中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策議程設(shè)置分析

摘? 要：伴隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的持續(xù)上升，為滿足人口老齡化帶來(lái)的失能人口的長(zhǎng)期護(hù)理需求，研究出臺(tái)符合國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)政策迫在眉睫。文章從分析長(zhǎng)期照護(hù)政策研究狀況出發(fā)，運(yùn)用多源流理論模型對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策議程設(shè)置進(jìn)行分析，指出人口老齡化問(wèn)題的日益加重、失能老人數(shù)量的持續(xù)增加、醫(yī)療保險(xiǎn)支出的日益困難構(gòu)成了問(wèn)題流;政府意識(shí)得轉(zhuǎn)變、專家學(xué)者的建議、利益團(tuán)體的呼聲構(gòu)成了政治流;2省15個(gè)試點(diǎn)城市的成功實(shí)踐、相關(guān)的政策文本構(gòu)成了政策流。在三股源流的共同作用之下，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策議程設(shè)置的政策窗口隨之開(kāi)啟。

關(guān)鍵詞：多源流模型;人口老齡化;長(zhǎng)照政策;議程設(shè)置

一、問(wèn)題的提出

長(zhǎng)期照護(hù)是指整個(gè)人類(lèi)社會(huì)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，在進(jìn)入老齡、高齡甚至超高齡社會(huì)時(shí)候隨之伴生的一種制度，它是一種人類(lèi)社會(huì)進(jìn)入普遍長(zhǎng)壽時(shí)代不可或缺的基本公共服務(wù)制度。就中國(guó)當(dāng)前情況來(lái)看，人口老齡化的快速加劇催生了長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展，當(dāng)今的中國(guó)乃至全世界正在進(jìn)入前所未有的人口老齡化時(shí)代，其帶來(lái)的影響是十分深遠(yuǎn)且巨大。從提出長(zhǎng)照概念以來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者就開(kāi)始對(duì)在中國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)政策進(jìn)行了一系列的研究，包括長(zhǎng)照制度設(shè)立的緊迫性研究、長(zhǎng)照服務(wù)的具體內(nèi)容和模式比較、國(guó)外長(zhǎng)照制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、資金的籌資模式等等?？梢园l(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)照政策的設(shè)計(jì)問(wèn)題復(fù)雜，需要考慮多方面因素，只有在綜合分析面臨的狀況之下，才能設(shè)計(jì)出一套科學(xué)合理的政策制度。國(guó)外關(guān)于長(zhǎng)照政策的建立已經(jīng)走在了我國(guó)前面很多年，從應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)人口的快速老齡化來(lái)說(shuō)，設(shè)計(jì)長(zhǎng)期照護(hù)制度迫在眉睫。因此，基于現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)之上，本文運(yùn)用多源流理論模型來(lái)對(duì)我國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)政策的政策議程進(jìn)行分析，具有十分重要的意義。

二、多源流理論模型其適用性分析

多源流理論由美國(guó)著名的公共政策學(xué)家金登，在垃圾桶模型的基礎(chǔ)上建立。金登認(rèn)為，對(duì)于某一項(xiàng)政策議程的發(fā)起，其需要三股源流的共同作用下才能發(fā)起，這三股源流分別為問(wèn)題源流、政策源流、政治源流，政策窗口是三個(gè)來(lái)源結(jié)合的關(guān)鍵。只有當(dāng)打開(kāi)政策窗口打開(kāi)時(shí)，問(wèn)題或項(xiàng)目才會(huì)進(jìn)入政策議程中，該窗口期的時(shí)間非常短且不可預(yù)測(cè)。一旦關(guān)閉政策窗口，人們想要推動(dòng)政策變遷就變得非常困難。因此，政策企業(yè)家必須抓住這個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)促進(jìn)政策變遷。

在新時(shí)代背景之下，我國(guó)公共政策的政策議程設(shè)置朝著民主化的方向更進(jìn)一步，對(duì)于政策的設(shè)計(jì)和發(fā)起，更多的政策主體參與到了這一過(guò)程當(dāng)中來(lái)。多源流模型作為西方發(fā)達(dá)國(guó)家在政策議程分析上的一個(gè)重要分析工具，近幾年在國(guó)內(nèi)政策分析學(xué)術(shù)界廣泛的運(yùn)用，模型所關(guān)注的政策研究方向也呈現(xiàn)多樣化，包括教育、醫(yī)療、社會(huì)保障、扶貧政策等。如近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用多源流對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的政策議程分析。由此可見(jiàn)，該模型雖然是產(chǎn)生于西方社會(huì)，但是也同樣適用于我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)政策議程的分析。因此，本文擬采用多源流模型的理論框架來(lái)對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策議程設(shè)置進(jìn)行分析。

