化療。術后25例患者行全腦放療，31例未行全腦放療。

1.3 EGFR基因突變的檢測

1.3.1 檢測儀器及試劑：ABI 7500實時熒光定量PCR儀購自美國Applied Biosystems公司，AmoyDx FFPE樣本DNA分離試劑盒(離心柱型，批號：12218112701X)及EGFR基因突變實時熒光PCR檢測試劑盒(批號：11219022001X)均由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司生產。

1.3.2 標本處理：將新鮮腦轉移瘤病理組織標本放入10%中性福爾馬林溶液固定6～12 h。組織標本經石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，行病理組織細胞形態(tài)學觀察及免疫組化檢查等，先明確病理類型。每例標本制作5～8份石蠟切片(厚5～10 μm)，直接封存于1.5 mL EP管中，要求石蠟包埋病理切片樣品確定含有腫瘤病變細胞，為了保證切片組織中含有足夠比例的腫瘤細胞，需要加同一組織蘇木精-伊紅染色片子1張(腫瘤細胞比例>50%)。

1.3.3 DNA提?。喝∈炃衅?，經溶解石蠟、去二甲苯、去無水乙醇、消化組織，裂解細胞、去交聯、沉淀DNA、過柱結合DNA、漂洗去雜質、二次漂洗、空轉離心、揮發(fā)乙醇、洗脫等步驟，得到樣本DNA，測DNA濃度(所提取DNA的A260/A280應為1.8～2.0)，純化樣本DNA若超過6 h未使用，則于-20℃以下保存。嚴格按照DNA分離試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 基因突變檢測：采用擴增阻滯突變系統分析18～21號外顯子熱點突變情況。嚴格按照實時熒光PCR檢測試劑盒說明書進行檢測，在PCR檢測試劑盒的PCR反應預混液8聯管各孔中分別加入DNA 4.7 μL，形成50 μL的反應體系。反應程序為95℃ 5 min，1個循環(huán)；95℃ 25 s，64℃ 20 s，72℃ 20 s，15個循環(huán)；93℃ 25 s，60℃ 35 s，72℃ 20 s，31個循環(huán)，根據ABI 7500實時熒光定量PCR儀的操作規(guī)程進行擴增，根據擴增曲線判斷結果。質控要求石蠟切片樣品Ct值在15～21之間，在陰性對照和陽性質控符合條件下的情況進行結果判定。

1.4 生存情況評估 NSCLC腦轉移癌術后總生存期從患者腦轉移手術日開始計算，截止日期為2019年8月1日；研究終點為因目標疾病死亡，隨訪期內存活、失訪或死于非目標疾病病例為截尾數據，按刪失值處理。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，并應用GraphPad Prism 5軟件繪圖。計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數(百分比)表示。采用Kaplan-Meier法計算生存期，組間比較采用log-rank檢驗；采用Cox回歸模型(Enter法)分析預后影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 56例NSCLC腦轉移患者EGFR基因突變情況 56例患者中，有30例患者存在EGFR基因突變，突變率為53.6%，其中 19號外顯子缺失突變(19del)及21號外顯子點突變(L858R)最為常見，見表1。

表1 NSCLC腦轉移患者EGFR基因突變類型(n=30)

2.2 NSCLC腦轉移患者術后生存情況 56例NSCLC腦轉移患者術后中位生存期為15個月。EGFR突變型患者中位生存時間為19個月，長于未突變患者的12個月(χ2=7.437，P=0.006)；單發(fā)腦轉移患者的中位生存時間為17個月，長于多發(fā)腦轉移患者的10個月(χ2=17.957，P<0.001)；術后聯合放療患者的中位生存時間為18個月，長于術后未聯合放療患者的13個月(χ2=6.632，P=0.010)。見圖1～3。

圖1 不同EGFR基因突變狀態(tài)患者的生存曲線

圖2 不同腦轉移灶數量患者的生存曲線

圖3 放療與未放療患者術后的生存曲線

2.3 影響NSCLC腦轉移患者術后預后的多因素分析 以性別、年齡、 吸煙情況(定義：每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計半年以上)、EGFR基因突變狀態(tài)、術前白蛋白水平、腦轉移灶數量及最大直徑、病灶原發(fā)部位、術后放療情況作為自變量(由于術后EGFR突變者均采用EGFR-TKI靶向治療，而EGFR基因突變陰性患者均采用全身化療，因此不再將術后靶向治療及化療情況納入自變量)，采用多因素Cox回歸模型分析腦轉移NSCLC患者術后生存情況的影響因素，變量賦值見表2。結果顯示， EGFR基因突變狀態(tài)、腦轉移灶數量、術后是否聯合放療是影響NSCLC腦轉移患者術后生存情況的獨立影響因素(均P<0.05)，其中EGFR基因突變患者術后死亡風險為未突變者的0.279倍，術后全腦放療患者術后死亡風險為未放療者的0.310倍，多發(fā)腦轉移患者術后死亡風險單發(fā)腦轉移患者的6.167倍，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 NSCLC腦轉移患者術后預后的多因素Cox回歸分析

