腮腺轉(zhuǎn)移性肝癌1例

王留花，關(guān)會(huì)娟

患者男性，52歲，1個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳前有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛及不適，進(jìn)食后無明顯變化，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，給予抗炎治療，疼痛緩解。隨后患者自感腫物緩慢增大至“核桃”大小，右側(cè)頰面部疼痛加劇，右側(cè)唇部麻木不適。以右側(cè)腮腺包塊入院。既往飲酒35年，每次約100 mL，無肝炎、輸血及獻(xiàn)血史。體檢：右側(cè)腮腺觸及一大小3.5 cm×3.5 cm腫物，質(zhì)硬，邊界清楚，活動(dòng)度好，無壓痛，與周圍組織無粘連。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝表面抗原、e抗體及核心抗體均陽性。面部CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)腮腺深部可見軟組織影，大小5.4 cm×5.3 cm×4 cm，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，鄰近骨質(zhì)可見破壞影。CT示肝右葉團(tuán)片狀低密度影?？紤]右側(cè)腮腺深部占位性病變，行右側(cè)頜面頸深部腫物切取活檢術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腫物位于右側(cè)腮腺深部，包膜完整，內(nèi)容物為白色，組織疏松，似魚肉樣，血供豐富。切除部分瘤體內(nèi)容物送術(shù)中快速冷凍病理檢查，結(jié)果提示：(右面部)復(fù)合交界性涎腺性腫瘤(如涎腺性嗜酸細(xì)胞性腫瘤)。

病理檢查 眼觀：送檢灰紅色碎組織，大小1.8 cm×1.2 cm×0.5 cm。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀排列(圖1)，瘤細(xì)胞較大，邊界不清，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核大，核仁明顯，部分瘤細(xì)胞彌漫分布，呈梭形細(xì)胞改變，異型性明顯，瘤巨細(xì)胞可見，核分裂象易見(約6個(gè)/10 HPF)，瘤細(xì)胞間可見豐富的血竇樣腔隙，局部伴出血及片狀壞死。免疫表型：腫瘤細(xì)胞Arginase-1(圖2)、Hepatocyte(圖3)均彌漫陽性；Calponin、CD117、CEA、CK(AE1/AE3)、EMA、p63、S-100和SMA均陰性；腫瘤細(xì)胞梭形區(qū)域Ki-67增殖指數(shù)較高，約70%(圖4)。

病理診斷：(右面部)惡性腫瘤，符合肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)轉(zhuǎn)移。

討論 HCC是最常見的原發(fā)性肝臟腫瘤類型，多見于約50歲男性，主要致病因素是乙肝病毒和丙肝病毒的感染以及任何能引起肝硬化的因素。

HCC早期診斷較為困難，臨床表現(xiàn)不典型，尤其當(dāng)原發(fā)病灶較小，常規(guī)影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，本例患者主要以右側(cè)腮腺腫塊為首發(fā)癥狀，初次診斷難與HCC聯(lián)系起來，此時(shí)結(jié)合臨床、影像學(xué)及病理檢查對(duì)尋找原發(fā)病灶至關(guān)重要，患者為乙肝病毒攜帶者，CT示肝臟團(tuán)片狀低密度影。鏡下具有分化性HCC組織細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞Arginase-1、Hepatocyte均彌漫陽性，腮腺源性腫瘤相關(guān)標(biāo)志物CD117、Calponin、p63、S-100均陰性，綜上支持腮腺轉(zhuǎn)移性HCC。

①②③④

圖1 腫瘤細(xì)胞呈典型腺泡狀排列 圖2 腫瘤細(xì)胞Arginase-1彌漫陽性，SP法 圖3 腫瘤細(xì)胞Hepatocyte彌漫陽性，SP法 圖4 腫瘤細(xì)胞梭形區(qū)域Ki-67高表達(dá)，SP法

HCC的轉(zhuǎn)移途徑包括血行、淋巴結(jié)及種植轉(zhuǎn)移等，以血行轉(zhuǎn)移為主，臨床上約高達(dá)70%的病例可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，以肺、腎上腺和骨轉(zhuǎn)移最常見，腮腺轉(zhuǎn)移性HCC非常罕見，迄今為止，國外文獻(xiàn)僅報(bào)道6例[2-7]，6例均發(fā)生于成年男性，其中5例患者年齡大于50歲；2例有酗酒史，且2例酗酒患者合并丙肝，1例為乙肝患者；6例患者均以腮腺占位性病變就診，其中4例累及右側(cè)，1例累及雙側(cè)，僅1例累及左側(cè)；肝臟原發(fā)占位性病變有4例均發(fā)生于右側(cè)葉，1例肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；2例伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移；3例AFP升高，2例正常；4例行細(xì)針穿刺后不能診斷，2例具有典型肝癌分化特征；2例患者4～6個(gè)月死亡，2例化療后病情穩(wěn)定1～2年。本例患者為男性，50歲，飲酒史35年，為乙肝病毒攜帶者，光鏡下部分組織具有典型HCC形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，大多可明確診斷，然而HCC組織學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，分化程度差異較大，尤其是原發(fā)灶隱匿時(shí)，診斷更加困難，需結(jié)合臨床病史，必要時(shí)行免疫組化檢測確診。此例患者伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，并以腮腺包塊為首發(fā)癥狀，作者推測以腮腺為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)移性HCC可能多先于原發(fā)腫瘤，因此對(duì)于腮腺部位占位性病變，均不能排除轉(zhuǎn)移可能，應(yīng)做全面檢查，尤其是當(dāng)遠(yuǎn)隔臟器已發(fā)現(xiàn)原發(fā)性惡性腫瘤。

腮腺轉(zhuǎn)移性腫瘤組織學(xué)特征多與腮腺原發(fā)性腫瘤相似，不易鑒別，需與以下腫瘤鑒別：(1)腮腺原發(fā)嗜酸細(xì)胞性腫瘤或伴有嗜酸細(xì)胞改變的腮腺腫瘤，如嗜酸細(xì)胞瘤/癌、嗜酸細(xì)胞型黏液表皮樣癌等，鏡下瘤細(xì)胞大，圓形或多邊形，胞質(zhì)具有豐富的嗜酸性顆粒，核圓形或卵圓形，深染。瘤細(xì)胞也可呈實(shí)性片狀或小梁狀排列等，組織學(xué)診斷相對(duì)困難，可通過免疫組化鑒別，其中Arginase-1、Hepatocyte[8]對(duì)肝細(xì)胞有一定特異性的抗體，腮腺源性腫瘤相關(guān)標(biāo)志物有CD117、Calponin、p63、S-100蛋白。(2)其他常見腮腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，如來自肺、胃腸、乳腺、腎等腫瘤，也可出現(xiàn)類似小梁狀、帶狀排列的HCC形態(tài)組織學(xué)結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果可資鑒別。

完整切除仍是HCC治療的唯一途徑，而臨床一旦確診為HCC腮腺轉(zhuǎn)移，則已屬于晚期，患者預(yù)后較差，一般生存期僅為2～6個(gè)月，病死率較高，只能通過放、化療控制病情。因此，早期腮腺轉(zhuǎn)移性HCC的確診對(duì)患者預(yù)后非常重要。