三、中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策議程設(shè)置分析

（一）問(wèn)題源流

1.人口老齡化問(wèn)題日益加重，失能老人持續(xù)增加

進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)面臨的人口老齡化社會(huì)應(yīng)聲而到，雖然國(guó)家早已注意到這一問(wèn)題，但是在應(yīng)對(duì)上也十分困難。未富先老的尷尬境地使得我國(guó)各方面的發(fā)展遭遇前所未有的挑戰(zhàn)。中國(guó)約在2025年達(dá)到14%進(jìn)入高齡社會(huì);在2040年達(dá)到21%，進(jìn)入超高齡社會(huì)。人類(lèi)社會(huì)進(jìn)入長(zhǎng)壽時(shí)代，而老年失能失智人口的發(fā)生率隨人口老齡化的迅速上升，這是對(duì)人類(lèi)社會(huì)最直接的影響。不僅如此，年輕子女需要經(jīng)常照顧失能失智的老年人，導(dǎo)致在日常的照料服務(wù)上花費(fèi)太多的時(shí)間和精力，使得這部分人群難以就業(yè)，失去了發(fā)展的機(jī)會(huì)。此外，家庭經(jīng)濟(jì)支出種類(lèi)的多樣導(dǎo)致整個(gè)家庭面臨著諸多危機(jī)。特別是一些年輕子女外出的或者無(wú)子女的城鄉(xiāng)老年人，因?yàn)槭艿脑颍蔀橐环N新形式貧困，也催生了一種致貧的新原因，中西部鄉(xiāng)村的失能老年人則面臨十分嚴(yán)峻的生存壓力?？傊?，在我國(guó)人口迅速老化和高齡化的背景之下，導(dǎo)致城鄉(xiāng)失能失智人口大規(guī)模上升，進(jìn)一步使得老年人日常照護(hù)需求不斷增長(zhǎng)的情況下，失能風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為了一種整體的國(guó)家整體風(fēng)險(xiǎn)。2015年7月，中國(guó)老齡科學(xué)研究中心在《中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》中指出，2014年年底，我國(guó)失能老年人口接近4000萬(wàn)人。到2030年和2050年，我國(guó)失能老人將達(dá)到6168萬(wàn)和9750萬(wàn)人。規(guī)模龐大的失能老人數(shù)量導(dǎo)致這部分群體對(duì)于公共服務(wù)的需求日益增加，對(duì)國(guó)家公共服務(wù)管理形成了巨大的挑戰(zhàn)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)資金支出日益困難

長(zhǎng)期以來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是致力于老年人的醫(yī)療保健服務(wù)，政府的社會(huì)援助和社會(huì)保險(xiǎn)體系提供了財(cái)政資助。從中國(guó)當(dāng)前的實(shí)際情況來(lái)看，大多數(shù)的失能失智老人僅需要一些比較基礎(chǔ)和簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)便能滿足需求，他們更多需要的服務(wù)是對(duì)個(gè)人生活起居的照顧及個(gè)人身體健康方面的護(hù)理。然而從目前狀況來(lái)看，很多失能人口以疾病治療方式在醫(yī)院進(jìn)行住院治療，他們付出高昂的住院費(fèi)用且長(zhǎng)期占據(jù)醫(yī)院床位，在公共醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲和各類(lèi)社會(huì)保障資金告急的雙重影響下導(dǎo)致各級(jí)財(cái)政壓力巨大。實(shí)際上，大多數(shù)失去了治療價(jià)值的失能老年人住院治療，對(duì)于整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行將會(huì)產(chǎn)生很大威脅。參保人員經(jīng)常將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方面的需求代替照護(hù)服務(wù)，這導(dǎo)致將這一成本帶入了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。從法律上來(lái)看，雖然使用醫(yī)?；鹬Ц哆@些照護(hù)費(fèi)用是合法的，但是會(huì)產(chǎn)生不經(jīng)濟(jì)的結(jié)果。

