未定類細胞組織細胞增生癥一例并文獻復習

曹 珊 陳聲利 盧憲梅 楊寶琦

1濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南，250062；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所,濟南，250022

未定類細胞組織細胞增生癥(indeterminate cell histiocytosis，ICH)是一種罕見的組織細胞增生癥。好發(fā)于50歲以上中年人，男女發(fā)病率相似?，F(xiàn)報道1例未定類細胞組織細胞增生癥，并對相關(guān)文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，女，75歲。因“全身淡紅色丘疹、結(jié)節(jié)50天”來我院門診就診。患者50天前無明顯誘因全身皮膚出現(xiàn)散在淡紅色粟粒大丘疹、結(jié)節(jié)，40天前皮疹逐漸變大并不斷增多，由于無自覺癥狀,未治療?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及口腔潰瘍等不適癥狀，體重無明顯改變。既往體健，個人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：全身皮膚泛發(fā)淡紅色粟粒至黃豆大丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，表面光滑，無壓痛，尤以后背及雙上肢為著，小部分皮損為淡黃色扁平丘疹(圖1)。皮損表面未見毛細血管擴張、破潰及結(jié)痂。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及血沉等均未見明顯異常，補體C3 2.45 g/L(正常范圍0.9～1.8 g/L)，補體C4 0.45 g/L(0.1～0.4 g/L)，總膽固醇6.82 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L),甘油三酯2.12 mmol/L(0.48～1.88 mmol/L)，低密度脂蛋白4.23 mmol/L(2.1～4 mmol/L)，載脂蛋白B 1.54 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L)。左上肢皮損活檢后組織病理示：表皮萎縮變平，真皮中上層片狀或小灶狀組織細胞、淋巴細胞為主間有少許泡沫細胞和多核巨細胞浸潤，其中見少許核分裂像(圖2)。免疫組化染色：組織樣細胞CD43、CD68、大部分細胞CD1a陽性、部分細胞S100陽性、部分細胞CD163陽性，Langerin陰性，Ki67約30%陽性(圖3)。

診斷：未定類細胞組織細胞增生癥。治療：給予沙利度胺50 mg，每日兩次口服， 2天后患者面部及小腿出現(xiàn)輕度水腫，復查尿常規(guī)未見明顯異常，患者拒絕繼續(xù)口服沙利度胺，改為口服中草藥治療。治療后8個月電話隨訪，皮損較前減小，但未痊愈。

圖1 前胸、背部及雙上肢皮膚散發(fā)淡紅色丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，表面光滑

2a：真皮中上層片狀或小灶狀組織細胞、淋巴細胞為主間有少許泡沫細胞和多核巨細胞浸潤(黑色箭頭)；2b：見少許核分裂像(黑色箭頭)

圖2 組織病理 (HE，×400)

3a：大部分細胞CD1a陽性；3b：組織樣細胞CD68陽性；3c：部分細胞S100陽性

2 討論

ICH又稱為未定類樹突狀細胞腫瘤(indeterminate dendritic cell tumor, IDCT)，臨床少見，Wood等[1]1985年首次報道該病，ICH屬于樹突狀細胞疾病的一種，目前尚未有ICH的流行病學數(shù)據(jù)。根據(jù)Pubmed檢索到有關(guān)ICH的國外病例報道共77篇，病例數(shù)大約為131例。國內(nèi)以中文報道的ICH的臨床病例，有完整數(shù)據(jù)的共6例[2-5]。

ICH目前發(fā)病機制仍不明確，Brown等[6]報道了3例ICH患者均具有ETV3-NCOA2基因突變，提出ICH為組織增生癥中的獨立腫瘤性疾病。2016年WHO更新的血液腫瘤及淋巴瘤國際分類標準中將ICH歸納為一類獨立疾病[7]。具體發(fā)病機制有待進一步研究。Stringer等[8]報道了1例5歲兒童被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)皮疹，后被確診為ICH，推測蚊蟲叮咬可能是ICH的誘因。

