有創(chuàng)機械通氣腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間喂養(yǎng)不耐受的相關性研究

許伊佳 潘海萍

ICU應用機械通氣的危重癥患者可由于腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)喂養(yǎng)不耐受(FI)。腸內(nèi)支持過程中喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為腹瀉、便秘、胃殘余量增多、嘔吐/反流、腸鳴音減弱或消失等，可延長機械通氣時間、住院時間，增加病死率。喂養(yǎng)不耐受生理性機制為腹內(nèi)壓(IAP)增加，本研究針對有創(chuàng)機械通氣腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2019年7月我科收治的70例氣管插管的機械通氣患者作為研究對象，納入標準：年齡18～80歲；入住ICU時間≥5 d且自愿接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的氣管插管機械通氣患者。排除標準：合并慢性心功能和腎功能不全；治療期間轉(zhuǎn)院、出院及放棄治療者；治療期間實施全胃腸外營養(yǎng)；入ICU IAP>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。其中男43例，女37例。年齡23～75歲，平均(51.26±13.26)歲。BMI 20～27 kg/m2，急性生理與慢性健康狀況評分4～33分。疾病類型：循環(huán)系統(tǒng)疾病21例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，內(nèi)分泌及代謝性疾病12例，風濕性疾病8例，血液及造血器疾病7例，外傷3例。

1.2 研究方法 采用調(diào)查表，收集患者的一般資料和臨床資料，一般資料包括年齡、性別、BMI指數(shù)、疾病診斷類型、耐受情況、腸鳴音、腹瀉、腹瀉量、腹瀉次數(shù)、腹瀉出現(xiàn)時間、便秘、24 h胃殘余量、嘔吐/反流、是否暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持、胃腸道出血等情況。臨床資料包括平均動脈壓、以每12 h 1次或每6 h 1次的頻率監(jiān)測IAP，觀察腸內(nèi)營養(yǎng)過程中每6 h 1次監(jiān)測患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。具體方法如下：協(xié)助患者取平臥位，保持腹壁肌肉松弛狀態(tài)，排空膀胱，通過無菌原則消毒子母尿袋穿刺港，緩慢將25 ml的0.9%氯化鈉注射液通過負壓腔向尿管內(nèi)注入，保持以患者腋中線為基準調(diào)節(jié)零點，讀取輸液器穩(wěn)定后頁面數(shù)據(jù)?？紤]膀胱充盈性，應每間隔1 min測量1次，反復測量2次，取平均值。0級IAP<12 mmHg；I級IAP為12～15 mmHg；II級IAP為16～20 mmHg；III級IAP為21～25 mmHg；IV級IAP為>25 mmHg[1]。

1.3 評價標準 (1)嘔吐/反流。12 h內(nèi)出現(xiàn)口中有營養(yǎng)液。(2)腹瀉。每日大便次數(shù)>4次，量<500 ml，便出現(xiàn)不同程度濕軟、不成形[2]。(3)腸鳴音減弱或消失。每分鐘腸鳴音>4次，或3～5 min 1次。(4)便秘。3日內(nèi)未自主排便，或采用甘油劑灌腸仍無排便，或排便量<50 g[4]。(5)胃潴留。自患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)后，間隔4 h回抽胃內(nèi)容物，累計12 h內(nèi)回抽胃內(nèi)液體總量>1000 ml，即為胃潴留。(6)胃腸道出血。反流/嘔吐或大便可見血性液體，且經(jīng)潛血試驗檢查可確診為胃腸道出血[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用百分率進行描述性分析，兩變量之間的相互關系采用直線相關性分析(Pearson相關性分析)。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)3 d內(nèi)患者IAP水平分析(表1)

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)3 d內(nèi)患者IAP水平分析

2.2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)情況分析(表2)

