多維度鎮(zhèn)痛對分娩過程及結(jié)局的影響

包理麗 蔣美琴 盧明霞 繆燕華

近些年，我國實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦呈明顯上升趨勢，其中無醫(yī)學指征要求進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占大多數(shù)，而其原因就是懼怕產(chǎn)痛[1]，目前臨床常用方法為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，通過阻斷神經(jīng)沖動的傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但有學者指出[2]，其對于產(chǎn)程及子宮收縮存在一定的弊端，進而影響鎮(zhèn)痛效果。本研究中采用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻——硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)、產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的方式進行鎮(zhèn)痛，即多維度鎮(zhèn)痛方式，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月至2018年8月分娩產(chǎn)婦110例為研究對象，無頭盆不稱，無產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥，無產(chǎn)道異常。隨機將其等分為試驗組和對照組，試驗組：年齡23～36歲，平均(29.1±2.3)歲；體質(zhì)量60～86 kg，平均(73.1±11.3)kg；孕周36～40周，平均(38.2±5.8)周；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。對照組：年齡23～37歲，平均年齡(29.3±2.2)歲；體質(zhì)量60～87 kg，平均(73.5±12.9)kg；孕周36～41周，平均(38.3±5.6)周；初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。兩組年齡、體質(zhì)量、孕周、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。產(chǎn)婦對本研究內(nèi)容及研究方法均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 麻醉方式為CSEA，具體方法如下：產(chǎn)婦宮口開張≥3 cm進入待產(chǎn)室后開放上肢靜脈通路，靜脈輸入復方乳酸鈉林格注射液，輸入速率為3～5 ml/(kg·h)，使用母胎監(jiān)測儀監(jiān)測胎心、血壓、心電圖及動脈血氧飽和度。觀察產(chǎn)婦無任何生命體征異常時，由麻醉醫(yī)師在腰椎2～3間隙進行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入3～5 μg的舒芬太尼，向硬膜外頭向置管4 cm，首先注入1%利多卡因5 ml。

1.2.2 試驗組 采用CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式進行麻醉，具體方法如下：CSEA方式與對照組相同，在實施CSEA之后，觀察5 min產(chǎn)婦無不良反應(yīng)后，給予0.4 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液和0.1%羅哌卡因注射液的混合液8 ml，然后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液為0.4 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液和0.08%羅哌卡因注射液的混合液100 ml，開啟鎮(zhèn)痛泵，以8 ml/h的持續(xù)量輸入，PCA劑量為每次5 ml，鎖定時間為30 min，產(chǎn)婦根據(jù)自身的疼痛情況按壓PCA。在產(chǎn)程潛伏期實施TENS，選擇的主穴位為三陰交穴，配穴為足三里穴，使用電子針治療儀進行穴位刺激，輸出頻率為Hz/100 Hz，初始電流強度為15 mA，然后逐漸增加電流強度，當產(chǎn)婦有明顯的震顫感，且能接受的強度為宜，穴位刺激持續(xù)到胎兒完全娩出為止。

1.3 療效觀察與評價 (1)觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。使用數(shù)字評分疼痛分級方法進行評價，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，輕度疼痛：0～3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7分以上，以小時為單位進行間歇評估。(2)觀察活躍期和第二產(chǎn)程中縮宮素的使用量以及產(chǎn)后出血量。(3)剖宮產(chǎn)發(fā)生率以及分娩結(jié)局。(4)觀察產(chǎn)婦外周血β-EP、去甲腎上腺素(NE)和血糖濃度。(5)新生兒Apgar評分：評分滿分為10分，如果評分在7分以下，則考慮新生兒存在輕度窒息，如果評分在4分以下，則考慮新生兒存在重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦潛伏期VAS評分比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦潛伏期VAS評分比較(分，

2.2 兩組在活躍期、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血、縮宮素使用率和新生兒Apgar評分比較(表2)

表2 兩組在活躍期、第二產(chǎn)程時間、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血率和新生兒Apgar評分比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為χ2值。

2.3 兩組分娩方式對比(表3)

表3 兩組分娩方式對比 例(%)

2.4 兩組產(chǎn)婦外周血β-EP、NE和血糖濃度對比 兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時，外周血β-EP、NE和血糖濃度差異較小，不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在第二產(chǎn)程時，試驗組外周血β-EP高于對照組、NE和血糖濃度均明顯低于對照組，且組間數(shù)據(jù)差異明顯，存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦外周血β-EP、NE和血糖濃度對比