（二）政治源流

1.政府意識(shí)的轉(zhuǎn)變

從我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)開(kāi)始，黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人就逐步意識(shí)到人口老齡化問(wèn)題將會(huì)帶來(lái)的一系列社會(huì)問(wèn)題，政府部門(mén)意識(shí)逐步轉(zhuǎn)變，政府關(guān)注度不斷向老齡化社會(huì)問(wèn)題聚焦，將資金投入到長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展。這充分體現(xiàn)在黨的十八屆五中全會(huì)和國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要明確提出要積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在這過(guò)程中，國(guó)家投入了大量的政策資金，鼓勵(lì)全社會(huì)全體成員參與到這一制度的設(shè)計(jì)當(dāng)中來(lái)，政府持續(xù)加大了長(zhǎng)期照護(hù)體系建設(shè)力度，通過(guò)不斷的出臺(tái)一系列政策法規(guī)，同時(shí)在全國(guó)范圍選擇試點(diǎn)城市，開(kāi)展制度試點(diǎn)實(shí)踐，對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)的資金和服務(wù)方面，要求各部門(mén)要不斷做大增量、盤(pán)活存量來(lái)提升長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方面的效率和質(zhì)量，以此來(lái)保證長(zhǎng)期照護(hù)體系的長(zhǎng)期性、持續(xù)性、完整性和專業(yè)性。此外，各級(jí)部門(mén)要充分尊重老年人的各項(xiàng)選擇權(quán)利和人格權(quán)，通過(guò)持續(xù)的努力不斷增強(qiáng)這部分群體的獲得感和幸福感。政府部門(mén)的關(guān)注對(duì)于公共政策的發(fā)起和議程的設(shè)置具有至關(guān)重要的作用，當(dāng)政府部門(mén)關(guān)注度到達(dá)一定程度時(shí)候，對(duì)于公共政策的發(fā)起將會(huì)產(chǎn)生很大影響。

2.專家學(xué)者的建議

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)就有許多學(xué)者對(duì)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)照政策出臺(tái)的原因及其措施進(jìn)行大量的研究和分析。認(rèn)識(shí)到了西方國(guó)家長(zhǎng)照的興起源自于人口老齡化問(wèn)題的加深，同樣，中國(guó)也面臨著這一嚴(yán)峻的問(wèn)題。因此，諸多研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者對(duì)在中國(guó)當(dāng)前的國(guó)情下設(shè)計(jì)長(zhǎng)照政策和制度進(jìn)行了大量的研究，學(xué)者們通過(guò)將國(guó)內(nèi)和國(guó)外的背景以及環(huán)境進(jìn)行對(duì)比研究后，發(fā)現(xiàn)要設(shè)計(jì)符合國(guó)情的長(zhǎng)照政策需要考慮多方面的因素，對(duì)于其中存在的問(wèn)題，需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)和政策實(shí)際執(zhí)行之后，才能更好的完善制度設(shè)計(jì)，形成合理高效的科學(xué)制度體系。其外，諸多學(xué)者提出了相應(yīng)的建議措施，呼吁政府高度重視這一問(wèn)題，盡快探索建立符合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)照制度，以此應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題所帶來(lái)的一系列社會(huì)問(wèn)題。在智囊機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)時(shí)間研究考察之后，形成了許多科學(xué)合理的報(bào)告文件，提供到政府相關(guān)部門(mén)，供政府部門(mén)參考。

