基于RBRVS的公立醫(yī)院手術(shù)工作量績(jī)效考核的研究

陳莼

關(guān)鍵詞：RBRVS ?手術(shù)工作量 ?績(jī)效考核 ?公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是服務(wù)廣大人民群眾身體健康的主力軍，既代表了最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)所在，又匯聚了一批最優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。這些醫(yī)務(wù)工作者正是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的領(lǐng)頭羊，在全面建成小康社會(huì)、建設(shè)健康中國(guó)的進(jìn)程中，發(fā)揮了尤為重要的作用。2019年1月頒布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》指出，“通過(guò)績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效”。構(gòu)建一個(gè)科學(xué)合理的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。

手術(shù)工作量績(jī)效考核是醫(yī)院績(jī)效管理體系的重要組成部分，但傳統(tǒng)的公立醫(yī)院手術(shù)績(jī)效考核方案，一般都與手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)有關(guān)，這違背了“醫(yī)務(wù)人員薪酬不得業(yè)務(wù)收入掛鉤，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)”的規(guī)定。新時(shí)代的手術(shù)工作量績(jī)效應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)基于工作量的醫(yī)院績(jī)效考核和運(yùn)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，切實(shí)落實(shí)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配政策，合理的引導(dǎo)醫(yī)生按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和定位開展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目。本文以此為基礎(chǔ)，分析了手術(shù)工作量績(jī)效的具體分配方法，探討基于RBRVS的公立醫(yī)院手術(shù)工作量績(jī)效考核應(yīng)用模式。

一、新時(shí)代手術(shù)工作量績(jī)效考核的新要求

（一）公立醫(yī)院績(jī)效考核的新要求

隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院的績(jī)效制度改革也隨之推進(jìn)。醫(yī)院績(jī)效考核體系的改革不是一蹴而就的，改革是在固有的方案中尋求優(yōu)化和精細(xì)化，傳統(tǒng)的績(jī)效考核制度已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代的要求，公立醫(yī)院新的績(jī)效考核制度必須充分反映出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，把醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作質(zhì)量合理有效的結(jié)合起來(lái)，并與其薪酬掛鉤。

（二）公立醫(yī)院手術(shù)工作量績(jī)效考核的新要求

由于高新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和機(jī)器人手術(shù)操作工具的引入，公立醫(yī)院的手術(shù)量迅速增加，復(fù)雜程度也隨之提升，這對(duì)手術(shù)工作量績(jī)效考核模式也提出了新的要求。一方面，該模式作為績(jī)效考核體系中針對(duì)手術(shù)科室的單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)當(dāng)能夠綜合目前手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度以及時(shí)間長(zhǎng)度等因素，整合各個(gè)維度的指標(biāo)，公平準(zhǔn)確地反映手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)付出，打破了傳統(tǒng)的單純與手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)相關(guān)的考核模式，在一定程度上有助于增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)于醫(yī)院的忠誠(chéng)度和幸福感;另一方面，該模式應(yīng)當(dāng)起到激勵(lì)手術(shù)醫(yī)生提高手術(shù)水平，加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)速度的作用，有效利用既有的醫(yī)療資源，創(chuàng)造更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高病人的就醫(yī)滿意度。此外，手術(shù)工作量績(jī)效考核操作起來(lái)也應(yīng)當(dāng)兼具便捷性和準(zhǔn)確性，有效提升考核結(jié)果的真實(shí)客觀性。

二、RBRVS的原理及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

（一）RBRVS的概念及原理

RBRVS （Resource-Based Relative Value Scale）是以資源為基礎(chǔ)的價(jià)值系數(shù)，將其應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效考核，則是以醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)消耗作為基本，把與之相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)出價(jià)值用于支付醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)消耗的一種方式。在手術(shù)工作量績(jī)效考核中引入RBRVS，是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院的管理手段和工具，改變了傳統(tǒng)的績(jī)效分配模式，從工作量的角度進(jìn)行的一次革新和嘗試?；赗BRVS的手術(shù)工作量績(jī)效考核模式，針對(duì)不同手術(shù)項(xiàng)目給出手術(shù)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)，即WORK RVU 值。勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU）由醫(yī)生級(jí)別、手術(shù)難度或勞動(dòng)強(qiáng)度，風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任及時(shí)間長(zhǎng)度四部分組成。勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU）的確定，直接體現(xiàn)到不同學(xué)科之間的差異，不同級(jí)別手術(shù)醫(yī)生之間的差別，以及不同難度手術(shù)項(xiàng)目的差異。

（二）將RBRVS應(yīng)用于手術(shù)工作量績(jī)效的優(yōu)勢(shì)

