超聲引導(dǎo)下腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術(shù)中的麻醉應(yīng)用研究

楊蔚華，徐建軍

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。方法 方便選取2018年10月—2019年9月，該院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂叢神經(jīng)麻醉的尺橈骨骨折外傷患者作為研究對(duì)象，分為超聲引導(dǎo)組和盲探引導(dǎo)組，分別給予超聲引導(dǎo)方法和盲探引導(dǎo)方法。對(duì)兩組在麻醉狀態(tài)下表現(xiàn)出來(lái)的手術(shù)效果（神經(jīng)阻滯效果及次數(shù)等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和觀察分析。 結(jié)果 超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)麻醉的阻滯優(yōu)良率為96.67%，高于盲探引導(dǎo)組盲探的神經(jīng)阻滯優(yōu)良率（76.67%），組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.397，P<0.05）。此外在穿刺次數(shù)和不良反應(yīng)等方面要明顯優(yōu)于常規(guī)盲探下的效果（P<0.05）。結(jié)論 腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)，能夠明顯提高臂叢神經(jīng)麻醉效果，提高神經(jīng)阻滯優(yōu)良率，減少穿刺次數(shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生情況。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯;肥胖患者;尺橈骨骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（a）-0083-03

Advantages of Ultrasound-guided Four Point Nerve Block in the Operation of Ulna and Radius Fracture in Obese Patients

YANG Wei-hua1， XU Jian-jun2

1.Department of Anesthesiology， Saertu District People's Hospital， Daqing City， Jiamusi， Heilongjiang Province， 154000 China;2.Department of Anesthesiology， General Hospital of Daqing Oilfield， Daqing， Heilongjiang Province， 163000 China

[Abstract] Objective To investigate the advantage of axillary four-point nerve block guided by ultrasound in the operation of ulnar radius fracture in obese patients. Methods From October 2018 to September 2019， 60 patients with ulnar and radial fractures under brachial plexus nerve anesthesia with a BMI greater than 27 kg/m2 were convenienty admitted to the department of orthopedics as study objects， and were divided into ultrasonic guidance group and blind exploration guidance group， which were respectively given ultrasonic guidance method and blind exploration guidance method. The operation effects （nerve block effect and times， etc.） of the two groups under anesthesia were statistically analyzed and observed. Results The excellent rate of block under ultrasound-guided brachial plexus anesthesia was 96.67%， which was higher than that of blind probe group （76.67%）. The data comparison between groups was comparable， the difference was statistically significant（χ2=6.397， P<0.05）. In addition， the results of puncture times and adverse reactions were significantly better than those of conventional blind probing（P<0.05）. Conclusion Four-point axillary nerve block can obviously improve the effect of brachial plexus anesthesia， increase the excellence of nerve block， reduce the number of punctures and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Ultrasound guidance; Axillary four point nerve block; Obese patients; Fracture of radius and ulna

前臂的骨質(zhì)是尺橈骨， 因?yàn)槭艿街苯踊蛘唛g接的暴力扭轉(zhuǎn)、彎曲等會(huì)造成尺橈骨的骨折，相當(dāng)于關(guān)節(jié)骨折。在尺橈骨骨折的患者中，肥胖患者因?yàn)锽MI大，所以受傷的幾率和嚴(yán)重程度都要大。肥胖帶來(lái)的危害還不止于此，由于肥胖患者在麻醉狀態(tài)下極易出現(xiàn)返流和誤吸的情況，因而在進(jìn)行尺橈骨骨折手術(shù)時(shí)常采用臂叢神經(jīng)麻醉[1]。而常規(guī)采用的盲探法無(wú)法精準(zhǔn)的對(duì)BMI>27 kg/m2的患者進(jìn)行穿刺，且損害肥胖患者神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起局部麻藥中毒的不良后果，因而需要尋找一種精準(zhǔn)、快速、穿刺次數(shù)少麻醉技術(shù)來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷。在這種情況下，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)麻醉技術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的青睞。基于上述研究結(jié)果，該文于2018年10月—2019年9月間方便選取60例尺橈骨骨折肥胖患者開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)超聲引導(dǎo)下腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討，為臨床醫(yī)學(xué)提供參考價(jià)值。報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院骨科收治60例BMI>27 kg/m2的臂叢神經(jīng)麻醉的尺橈骨骨折外傷患者作為研究對(duì)象，分為超聲引導(dǎo)組和盲探引導(dǎo)組，每組30例。超聲引導(dǎo)組中，男性14例，女性16例;年齡25～64歲，平均年齡（44.58±5.46）歲。盲探引導(dǎo)組中，男性15例，女性15例;年齡26～64歲，平均年齡為（44.74±5.41）歲。所有患者在資料比較上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次研究已通過(guò)了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均經(jīng)過(guò)了患者家屬的同意，并與該院簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 ?方法