3.利益團(tuán)體的呼聲

從利益群體的組成成分來(lái)看，主要包括了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及實(shí)際的利益獲得者。一方面，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，由于長(zhǎng)期的將醫(yī)療保險(xiǎn)資金和用于長(zhǎng)期照護(hù)支出的資金混合在一起，持續(xù)性的長(zhǎng)照護(hù)理開(kāi)支使得醫(yī)療保險(xiǎn)資金支出日益龐大，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金供不應(yīng)求，嚴(yán)重影響了維持正常的醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望能夠?qū)⒂糜卺t(yī)療保險(xiǎn)資金開(kāi)支的部分同用于長(zhǎng)期照護(hù)資金開(kāi)支部分區(qū)分開(kāi)來(lái)。這不僅有利于緩解醫(yī)療保險(xiǎn)資金過(guò)度開(kāi)支的狀況，而且能夠使得兩項(xiàng)資金單獨(dú)分開(kāi)管理，便于保證資金的合理規(guī)劃和使用，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理壓力。另一方面，對(duì)于實(shí)際獲得長(zhǎng)期照護(hù)的實(shí)際獲得者群體，也就是失能失智人員來(lái)說(shuō)，將兩者資金分開(kāi)進(jìn)行繳費(fèi)和管理，有利于這部分群體享受到更好、更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，也能夠繳納更加合理的費(fèi)用，推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)政策朝著更加合理和更好的方向發(fā)展。

（三）政策源流

1.2省15個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)踐

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，宣布在全國(guó)2省15市啟動(dòng)試點(diǎn)工作，這成為推進(jìn)了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策在服務(wù)與支付體系方面得到不斷健全和完善的重大舉措。從當(dāng)前的試點(diǎn)方案看，試點(diǎn)地區(qū)的制度進(jìn)行了充分的考慮和設(shè)計(jì)，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都具有比較明確的資金籌集來(lái)源渠道。人社部《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，對(duì)于資金的籌集，可通過(guò)優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等多種途徑，鼓勵(lì)各級(jí)部門(mén)要逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道、動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制。試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)表明，建立符合各地區(qū)實(shí)際情況的長(zhǎng)期照護(hù)制度具有廣泛的可行性。

2.相關(guān)政策文本

從2016年6月我國(guó)提出開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度開(kāi)始，試點(diǎn)城市就陸續(xù)出臺(tái)了相應(yīng)的政策文本，從政策文本起到的作用來(lái)看，不僅為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來(lái)的走向提供了法律保障，同時(shí)也進(jìn)一步指明的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來(lái)的發(fā)展方向。各個(gè)政府機(jī)構(gòu)陸續(xù)出臺(tái)的政策文本，既保障了試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行，也為未來(lái)全面實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了一定的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。各項(xiàng)政策文本以現(xiàn)金或者現(xiàn)金、服務(wù)的形式，在試點(diǎn)城市中開(kāi)展工作，為建立符合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了可供參考的經(jīng)驗(yàn)。

四、總結(jié)

政策窗口的開(kāi)啟需要問(wèn)題流、政治流、政策流三股源流的共同作用才能開(kāi)啟，一旦政策之窗打開(kāi)，必須抓住這一機(jī)遇使其能夠進(jìn)入政策議程，解決面臨的社會(huì)問(wèn)題。倘若錯(cuò)過(guò)機(jī)遇，則需要等待下一次的政策窗口的開(kāi)啟。人口老齡化問(wèn)題的日益加重、失能老人數(shù)量的持續(xù)增加、醫(yī)療保險(xiǎn)支出的日益困難構(gòu)成了問(wèn)題流。政府意識(shí)得轉(zhuǎn)變、專家學(xué)者的建議、利益團(tuán)體的呼聲構(gòu)成了政治流。2省15個(gè)試點(diǎn)城市的成功實(shí)踐、相關(guān)的政策文本構(gòu)成了政策流。在三股源流的作用之下，構(gòu)建中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策的政策窗口隨之開(kāi)啟，使其進(jìn)入了公共政策的議程。本文以多源流理論分析模型來(lái)對(duì)中國(guó)的長(zhǎng)照政策進(jìn)行了討論分析，發(fā)現(xiàn)了打開(kāi)中國(guó)長(zhǎng)照政策的政策窗口。而金登的多源流模型為中國(guó)長(zhǎng)照政策議程的設(shè)置提供了一種解釋視角，這無(wú)疑對(duì)于多源流模型在中國(guó)的本土化具有重要意義。當(dāng)然，需要指出的是，由于長(zhǎng)照政策工作比較復(fù)雜，需要考慮多方面因素才能夠研究出適合本國(guó)國(guó)情的政策。因此，對(duì)于如何出臺(tái)本土化的長(zhǎng)照政策還需進(jìn)一步研究。

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作者簡(jiǎn)介

李潘濤（1996—），男，貴州遵義人，碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障。

貴州大學(xué)公共管理學(xué)院? 貴州? 貴陽(yáng)? 550025