尿毒癥患者血液透析所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析

伍夢(mèng)寒 徐藝文 艾霜蘭 刁永書*

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)建議，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者進(jìn)行血液透析的首選通路，然而由于部分患者血管條件較差或合并心力衰竭，仍需選擇中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)作為維持性血液透析的血管通路[1]。由于尿毒癥患者抵抗力低下，此類患者較常人更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)，有報(bào)道稱發(fā)生率為0.6～6.5例/1000個(gè)導(dǎo)尿日[2]。CRBSI是尿毒癥患者僅次于心力衰竭的第二大死亡原因，同時(shí)還給患者和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究對(duì)CRBSI的尿毒癥患者血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)和幫助此類患者臨床合理用藥治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月于四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的81例發(fā)生CRBSI的尿毒癥患者，其中男性44例，女性37例；年齡22～84歲，平均(58.3±14.9)歲。發(fā)生尿毒癥的基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病20例，其他包括多囊腎、慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病及雙腎結(jié)核共10例。所有患者均采用CVC血管通路維持性血液透析治療，并根據(jù)收集分析患者的血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，將其分為革蘭陽性球菌組(59例)和革蘭陰性桿菌組(22例)。經(jīng)比較，兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶有CVC或拔除CVC后48 h內(nèi)的尿毒癥患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或低血壓等全身感染表現(xiàn)；②除導(dǎo)管外未發(fā)現(xiàn)其他感染源；③微生物學(xué)檢查提示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌陽性，或從導(dǎo)管段培養(yǎng)出相同種類及藥敏結(jié)果的致病菌。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管周圍皮膚感染；②單純導(dǎo)管隧道周圍感染；③患者臨床資料不全。

1.3 儀器設(shè)備

采用BacT/ALERT 3D型血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)；VITEK2 COMPACT細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)。

1.4 檢驗(yàn)方法

收集患者的年齡、CVC留置時(shí)間、原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病原菌分布和耐藥情況等臨床資料。所有患者均在入院后立即采集CVC和外周血標(biāo)本，采用BacT/ALERT 3D型血培養(yǎng)儀和VITEK2 COMPACT細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，并對(duì)所得病原學(xué)資料進(jìn)行分析。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比分析革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌患者的臨床特征。革蘭陽性球菌耐藥率和革蘭陰性桿菌耐藥率計(jì)算分別為公式1和公式2：

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用student t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI的病原菌分布

通過細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，發(fā)現(xiàn)81例患者中59例為革蘭陽性球菌感染，22例為革蘭陰性桿菌感染。菌株分布情況見表1。

表1 CRBSI的病原菌分布情況

2.2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較

革蘭陽性球菌組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于革蘭陰性桿菌組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.101，P＜0.05)，而C反應(yīng)蛋白低于革蘭陰性桿菌組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.460，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較()

表2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較()

2.3 革蘭陽性球菌耐藥情況

對(duì)革蘭陽性球菌敏感率較高的為呋喃妥因、利奈唑胺和萬古霉素，敏感率分別為96.6%、100%和100%，耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素和紅霉素，分別為94.9%、55.9%和54.2%，見表3。

表3 59株革蘭陽性球菌耐藥情況

2.4 革蘭陰性桿菌耐藥情況

對(duì)革蘭陰性桿菌較敏感的抗生素為環(huán)丙沙星、亞胺培南和頭孢唑肟，敏感率分別為90.9%、95.5%和95.5%，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，見表4。

表4 22株革蘭陰性桿菌耐藥情況

3 討論

3.1 CRBSI的研究現(xiàn)狀

血液透析、腹膜透析和腎臟移植是當(dāng)前尿毒癥患者進(jìn)行腎臟替代治療的3種治療手段。血管通路是血液透析所必需，包括動(dòng)靜脈造瘺、CVC和動(dòng)靜脈穿刺[4]。Farrington等[5]研究表明，盡管目前動(dòng)靜脈造瘺已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有80%的短期血液透析患者和20%的長期血液透析患者采用CVC。CVC的長期使用將不可避免地出現(xiàn)CRBSI、栓塞和血流不足等并發(fā)癥，其中CRBSI病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)12%～38%[6]。