盲探引導(dǎo)組行常規(guī)腋路神經(jīng)阻滯和肌間溝阻滯，采用0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137）10 mg和2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043560）10 mg進(jìn)行混合麻醉?；颊呷⊙雠P姿勢(shì)，將屈肢直角外展，手掌向上方伸舉，緊貼面部，露出腋窩，選擇腋動(dòng)脈搏最劇烈的地方作為麻醉穿刺點(diǎn)，鋪設(shè)肩下消毒巾，消毒腋窩處，注射頭選擇7G型號(hào)，針頭斜向腋窩于腋下皮膚處刺入。如果針頭刺入后出現(xiàn)隨脈搏跳動(dòng)的情況，則進(jìn)行1/3藥量的注藥處理，直到肌間溝在前中斜角肌注射量剩余2/3的藥物時(shí)停止[2]。

超聲引導(dǎo)組使用彩超Probe，模式調(diào)整為甲狀腺，探頭狀態(tài)為10L表淺，Color血流選擇為“腋動(dòng)脈”。利用超聲探討進(jìn)行探測(cè)，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)在動(dòng)脈周?chē)?1點(diǎn)、6點(diǎn)、1點(diǎn)方向確認(rèn)。采用0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137）10 mg和2%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043560）10 mg進(jìn)行混合麻醉?；颊呷⊙雠P姿勢(shì)，將屈肢直角外展，手掌向上方伸舉，緊貼面部，露出腋窩，選擇腋動(dòng)脈搏最劇烈的地方作為麻醉穿刺點(diǎn)，鋪設(shè)肩下消毒巾，消毒腋窩處，注射頭選擇7G型號(hào)。行刺入操作，注射頭與超聲探頭并列，一起刺入到腋下的皮膚內(nèi)，臂叢神經(jīng)經(jīng)超聲介導(dǎo)尋找，然后將麻醉藥物注入[3]。

待麻醉治療完成后，觀察和記錄患者神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間，持續(xù)的時(shí)間，以及患者在手術(shù)過(guò)程中的狀態(tài)。

1.3 ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用10量分法來(lái)對(duì)患者的麻醉效果進(jìn)行判定，判定指標(biāo)為患者手術(shù)中出現(xiàn)的疼痛感覺(jué)以及反應(yīng)情況。判定層級(jí)分為優(yōu)、良、差3級(jí)。其中優(yōu)級(jí)為患者在手術(shù)中未出現(xiàn)任何疼痛的感覺(jué);良級(jí)為患者在手術(shù)中會(huì)有輕微反應(yīng)和疼痛;差級(jí)為患者在手術(shù)中疼痛難忍，需要另行麻醉才能使手術(shù)進(jìn)行下去。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?神經(jīng)阻滯情況

從神經(jīng)阻滯效果來(lái)看，超聲引導(dǎo)組的神經(jīng)阻滯優(yōu)良率為96.67%，高于盲探引導(dǎo)組（76.67%），組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 ? 兩組患者神經(jīng)阻滯情況比較[n（%）]

2.2 ?穿刺次數(shù)

從穿刺次數(shù)比較來(lái)看，超聲引導(dǎo)組1次穿刺成功即高達(dá)90.00%，所有患者均經(jīng)3次穿刺就順利完成穿刺。而盲探引導(dǎo)組穿刺1次成功率僅為20.00%，有18例患者需要經(jīng)過(guò)3次及以上穿刺才能順利完成穿刺。組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組患者穿刺次數(shù)比較[n（%）]

2.3 ?不良反應(yīng)情況

超聲引導(dǎo)組并未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，而盲探引導(dǎo)組有3例患者出現(xiàn)血管誤刺的情況，并在術(shù)后出現(xiàn)一定情況的血腫，有1例患者出現(xiàn)局麻藥中毒的情況。從不良反應(yīng)情況來(lái)看，組間存在差異，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P=0.038<0.05）.