表2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)情況分析

2.3 IAP水平與腸內(nèi)喂養(yǎng)相關性分析(表3)

表3 IAP與腸內(nèi)喂養(yǎng)相關性分析

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增強腸道保護屏障，減少菌群移位，促進腸道激素分泌，增強腸道和免疫功能，改善各項營養(yǎng)指標和狀態(tài)，預防和減少近遠期并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，由于患者病情危重、腸道功能減弱及多項臨床操作干預，增加患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[5]。臨床危重患者IAP 5～7 mmHg，而本次受試者測得IAP<12 mmHg發(fā)生率高達68.57%；表1顯示，患者在實施腸道營養(yǎng)支持前3 d內(nèi)的IAP水平較為平穩(wěn)，且與入組時相比，II級患者占比較高，由此可見，病情危重為患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持引發(fā)IAP升高的因素，但并未引起I級、II級IAP的喂養(yǎng)不耐受癥狀。該結(jié)果符合歐洲病重醫(yī)學會IAP未升高至20 mmHg仍可繼續(xù)基于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的推薦相符。結(jié)果顯示，受試者IAP與喂養(yǎng)不耐受癥狀呈正相關性(P<0.05)，由此可見，對于有創(chuàng)機械通氣患者IAP越高則不耐受癥狀發(fā)生種類越多，由于IAP增加后，腸管和腸壁血管受壓，降低胃腸道血液灌注量，引發(fā)胃腸道絨毛萎縮斷裂和黏膜糜爛出血，增加患者腸道功能障礙和不良反應癥狀[6]，直接影響胃腸道營養(yǎng)吸收、消化功能和腸道功能蠕動延緩，從而出現(xiàn)胃腸道排空延遲[7]。而對于有創(chuàng)機械通氣早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的原因包括：(1)對于氣管插管患者括約肌壓力和氣管插管的氣囊壓迫食管導致咽喉敏感性降低，咽喉肌逐漸出現(xiàn)廢用性萎縮[8]，導致咳嗽無效，當營養(yǎng)液通過管道輸送至胃內(nèi)，胃腸道的清除降低，反流營養(yǎng)液至口咽或?qū)Ч軆?nèi)[9]。(2)對于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分和速度均可影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，短肽型、中鏈脂肪酸、整蛋白型混合制劑可有效引發(fā)腹瀉等不耐受性，且輸注越快發(fā)生不耐受癥狀越高[10]。但患者IAP與腸鳴音減弱或消失的喂養(yǎng)不耐受癥狀呈負相關性(P<0.05)，其原理在于IAP升高，腹腔壓力壓迫腸管和腸壁血管，影響胃腸道功能，延緩腸道蠕動，影響腸道蠕動，造成腸鳴音減弱或消失[11]。本研究中患者腹瀉、是否停止腸內(nèi)營養(yǎng)、嘔吐/反流、胃殘余量與腸內(nèi)營養(yǎng)3 d內(nèi)IAP呈正相關性(P<0.05)；由此可見，IAP增加所致腸道蠕動降低，影響胃腸道的消化功能，最終造成腹瀉、胃殘余量、嘔吐/反流等發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，當腸內(nèi)營養(yǎng)前3 d IAP≥11 mmHg時，應警示患者可能有喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生的可能[12]。

為避免機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況，應將腸胃鼻飼管改為空腸鼻腸管途徑，指導患者仰臥位頭偏左，待將胃管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)后再次向下插入25 cm，將空腸鼻胃管外端約40 cm處固定，可起到雙重預防食物反流和降低IAP的作用。給予患者布拉氏酵母菌散每次1袋，每日3次，可有效促進腸道對營養(yǎng)液內(nèi)營養(yǎng)素的消化與吸收效果，且布拉氏酵母菌散可快速在胃腸道黏膜內(nèi)壁定植，糾正胃腸道功能紊亂和抑制炎性因子的炎癥反應，增強胃腸道免疫功能[13-14]。除此之外，護理人員還應定時測量患者IAP，對于IAP≥12 mmHg時，應給予降低腹內(nèi)壓和促進胃腸道消化的護理措施。