CRBSI的典型表現(xiàn)為血液透析治療期間或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和低血壓，診斷依賴于導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)[7]。2009年美國感染病學(xué)會(huì)CRBSI臨床實(shí)踐指南指出，當(dāng)懷疑為CRBSI且準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，但不建議為做培養(yǎng)而常規(guī)拔除導(dǎo)管。血培養(yǎng)是診斷血液感染的金標(biāo)準(zhǔn)，在治療前應(yīng)做血培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素的選擇。血培養(yǎng)可能出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果，假陽性會(huì)導(dǎo)致不必要的治療，而假陰性則將延誤治療或致使抗生素過早停用[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)采血部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，待皮膚自然晾干后再行靜脈穿刺，并采集2～3份血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，以確保培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。

CRBSI的治療包括系統(tǒng)應(yīng)用抗生素治療、抗生素封管治療、通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管和拔除導(dǎo)管。在血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果檢出前，應(yīng)用萬古霉素加一種抗革蘭陰性桿菌的抗生素(如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療較為有效。有研究表明，在系統(tǒng)抗感染治療的同時(shí)使用抗生素封管，或單獨(dú)行抗生素封管治療，不拔除CVC治療CRBSI的成功率為65.5%～100%[10]。由于管壁上的菌落難以完全清除，部分患者需要通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管清除感染源來控制感染。當(dāng)上述治療手段無效時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。值得注意的是美國感染病學(xué)會(huì)建議對(duì)于金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的CRBSI，一經(jīng)診斷須立即拔除導(dǎo)管，并應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。

3.2 CRBSI的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析

本研究的81例患者中革蘭陽性球菌感染59例(占72.8%)，其中金黃色葡萄球菌(40.7%)和表皮葡萄球菌占比較高(12.3%)；革蘭陰性桿菌感染22例(占27.2%)，其中大腸埃希菌(8.6%)、陰溝桿菌(6.2%)和銅綠假單胞菌(4.9%)的占比較高。對(duì)81例患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于革蘭陰性桿菌組，而C反應(yīng)蛋白低于革蘭陰性桿菌組，這有助于在培養(yǎng)結(jié)果檢出前指導(dǎo)抗生素的選擇。

Murea等[11]報(bào)道，CRBSI病原體目前仍以革蘭陽性球菌居多，但近年來革蘭陰性桿菌比例逐漸增加，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株增加較為明顯，這與本研究結(jié)果一致。由于葡萄球菌屬大量存在于醫(yī)務(wù)人員及患者的體表，而尿毒癥患者免疫力低下，在診療過程和生活中易于侵入血管通路引起CRBSI，因此醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免采用股靜脈通路透析，患者需控制血糖水平，保證充足的營養(yǎng)，并加強(qiáng)對(duì)留置管的自我管理[12-13]。有研究表明，應(yīng)用免疫抑制劑是CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。因此，對(duì)留置CVC的患者盡量避免免疫抑制劑的使用，對(duì)于仍需使用免疫抑制劑的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素，防止發(fā)生菌群失調(diào)和多重耐藥菌的滋生。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)革蘭陽性球菌耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星，分別為94.9%、55.9%、54.2%和40.7%。由于青霉素最早用于抗革蘭陽性球菌的治療，長期大量使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率極高；尿毒癥患者是感染的易感人群，抗生素的使用量往往較大，易出現(xiàn)耐藥菌群，因此病原菌對(duì)上述抗生素均呈現(xiàn)較高的耐藥性[15]。在22株革蘭氏陰性桿菌中，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林的極高的耐藥率與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株的增加有關(guān)[16]。因此，對(duì)于革蘭陽性球菌感染的CRBSI患者，建議早期靜脈應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺治療，對(duì)于革蘭陰性桿菌感染的CRBSI患者，應(yīng)早期應(yīng)用氨基糖苷類或第三代頭孢菌素治療，兩類患者均同時(shí)予以抗生素封管治療。

4 結(jié)論

尿毒癥患者發(fā)生CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占比較高，早期可行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果檢出后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。本研究為單中心研究，且樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏差，具體臨床意義有待大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。