根據(jù)既往國內(nèi)外文獻報道，ICH發(fā)病可累及任何年齡段，最小發(fā)病年齡僅出生4周[9]，最大發(fā)病年齡為79歲[10]，但以中老年人多見，無明顯性別傾向。ICH好發(fā)于面部和四肢，皮損表面見孤立性[11]或多發(fā)性丘疹或結(jié)節(jié)、斑塊，表面光滑，可相互融合，病情易反復。發(fā)病初期可呈獅面或玫瑰糠疹樣特殊皮損表現(xiàn)[12]。ICH皮疹可自發(fā)緩解但易復發(fā)。Tardío等[13]報道了1例ICH患者皮損消退，病情好轉(zhuǎn)5年后出現(xiàn)蕈樣肉芽腫，認為兩種疾病間可能具有相關(guān)性。ICH可以合并多種疾病，Akdogan等[14]報道了1例ICH合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合征，表現(xiàn)為面部、雙上肢及臀部棕紅色結(jié)節(jié)，并伴有瘙癢和疼痛等癥狀。Galatayud等[15]指出ICH也可累及皮膚外部位，如角膜、結(jié)膜及內(nèi)臟器官等部位。Horna等[16]總結(jié)已報道的ICH病例中，約22%的患者合并血液系統(tǒng)腫瘤，如慢性粒細胞性白血病、濾泡性淋巴瘤、急性髓細胞系白血病等，提示ICH患者應定期檢查相關(guān)血液指標，排除惡性血液腫瘤。本文患者皮損泛發(fā)全身，皮損未累及黏膜，無并發(fā)癥。

ICH組織病理表現(xiàn)為組織細胞浸潤或部分泡沫細胞、多核巨細胞浸潤；免疫組化特征性表現(xiàn)以樹突狀細胞表型為主，具備朗格漢斯細胞(CD1a、S-100蛋白陽性)和巨噬細胞(CD68陽性)，缺乏Birbeck顆粒。最近Amin等[17]報道了1例S-100蛋白陰性的ICH兒童，組織病理表現(xiàn)符合ICH，提示ICH免疫組化S-100蛋白也可為陰性。該病的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化。

ICH不易診斷，李樂等[5]報道了1例患者從診斷母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤到朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，再到確診未定類細胞組織細胞增生癥歷經(jīng)半年，提示該病診斷較為困難。ICH需要與朗格漢斯細胞增生癥鑒別，前者電鏡檢查無Birbeck顆粒以此區(qū)分；ICH單發(fā)皮疹臨床應與幼年黃色肉芽腫及單發(fā)網(wǎng)狀組織細胞瘤鑒別，主要依靠免疫組化染色鑒別；多發(fā)皮疹應與泛發(fā)性發(fā)疹性組織細胞瘤鑒別，后者免疫組化染色CD1a、S100蛋白均陰性；與播散性黃瘤病鑒別，后者皮損也可呈大小不等的丘疹、結(jié)節(jié)，病程緩慢，但皮損多可自行消退，免疫組化S-100蛋白和CD1a均陰性[2]。本文患者皮損面積廣泛，根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學、免疫組化、血常規(guī)及生化常規(guī)等實驗室檢查診斷ICH明確。

目前ICH沒有確切有效的治療方法，總結(jié)國內(nèi)既往報道的ICH患者治療情況，以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療多見，沙利度胺治療出現(xiàn)皮損好轉(zhuǎn)[2-4,5]，提示沙利度胺也可作為ICH治療選擇之一。李濤等[3]總結(jié)了既往報道的治療方案包括切除皮損、PUVA或UVB紫外線照射治療、5% 5-氟尿嘧啶膏劑外用及沙利度胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿或糖皮質(zhì)激素等。既往報道中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑雷公藤治療后，原有皮損可消退，仍可有新發(fā)皮損[3]；應用甲氨蝶呤治療ICH后，患者部分皮損可消退[4]。國外文獻治療也以糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)用免疫抑制劑為主，但治療有效的病例報道以沙利度胺為主。Toth等[18]報道了1例患者給予沙利度胺治療，皮損成功完全消退，未出現(xiàn)復發(fā)，病情好轉(zhuǎn)；Ruby等[9]報道1例8月大的嬰兒患有ICH，給予局部皮膚外用糖皮質(zhì)激素乳膏治療，皮損全部消退且10個月后隨訪未復發(fā)。Toth等[18]也報道了1例15歲青少年男性ICH患者，給予局部5-氟尿嘧啶及液氮冷凍術(shù)反復治療，控制不佳，后沙利度胺成功治療，且皮損色素沉著逐漸消退。Calatayud[15]報道了1例累及眼結(jié)膜的ICH患者，經(jīng)器官移植聯(lián)合環(huán)孢素成功治療后，皮損消退。Ishibashi等[19]報道了1例ICH患者給予UVB光療成功治愈皮損，并建議UVB光療可作為ICH的治療選擇。本文患者開始給予沙利度胺治療，因不良反應停藥，后改為口服中草藥治療8個月，皮損稍微改善。

未定類細胞組織細胞增生癥臨床少見，本文患者老年女性，病史較短，病情進展迅速，皮損泛發(fā)全身，根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學等輔助檢查，診斷ICH明確。對于患者應加強隨訪，尤其是注意合并系統(tǒng)性疾病的可能。