首先，RBRVS 理論實(shí)現(xiàn)了對(duì)每一項(xiàng)手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)量化，充分考慮到績(jī)效分配的公平性，同時(shí)有效的規(guī)避了傳統(tǒng)與“創(chuàng)收”相關(guān)的績(jī)效考核弊端，減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，真正意義上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性定位;其次，在設(shè)計(jì)該手術(shù)績(jī)效考核模式時(shí)，主張傾向于鼓勵(lì)疑難危急重癥的手術(shù)的開展，和先進(jìn)手術(shù)手段的實(shí)施，使手術(shù)醫(yī)生的績(jī)效分配進(jìn)一步向技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大、工作量多的崗位傾斜，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)院整體的績(jī)效考核體系。

三、基于RBRVS的手術(shù)工作量績(jī)效考核模式的設(shè)計(jì)思路

基于RBRVS的手術(shù)工作量績(jī)效考核模式的開展，應(yīng)該由醫(yī)療部牽頭，設(shè)計(jì)相關(guān)的手術(shù)分級(jí)和點(diǎn)數(shù)賦值的表格，對(duì)院內(nèi)所有手術(shù)科室的部分手術(shù)專家進(jìn)行調(diào)研，最終對(duì)全部正在開展的手術(shù)確定其難度系數(shù)和點(diǎn)數(shù)值，秉承著對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)高難度的手術(shù)項(xiàng)目賦值高，低難度的手術(shù)則賦值低的原則。規(guī)定進(jìn)入手術(shù)工作量績(jī)效考核范圍的項(xiàng)目，每月通過(guò)HIS統(tǒng)計(jì)和整理相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)時(shí)間和是否急診分為手術(shù)站臺(tái)和周末及節(jié)假日手術(shù)兩部分，最終按照兩種方案的具體方法直接將績(jī)效兌現(xiàn)到醫(yī)生個(gè)人。手術(shù)工作量績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)導(dǎo)圖如圖1所示：

四、基于RBRVS的手術(shù)工作量績(jī)效考核模式的構(gòu)建

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

手術(shù)工作量績(jī)效考核是針對(duì)所有手術(shù)科室展開的，即外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科，包括非手術(shù)科室下進(jìn)行的內(nèi)鏡手術(shù)及介入手術(shù)。手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)是從醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)提取的，包括每一項(xiàng)手術(shù)的時(shí)間和名稱、病人姓名及身份、手術(shù)者名稱及職稱、手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生等具體的信息。通過(guò)明細(xì)信息的采集整理，以確保手術(shù)在申請(qǐng)和錄入環(huán)節(jié)的規(guī)范化，方便醫(yī)院病案管理的信息化建立趨向完善。

手術(shù)項(xiàng)目的賦值采用德爾菲法，由醫(yī)院醫(yī)療部發(fā)起，向各個(gè)手術(shù)學(xué)科的手術(shù)專家（每個(gè)學(xué)科至少5人）發(fā)送征詢意見(jiàn)表，由他們結(jié)合各學(xué)科的特點(diǎn)，為學(xué)科的每項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行賦值，同時(shí)確定該項(xiàng)手術(shù)的難度技術(shù)系數(shù)，并且將其分為四大類，即特大手術(shù)、大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù)。此外，手術(shù)工作量績(jī)效的兌現(xiàn)周期以一個(gè)自然月為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的收集以本月結(jié)賬出院的病人為準(zhǔn)，排除了欠費(fèi)病人帶來(lái)的財(cái)務(wù)上資金周轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）手術(shù)工作量績(jī)效考核方法

為了有針對(duì)性的實(shí)施醫(yī)院的人才管理政策，區(qū)別性的引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生開展高質(zhì)量的手術(shù)，分別設(shè)計(jì)了兩種不同模式的手術(shù)工作量績(jī)效考核辦法。

1、手術(shù)站臺(tái)工作量績(jī)效

對(duì)于國(guó)家法定工作日的手術(shù)站臺(tái)工作量，根據(jù)上一年度的手術(shù)醫(yī)生手術(shù)臺(tái)次統(tǒng)計(jì)數(shù)和科室平均水平，合理測(cè)定當(dāng)年手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該達(dá)到的基準(zhǔn)手術(shù)工作量。如果醫(yī)生百分之百完成手術(shù)工作量，則完成率為1;反之，則完成率為實(shí)際完成手術(shù)量/基準(zhǔn)手術(shù)量。

根據(jù)醫(yī)生職稱級(jí)別和手術(shù)權(quán)限，鼓勵(lì)其更多的開展與其級(jí)別相對(duì)應(yīng)的手術(shù)，例如正高級(jí)職稱醫(yī)師，對(duì)應(yīng)于大手術(shù)和特大手術(shù)，在設(shè)計(jì)技術(shù)系數(shù)時(shí)會(huì)賦予更高的值，而中小手術(shù)則適當(dāng)降低賦值，甚至不納入正高級(jí)職稱醫(yī)師的手術(shù)工作量績(jī)效兌現(xiàn)范圍內(nèi)。