注：1)為t值,2)為t’值。

3 討 論

分娩痛是大部分女性一生中經(jīng)歷時間最長、最劇烈的疼痛，這種疼痛對產(chǎn)婦造成了極大痛苦，有一項關(guān)于分娩痛的調(diào)查中顯示，初產(chǎn)婦分娩時感覺到輕微疼痛的有6%，感覺明顯疼痛的有50%，感覺到難以忍受的疼痛有44%，經(jīng)走訪發(fā)現(xiàn)，大約有90%以上的產(chǎn)婦對于分娩有一定的恐懼感[3]，其恐懼感主要來自分娩時的疼痛，也有90%的產(chǎn)婦表示，希望能夠自然分娩，但是在實際分娩過程中，還是有近60%的產(chǎn)婦受疼痛影響，要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，這也是我國剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因[4]。分娩痛發(fā)生時，會導致機體內(nèi)分泌和內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的改變，劇烈的疼痛會導致腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，機體內(nèi)的NE水平會上升，兒茶酚胺的釋放量也會增加，由此導致胎盤血流量下降、血管收縮，進而抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程，產(chǎn)程的延長會導致子宮動脈收縮性胎兒窘迫[5-6]。臨床上在第一產(chǎn)程活躍期實施CSEA是比較常見的鎮(zhèn)痛方式，但該方式可能存在產(chǎn)程延長、催產(chǎn)素使用增加以及剖宮產(chǎn)率增加的風險。為了進一步提升鎮(zhèn)痛效果，在本次研究中開展了CSEA+PCEA+TENS多維度聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法，得到了良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期(宮口2 cm)時，VAS評分明顯低于對照組，提示TENS通過低頻電對合谷穴進行刺激后，達到了良好的鎮(zhèn)痛作用，試驗組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時的β-EP濃度明顯高于對照組，表明通過對合谷穴的刺激后，機體的血漿β-EP水平上升，進而達到全程鎮(zhèn)痛的效果，進而擬補了產(chǎn)程潛伏期(宮口≤3 cm)產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的需求，也擬補了活躍期應(yīng)用CSEA鎮(zhèn)痛的不足[7]。雖然TENS的鎮(zhèn)痛效果較好，但是其不足之處在于當產(chǎn)婦進入活躍期后其鎮(zhèn)痛效果開始下降，而此時CSEA+PCEA鎮(zhèn)痛模式有效的擬補了TENS鎮(zhèn)痛在分娩初期鎮(zhèn)痛的不足，繼而保證了全程鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)本次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)，CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式首先滿足了產(chǎn)婦全程分娩鎮(zhèn)痛的要求，又在一定程度上縮短了產(chǎn)程，促進了自然生產(chǎn)，降低無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。產(chǎn)婦在發(fā)生分娩痛時，致使交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，產(chǎn)婦會出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，從生理指標角度來看，NE作為評價應(yīng)激反應(yīng)的主要指標，機體的應(yīng)激反應(yīng)越大，其濃度就會越高。血糖也是評價應(yīng)激反應(yīng)的主要指標之一，當機體在應(yīng)激狀態(tài)下時，血糖水平會出現(xiàn)一定的上升，而在本次研究中顯示，試驗組產(chǎn)婦宮口開全時，其血糖水平均出現(xiàn)了不同程度的上升，但是試驗組產(chǎn)婦上升的幅度相對較小，這說明全產(chǎn)程分娩時，由于在潛伏期就已經(jīng)實施鎮(zhèn)痛，因此更好地降低了全產(chǎn)生過程中產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的強度。

本研究也發(fā)現(xiàn)，試驗組產(chǎn)婦縮宮素的使用率明顯要低于對照組，且活躍期時間要短于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義，結(jié)果證明了TENS三陰交穴的良好作用，其主要原因如下：三陰交穴位于脾經(jīng)、肝經(jīng)以及腎經(jīng)的交匯處，其主要作用為行氣補血、調(diào)經(jīng)止帶以及補益肝腎的作用，在對三陰交穴進行刺激時[8]，有效提升了子宮的收縮頻率，也增加了收縮力度，之所以能達到以上效果，主要是由于在三陰交受到刺激后，皮下的盆腔神經(jīng)叢興奮，促進了子宮的收縮。本次研究中“合谷-三陰交穴”是比較經(jīng)典的“下胎對穴”，在既往研究中有資料顯示[9]，通過刺激以上兩個穴位可有效減輕分娩痛，協(xié)調(diào)子宮收縮的作用。應(yīng)用全程多維度鎮(zhèn)痛方式后，第二產(chǎn)程時試驗組外周血β-EP高于對照組、NE和血糖濃度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果表明，多維度鎮(zhèn)痛可以達到降低應(yīng)激反應(yīng)，保證產(chǎn)婦正常的循環(huán)功能，這在一定程度上改善了分娩結(jié)局，保證了產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的安全性，這也是CSEA+PCEA+TENS全程多維度鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢所在。TENS足三里穴后，應(yīng)激反應(yīng)會降低，此穴位作為足陽明胃經(jīng)的主要穴位，其對于體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能存在著雙向良性調(diào)節(jié)的功能[9]，在對穴位進行電針刺激后，血清兒茶酚胺水平會減低，進而減輕了機體的應(yīng)激性反應(yīng)。在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒Apgar評分差異較小，并且均在正常水平范圍內(nèi)，這說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所應(yīng)用的麻醉藥物基本不會通過胎盤屏障，對新生兒呼吸無抑制作用，保證了新生兒的良好結(jié)局。

綜上所述，在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中采取CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式中，CSEA+PCEA擬補了TENS在活躍期針刺鎮(zhèn)痛不足的情況，TENS避免了實施CSEA+PCEA對產(chǎn)程以及宮縮的影響，進一步改善了分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局，因此采取CSEA+PCEA+TENS全程多維度鎮(zhèn)痛是臨床上安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得應(yīng)用和推廣。