3 討 論

隨著神經外科手術技術的迅速發(fā)展，外科手術切除聯合放療已成為較好治療肺癌腦轉移的方式之一，其可迅速緩解臨床癥狀，提高局部控制率并改善總生存期[7]。因此，對于有癥狀的腦轉移患者，如腦轉移瘤數目不超過3個，手術切除腦轉移瘤既可以迅速緩解顱內高壓癥狀，又能獲得足夠的腫瘤組織，從而明確病理診斷，還可達到局部治愈的效果[4]。但外科手術僅達到局部治療效果，術后仍需要進行全身治療。影響NSCLC腦轉移患者術后生存的因素較多，包括患者的體力狀況、年齡、有無顱外轉移、腦轉移灶數目及治療方法等[8]。有研究顯示，肺癌腦轉移術后靶向治療組的生存時間為(14.73±4.05)個月，明顯長于單純手術組的(11.28±3.26 )個月[9]。因此，腦轉移手術能否獲益也取決于后續(xù)治療方式的選擇。

近年來，隨著靶向藥物的廣泛應用，NSCLC腦轉移患者的生存質量及預后得到了極大改善[10]。EGFR-TKI脂溶性較好，能透過血腦屏障，其可使EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉移患者獲得較好的治療效果[11]。研究表明，第一代EGFR-TKI吉非替尼治療敏感突變的肺腺癌腦轉移患者的客觀緩解率及中位無進展生存期、總生存期分別為87.8%、14.5個月、21.9個月，吉非替尼治療可顯著地延遲腦轉移患者的放療時間，中位至挽救性放療時間為17.9個月[4]。EGFR-TKI不僅對肺癌腦轉移患者具有良好的治療效果，還可以降低40%的肺癌腦轉移風險[12]。而對于未發(fā)生EGFR基因突變的NSCLC腦轉移患者，目前傳統的治療方式以化療為主，輔以手術切除、全腦放療以及立體定向放療等綜合治療，雖然在一定程度上改善患者的神經功能，但對控制全身疾病、改善生存作用有限。因此，EGFR基因突變狀態(tài)對腦轉移術后患者的治療選擇及生存具有重要的影響。本研究56例NSCLC腦轉移患者中，有30例患者存在EGFR基因突變，突變率超過50%，其中19號外顯子缺失突變(19del)及21號外顯子點突變(L858R)為最常見的突變形式。而EGFR基因突變患者的術后中位生存時間長于未突變患者(P<0.05)，其術后死亡風險僅為未突變者的0.279(P<0.05)。由此可見，相對于術后接受全身化療的未發(fā)生EGFR基因突變的NSCLC腦轉移患者，術后接受了靶向治療的EGFR基因突變患者有著更好的生存獲益，因此腦轉移術后應該常規(guī)檢查是否發(fā)生EGFR基因突變，以利于后續(xù)治療方案的選擇。

此外，全腦放療也是腦轉移瘤的主要局部治療方法之一，腦轉移術后續(xù)貫全腦放療可以提高患者的生存期。既往有研究顯示，手術+全腦放療可使患者的中位生存期達16～19個月[13]。一項Ⅱ期臨床試驗結果顯示，特羅凱聯合放療治療腦轉移可使疾病控制率達86%，中位生存期達11.8個月[14]。本研究結果也顯示，術后未行放療者的總生存期為13個月，而經過全腦放療者的生存期明顯延長(P<0.05)，可達18個月；Cox回歸分析結果顯示，術后給予全腦放療可降低患者的死亡風險。由此可見，NSCLC腦轉移癌術后給予全腦放療可改善患者的預后，其可以局部控制腦部腫瘤病灶，緩解神經系統癥狀，從而延長患者的生存期。

肺癌腦轉移病灶越多，手術切除病灶可能影響的腦組織功能區(qū)域越大，且有時手術很難將病灶切除干凈。因此，轉移灶個數越多，復發(fā)的可能性越大，多發(fā)腦轉移患者的預后較單發(fā)者差[15]。本研究中，單發(fā)腦轉移患者的中位生存期為17個月，長于多發(fā)腦轉移患者(P<0.05)；多發(fā)腦轉移灶是預后不良的獨立危險因素，多發(fā)腦轉移患者死亡風險是單發(fā)腦轉移灶患者的6.167倍。由此可見，多發(fā)腦轉移患者外科手術獲益小于單發(fā)者。因此，《中國肺癌腦轉移診治專家共識(2017年版)》[4]提出，腦轉移瘤數目不超過3個為腦轉移癌手術的適應證之一。

總之，肺癌腦轉移治療是一個以全身治療為主，局部手術、放療為輔的綜合治療過程，手術切除可迅速緩解顱高壓癥狀并達到局部治療效果，而單發(fā)轉移灶的患者術后獲益更明顯，此外，術后給予放療亦可延長生存期。NSCLC腦轉移患者的EGFR基因突變發(fā)生率不低，而EGFR-TKI可明顯改善EGFR基因突變型患者的預后，因此，EGFR基因檢測對指導NSCLC腦轉移患者術后的治療選擇具有重要的臨床意義。但本研究的樣本量較小，且并未能根據術后各項治療的具體方案進行亞組分析，因此存在一定的局限性，所獲結論仍需進一步研究證實。