右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因程控硬膜外間歇脈沖注入分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程和母嬰情況影響

鄧世友，周 馳，陳 前，楊 棗

剖宮產(chǎn)雖然對難產(chǎn)及嚴重妊娠并發(fā)癥產(chǎn)婦意義重大，但近年無剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)較多，使我國剖宮產(chǎn)率居高不下，降低剖宮產(chǎn)率已成為公共衛(wèi)生工作的難點與重點[1]。自然分娩時，部分產(chǎn)婦難以忍受劇烈的分娩疼痛，導致子宮收縮功能紊亂，胎盤血流量減少，易造成胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，影響母嬰結局[2]。分娩鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一，現(xiàn)連續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion, CEI)是常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有血藥濃度平穩(wěn)等優(yōu)點，但也存在鎮(zhèn)痛不全等缺點[3]。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus， PIEB)是一種新型分娩鎮(zhèn)痛技術，可通過間斷、快速硬膜外注射，使藥物在硬膜外腔分布廣泛且均勻，而有效抑制爆發(fā)痛，降低難產(chǎn)率，改善母嬰結局[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鰶錾揭妥遄灾沃輯D幼保健計劃生育服務中心近年收治的給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦98例的臨床資料，評估PIEB及CEI的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年12月涼山彝族自治州婦幼保健計劃生育服務中心收治符合納入及排除標準的給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦98例。根據(jù)硬膜外輸注方式不同將其分為兩組，行PIEB 47例作為PIEB組，行CEI 51例作為CEI組。PIEB組年齡22～34(28.41±4.39)歲；初產(chǎn)40例，經(jīng)產(chǎn)7例；孕周37～40(39.02±0.97)周；鎮(zhèn)痛前宮口擴張1～3(2.05±0.48)cm；體質(zhì)量指數(shù)23～34(28.98±2.89)kg/m2。CEI組年齡21～33(27.98±4.12)歲；初產(chǎn)45例，經(jīng)產(chǎn)6例；孕周37～41(39.15±0.92)周；鎮(zhèn)痛前宮口擴張1～3(1.98±0.45)cm；體質(zhì)量指數(shù)23～33(28.51±2.80)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①妊娠37～41周；②符合經(jīng)陰道分娩指征；③單胎妊娠；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級Ⅰ和Ⅱ級；⑤宮口擴張1～3 cm；⑥產(chǎn)婦和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①胎位不正、頭盆不稱；②有硬膜外麻醉禁忌證；③產(chǎn)前使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物；④合并胎盤早剝和前置胎盤等高危因素；⑤有精神疾病史。

1.3麻醉方法 兩組均給予胎心監(jiān)護、開放靜脈通路和監(jiān)測生命體征等常規(guī)措施；指導產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在腰2、3或腰3、4間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，置入深度3～4 cm，妥善固定；取平臥位，在硬膜外導管注入負荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml/0.2 mg，批準文號：H20130027)+10 ml 0.1%羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：10 ml/100 mg，批準文號：H20103636)；控制阻滯平面不超過胸4水平，觀察30 min，若無明顯低血壓及惡心、嘔吐等不良反應或局部麻醉藥中毒癥狀，即連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)容物均為0.5 μg/kg右美托咪定+0.1%羅哌卡因，共250 ml。PIEB組連接脈沖型鎮(zhèn)痛泵，設置參數(shù)，脈沖頻率每小時1次，單次脈沖劑量5 ml，自控量5 ml，鎖定時間15 min。CEI組連接常規(guī)型鎮(zhèn)痛泵，設置參數(shù)，背景輸注速率5 ml/h，自控量5 ml，鎖定時間15 min。兩組均于第三產(chǎn)程結束時，停止硬膜外鎮(zhèn)痛，拔除硬膜外導管。

1.4觀察指標 ①觀察比較兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[5]對疼痛程度進行評估，總分0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。②記錄比較兩組產(chǎn)程時間和出血量：第一產(chǎn)程時間為臨產(chǎn)至子宮頸口開全、第二產(chǎn)程時間為宮口開全至胎兒娩出、第三產(chǎn)程時間為胎兒生出至胎盤排出；使用容積法及紗布稱重法測量出血量。③調(diào)查比較兩組鎮(zhèn)痛滿意情況：于分娩結束24 h后，由第三方滿意度調(diào)查公司(北京世紀藍圖市場調(diào)查公司)對兩組鎮(zhèn)痛滿意度進行調(diào)查，由該公司調(diào)查人員對產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查，詢問對分娩時鎮(zhèn)痛的體會及滿意情況，包含優(yōu)、良、一般及差共4個等級，滿意=優(yōu)+良。④觀察比較兩組不良反應發(fā)生情況：觀察比較兩組分娩鎮(zhèn)痛后住院期間不良反應發(fā)生情況，不良反應包括下肢麻木、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等。⑤調(diào)查比較兩組母親角色適應情況：于分娩結束72 h后，采用母親角色適應情況調(diào)查表[6]對兩組母親角色適應情況進行評估，總分16～80分，根據(jù)得分分為適應良好(64～80分)、適應中等(48～64分)、適應差(16～48分)3個等級，角色適應=適應良好+適應中等。⑥記錄比較兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分[7]：Apgar評分總分0～10分，分數(shù)越高，新生兒體征越好。