依據(jù)RBRVS的原理，考慮到科室特征和手術(shù)本身難易度這兩個(gè)因素，在HIS系統(tǒng)里對(duì)全部手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行分類和設(shè)定點(diǎn)數(shù)，即手術(shù)點(diǎn)數(shù)。手術(shù)點(diǎn)數(shù)=∑（每項(xiàng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)*項(xiàng)目數(shù)量）。醫(yī)院根據(jù)當(dāng)年核定的工資總額，在尊重醫(yī)生歷史收入水平的前提下，合理的提取手術(shù)工作量績(jī)效分配額度。一項(xiàng)手術(shù)里應(yīng)該由主刀比例和助手比例組合而成，充分反映工作量的價(jià)值比例，真正落實(shí)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的分配原則。綜上所述，主刀醫(yī)生手術(shù)站臺(tái)績(jī)效=∑（某項(xiàng)手術(shù)執(zhí)行總點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)技術(shù)系數(shù)×主刀比例×點(diǎn)單價(jià)×完成率），助手醫(yī)師手術(shù)站臺(tái)績(jī)效=∑（某項(xiàng)手術(shù)執(zhí)行總點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)技術(shù)系數(shù)×助手比例×點(diǎn)單價(jià)）。另外，主刀醫(yī)生未按時(shí)開展當(dāng)日首臺(tái)手術(shù)，且無(wú)正當(dāng)理由的，其當(dāng)日完成的手術(shù)工作量不納入績(jī)效考核兌現(xiàn)范圍內(nèi)。

2、周末及節(jié)假日手術(shù)工作量績(jī)效

作為手術(shù)績(jī)效主體部分的手術(shù)站臺(tái)，是以工作日的手術(shù)工作量為考核對(duì)象的，那么開展周末及節(jié)假日的手術(shù)目的在于加快病人的周轉(zhuǎn)，為病患提供延時(shí)醫(yī)療服務(wù)，也一定程度上減輕了工作日手術(shù)室的資源緊張狀況，增加了醫(yī)院整體的手術(shù)工作量。但這一措施的實(shí)施實(shí)際是醫(yī)生超額完成手術(shù)的標(biāo)志，加大了手術(shù)醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)和強(qiáng)度，因此周末及節(jié)假日手術(shù)工作量績(jī)效的主體方案和手術(shù)站臺(tái)工作量績(jī)效是一致的，只是更強(qiáng)調(diào)重視醫(yī)生額外的勞動(dòng)付出。在手術(shù)點(diǎn)數(shù)的計(jì)算上采用更高倍數(shù)的賦值方法，激勵(lì)醫(yī)生在保證質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，積極主動(dòng)的開展周末及節(jié)假日手術(shù)。

另外，這一方案的實(shí)施，首先要考量醫(yī)生是否已經(jīng)完成當(dāng)月基準(zhǔn)手術(shù)量，是否達(dá)到科室的平均水平，如果同時(shí)達(dá)到上述兩條標(biāo)準(zhǔn)，則周末及節(jié)假節(jié)日手術(shù)績(jī)效可以全部予以兌現(xiàn)。其次，還要對(duì)周末及節(jié)假日手術(shù)提出限制條件，把這一超量付出控制在一定的合理范圍內(nèi)，即不超過(guò)當(dāng)月手術(shù)總量的一定比例，杜絕利用此利好政策進(jìn)行不當(dāng)手術(shù)時(shí)間安排的行為。周末及節(jié)假日手術(shù)所帶來(lái)的不僅有明顯的經(jīng)濟(jì)效益，而且提升了廣大患者的就醫(yī)體驗(yàn)感，節(jié)約了病人的住院時(shí)間，從而彰顯了公立醫(yī)院的公益性特征，因此開展此績(jī)效方案與手術(shù)站臺(tái)工作量績(jī)效具有相輔相成的效果。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著藥品零加成和耗材零加成的逐步實(shí)施，新醫(yī)改不斷深入，建立完善的績(jī)效管理體系是保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的必由之路。傳統(tǒng)的績(jī)效考核制度已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)公立醫(yī)院新的戰(zhàn)略目標(biāo)，基于RBRVS的手術(shù)工作量績(jī)效考核模式的提出，既可以很大程度上提高醫(yī)院手術(shù)及病房資源的使用效率，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)展，又公平合理的提高醫(yī)務(wù)人員的薪金待遇，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和積極性。在今后的應(yīng)用實(shí)踐中，手術(shù)工作量績(jī)效考核也將進(jìn)一步探索與DRGs 付費(fèi)體系相結(jié)合的模式，加強(qiáng)科室對(duì)可控成本、人力資源的管控意識(shí)，調(diào)整薪資發(fā)放結(jié)構(gòu)，以工作量為基礎(chǔ)，重視服務(wù)質(zhì)量，從而推動(dòng)公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)步的發(fā)展。

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