3 ?討論

隨著社會(huì)生活的改善，肥胖患者的基數(shù)正在不斷地?cái)U(kuò)大。肥胖所引發(fā)的危害是多方面的，會(huì)對(duì)肥胖者身體器官的功能多多少少的造成一定的影響[4]。與此同時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)中，機(jī)器大生產(chǎn)、交通工具的增多，使得手臂使用的頻次大大增加，帶來(lái)的相應(yīng)后果就是手臂外傷情況的增加[5]。其中在手臂外傷各種類(lèi)型中，尺橈骨骨折是一種十分常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。

對(duì)于尺橈骨骨折，臨床實(shí)踐中一般采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，而手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，在此期間對(duì)患者的禁食、禁水時(shí)間嚴(yán)格把控，肥胖患者因?yàn)锽MI較大，因而如果采用全身麻醉將會(huì)抑制患者的呼吸，延緩術(shù)后的蘇醒[6]。因此，針對(duì)尺橈骨骨折的手術(shù)麻醉會(huì)采用臂叢神經(jīng)麻醉的方式進(jìn)行。但是臂叢神經(jīng)麻醉傳統(tǒng)的方式是盲探引導(dǎo)，該方法嚴(yán)重依賴(lài)于醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)[7]，其穿刺成功率低，穿刺次數(shù)多，若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致處理不當(dāng)，將會(huì)損害機(jī)體表皮以及血管，對(duì)患者造成了額外的傷害。而超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)麻醉，通過(guò)采用彩超技術(shù)監(jiān)測(cè)穿刺和注射麻醉藥物的整個(gè)過(guò)程，能夠清晰的觀察血管神經(jīng)以及肱二頭肌與喙肱肌之間筋膜層中的呈“三角形高回聲”的肌皮神經(jīng)，醫(yī)生可根據(jù)不同患者的機(jī)體對(duì)針刺方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，極大程度上規(guī)避了嚴(yán)重依賴(lài)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的弊端，能夠找準(zhǔn)目標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整針頭的方向，從而大大提高穿刺的準(zhǔn)確性[8]。

在該組實(shí)驗(yàn)中，對(duì)兩組各30例患者分別實(shí)施超聲引導(dǎo)方法和盲探引導(dǎo)方法，經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者的神經(jīng)阻滯情況與穿刺次數(shù)均優(yōu)于后者，取得了較好的臨床效果。從神經(jīng)阻滯效果來(lái)看，超聲引導(dǎo)組的神經(jīng)阻滯優(yōu)良率為96.67%，高于盲探引導(dǎo)組（76.67%）。從穿刺次數(shù)比較來(lái)看，超聲引導(dǎo)組1次穿刺成功即高達(dá)90.00%，所有患者均經(jīng)3次穿刺就順利完成穿刺。而盲探引導(dǎo)組穿刺1次成功率僅為20.00%，有18例患者需要經(jīng)過(guò)3次及以上穿刺才能順利完成穿刺。從上述研究結(jié)果可以總結(jié)，超聲引導(dǎo)下的臨床手術(shù)效果的優(yōu)勢(shì)是明顯的，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)較超聲引導(dǎo)定位精確，具有較高的安全指數(shù)。這與王西建[9]的研究結(jié)果有很大的相似性，在其嚴(yán)重，采用超聲引導(dǎo)的A組患者神經(jīng)阻滯優(yōu)良率達(dá)到98.40%，而采用盲探引導(dǎo)的B組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率僅為75.00%。這說(shuō)明了該文的研究具有一定的普遍性。

綜上所述，腋路四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯在肥胖患者尺橈骨骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)，適用于解剖中有肥胖患者，能夠明顯提高臂叢神經(jīng)麻醉效果，提高神經(jīng)阻滯優(yōu)良率，減少穿刺次數(shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生情況，可廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)中。

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（收稿日期：2019-11-07）