2 結果

2.1疼痛程度比較 鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，兩組組內(nèi)VAS評分總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(PIEB組：F=96.215，P<0.001；CEI組：F=72.144，P<0.001)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學意義(t=73.010、P<0.001,t=96.969、P<0.001,t=98.693、P<0.001,t=93.785、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛后1 h，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.283、P<0.001,t=11.233、P<0.001,t=9.614、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(與鎮(zhèn)痛后2 h比較：t=1.088、P=0.281,t=0.409、P=0.684；與宮口全開時比較：t=1.454、P=0.153)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學意義(t=80.035、P<0.001,t=62.915、P<0.001,t=53.906、P<0.001,t=47.029、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內(nèi)不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(與鎮(zhèn)痛后1 h比較：t=11.770、P<0.001,t=19.816、P<0.001,t=28.176、P<0.001；與鎮(zhèn)痛后2 h比較：t=7.673、P<0.001,t=15.235、P<0.001；與宮口開全時比較：t=7.316、P<0.001)。鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1 h，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2產(chǎn)程時間和出血量比較 兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PIEB組第一產(chǎn)程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3鎮(zhèn)痛滿意情況比較 分娩結束24 h后，PIEB組鎮(zhèn)痛滿意度高于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組不同時間視覺模擬評分法評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注；與本組鎮(zhèn)痛前比較，bP<0.01；與本組鎮(zhèn)痛后1 h比較，dP<0.01；與本組鎮(zhèn)痛后2 h比較，fP<0.01；與本組宮口開全時比較，hP<0.01

表2 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組產(chǎn)程時間和出血量比較

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

2.4不良反應發(fā)生情況比較 分娩鎮(zhèn)痛后住院期間，兩組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.327,P=0.568)，見表4。

2.5母親角色適應情況比較 分娩結束72 h后，PIEB組母親角色適應率高于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較 兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表3 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩結束24 h后鎮(zhèn)痛滿意情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

表4 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩鎮(zhèn)痛后住院期間不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

3 討論

分娩疼痛不僅能引起應激反應，增加母嬰不良結局風險，也會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒，形成極大的身心壓力[8-9]。有研究指出，良好的分娩滿意度能使產(chǎn)婦獲得良好的自我概念，促使其適應母親角色，改善親子關系[10]。因此，為產(chǎn)婦提供有效的分娩鎮(zhèn)痛具有一定必要性[11]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果現(xiàn)已得到國內(nèi)外學者的廣泛認可，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中較為常用，會產(chǎn)生良好感覺阻滯，而不產(chǎn)生運動阻滯，可達到安全、有效分娩鎮(zhèn)痛的作用[12-13]。近年來，有國外學者提出，應用PIEB進行鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生良好的藥物傳遞效果，鎮(zhèn)痛效果更佳[14]。為此，本研究就右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果進行分析，以期為臨床分娩鎮(zhèn)痛提供新思路。

本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前；鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內(nèi)不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義。即CEI組分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛顯著降低，但隨著時間延后，疼痛程度又回升。推測該結果由以下2個因素作用引起：①CEI以緩慢流速注入，藥液多聚集于出藥孔近端，使鎮(zhèn)痛效果下降[15]；②在CEI藥液注入的瞬間壓力下，藥液擴散易在硬膜外腔形成圓球狀，而出現(xiàn)擴散平面不大、阻滯不全現(xiàn)象，造成后期鎮(zhèn)痛效果不佳[16]。本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前；鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛后1 h，差異有統(tǒng)計學意義。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義。說明PIEB組分娩鎮(zhèn)痛后VAS評分均顯著降低，且能維持于較低水平。考慮該結果與PIEB能產(chǎn)生較大瞬間壓力，使藥物向遠端傳遞，藥物分布均勻，阻滯范圍更廣泛，從而鎮(zhèn)痛效果更好有關[17]。本研究結果還顯示，鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義。這也證實PIEB能產(chǎn)生更佳分娩鎮(zhèn)痛效果，對改善母嬰結局有利。

表5 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩結束72 h后母親角色適應情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

表6 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組新生兒出生后Apgar評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

另外，本研究結果顯示，PIEB組第一產(chǎn)程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義。分析其原因可能與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB較CEI分娩鎮(zhèn)痛效果更好，避免了疼痛引起的子宮收縮功能紊亂，控制了血流量，也保證了宮口順利擴張有關[18]。本研究結果顯示，分娩結束24 h后，PIEB組鎮(zhèn)痛滿意度高于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB分娩鎮(zhèn)痛能發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦獲得較為滿意的分娩經(jīng)歷[19]。近年來，有證據(jù)顯示，產(chǎn)婦分娩滿意度與母親角色適應情況顯著相關，較低的分娩滿意度能對產(chǎn)婦產(chǎn)生持續(xù)的負面影響，不利于產(chǎn)婦維護家庭關系、親子關系[20]。本研究結果顯示，分娩結束72 h后，PIEB組母親角色適應率高于CEI組，差異有統(tǒng)計學意義。說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB分娩鎮(zhèn)痛能通過提高分娩鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦分娩滿意度改善，從而提升母親角色適應能力，對日后親子關系維護有積極意義。

除上述結論外，本研究結果還顯示，分娩鎮(zhèn)痛后住院期間，兩組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛均具有良好安全性，與國內(nèi)外學者研究結果一致[21-22]。有國外學者還提出，部分產(chǎn)婦在應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，可出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢和新生兒Apgar評分偏低現(xiàn)象，影響母嬰結局[23]。本研究結果顯示，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分均在8分以上，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義。究其原因可能與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛未對胎兒產(chǎn)生不利作用，對新生兒Apgar評分無負面影響有關[24]。說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛均安全性較好。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI均為安全性良好的分娩鎮(zhèn)痛技術，但右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB較CEI對產(chǎn)婦具有良好分娩鎮(zhèn)痛效果，能縮短產(chǎn)程、減少出血量、提升鎮(zhèn)痛滿意度、改善母親角色適應能力。