闌尾黏液性腫瘤的病理診斷及發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展

王林茹，葉菊香，石雪迎

闌尾黏液性腫瘤(appendiceal mucinous neoplasms, AMN)包括一組異質(zhì)性腫瘤。長(zhǎng)期以來，AMN的命名術(shù)語、診斷標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)混亂，誤診病例也較多，盡管WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類[以下簡(jiǎn)稱WHO(2010)分類]中對(duì)AMN的命名術(shù)語進(jìn)行了規(guī)范[1]，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問題。2016年國(guó)際腹膜表面腫瘤小組(PSOGI)發(fā)表了規(guī)范AMN命名術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)[2]。2017年出版的美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)腫瘤分期手冊(cè)對(duì)闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN)的分期標(biāo)準(zhǔn)做出了較大調(diào)整[3]。新近出版的WHO消化系統(tǒng)腫瘤分冊(cè)[以下簡(jiǎn)稱WHO(2019)分類]則根據(jù)近年闌尾腫瘤研究的進(jìn)展對(duì)AMN的命名和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步加以明確[4]。有關(guān)AMN發(fā)生機(jī)制的研究不多，但已顯示出其不同于普通腺癌。本文將就近年來AMN的病理診斷及分子機(jī)制相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 AMN的診斷與分級(jí)

根據(jù)PSOGI共識(shí)和AJCC(2017)腫瘤分期[2-3]，廣義的AMN包括闌尾鋸齒狀病變和息肉等前驅(qū)病變、LAMN、闌尾高級(jí)別黏液性腫瘤(high grade appendiceal mucinous neoplasm, HAMN)和黏液腺癌(mucinous adenocarcinoma, MAC)。狹義的AMN根據(jù)WHO(2019)分類包括LAMN和HAMN，定義為黏液上皮增生的腫瘤，伴有細(xì)胞外黏液和推擠性的腫瘤前緣，根據(jù)細(xì)胞學(xué)分為高低不同級(jí)別。狹義的AMN和MAC及兩者腹膜轉(zhuǎn)移的組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 AMN和腺癌及腹膜轉(zhuǎn)移的WHO(2019)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]

LAMN.闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤；HAMN.闌尾高級(jí)別黏液性腫瘤

1.1 鋸齒狀病變及息肉 鋸齒狀病變是闌尾最常見的前驅(qū)病變，WHO(2019)分類使用“闌尾鋸齒狀病變及息肉”來囊括這一類病變，并參照結(jié)直腸鋸齒狀病變分類方式將其分為：(1)增生性息肉；(2)無蒂鋸齒狀病變，不伴異型增生(圖1)；(3)鋸齒狀病變伴低級(jí)別異型增生；(4)鋸齒狀病變伴高級(jí)別異型增生。

鋸齒狀病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)直腸同名病變一致，其中無蒂鋸齒狀病變不伴異型增生相當(dāng)于WHO(2010)分類中的無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉，鋸齒狀病變伴異型增生指在鋸齒狀病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異型性，可表現(xiàn)為普通腺瘤樣、鋸齒樣或傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤樣，根據(jù)異型程度不同分為低級(jí)別、高級(jí)別鋸齒狀病變。

與LAMN不同，鋸齒狀病變保留了闌尾的正常結(jié)構(gòu)，有完整的固有層和黏膜肌層。當(dāng)存在黏液切割入闌尾壁、上皮突入到闌尾肌壁內(nèi)以及闌尾壁外黏液伴炎癥反應(yīng)時(shí)，需考慮LAMN。

1.2 LAMN

1.2.1 命名演變 Gonzaga于1949年首次報(bào)道本病時(shí)采用了“黏液囊腫”一詞[5]，但這只是一種大體描述，并未說明病變性質(zhì)，不能作為組織病理學(xué)診斷術(shù)語。1973年出現(xiàn)“黏液性囊腺瘤”一詞[6]，該命名能反應(yīng)病變的腫瘤性質(zhì)但不能準(zhǔn)確反映其級(jí)別和生物學(xué)行為。其后，先后有文獻(xiàn)使用“惡性潛能未定的黏液性腫瘤”、“闌尾交界性腫瘤”等名稱。直至2003年，“LAMN”的術(shù)語才正式被提出[7]，并寫入WHO(2010)分類中，推薦不再使用上述舊名稱。WHO(2019)分類延用了WHO(2010)分類中的概念。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) LAMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有低級(jí)別細(xì)胞學(xué)的黏液性腫瘤(圖2)和以下特征中的任何一項(xiàng)：(1)固有層和黏膜肌層消失；(2)黏膜下層纖維化；(3)呈“推擠性”模式進(jìn)入到闌尾壁形成膨脹性或憩室樣生長(zhǎng)方式；(4)無細(xì)胞的黏液切割入闌尾壁內(nèi)；(5)黏液和(或)腫瘤性黏液上皮位于闌尾壁外[2]。LAMN的腫瘤上皮經(jīng)典形態(tài)為絨毛狀黏液性腫瘤上皮[8]，也可為波浪狀、扁平、單層黏液性上皮，細(xì)胞異型性輕微。

LAMN的生長(zhǎng)方式為“推擠性”浸潤(rùn)，導(dǎo)致闌尾壁不同程度的纖維化、玻璃樣變性及鈣化，腫瘤上皮也可局部突入到肌壁內(nèi)呈憩室樣生長(zhǎng)，但前緣仍呈推擠樣。黏液可延伸至腹膜表面，或引起闌尾破裂穿孔。漿膜受累表現(xiàn)為表面黏液的集聚，可為無細(xì)胞黏液，也可含有細(xì)胞。如果出現(xiàn)侵襲性浸潤(rùn)模式，則定義為腺癌。

1.2.3 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生在闌尾，尤其當(dāng)伴有腸上皮化生時(shí)，診斷具有挑戰(zhàn)[9]。闌尾子宮內(nèi)膜異位癥合并腸上皮化生可見含有腸道杯狀細(xì)胞樣黏液細(xì)胞的腺體與子宮內(nèi)膜型腺體混合，并伴有闌尾系膜或漿膜面的細(xì)胞外黏液積聚。病變表達(dá)ER、PR、PAX8和CD10等有助鑒別。

闌尾憩室可見于因臨床診斷為急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)的約3%標(biāo)本中，憩室出現(xiàn)上皮增生、黏膜下層及固有肌層輕度炎性纖維化，憩室破裂引起漿膜下、闌尾系膜和臟層腹部表面上的黏液積聚，以及黏液池內(nèi)出現(xiàn)非腫瘤性闌尾上皮，易被誤診為L(zhǎng)AMN[10]。憩室的特征性表現(xiàn)為闌尾黏膜疝出穿透固有肌層(圖3)，可多發(fā)。憩室和闌尾腔之間的連續(xù)性是診斷最直接的證據(jù)，但并非總是可見。應(yīng)對(duì)闌尾全部取材，以除外其他部位存在LAMN的可能性。

1.3 HAMN 2016年P(guān)SOGI提出HAMN的概念[2]，并被AJCC(2017)腫瘤分期和WHO(2019)分類采納[3-4]。HAMN罕見，低倍鏡下的特征類似LAMN(圖4)，與LAMN的區(qū)別是腫瘤性上皮具有明確的高級(jí)別細(xì)胞學(xué)特征，但缺乏侵襲性浸潤(rùn)。應(yīng)仔細(xì)檢查除外可能存在的浸潤(rùn)性腺癌。Yantiss等[11]報(bào)道5例含有高級(jí)別細(xì)胞學(xué)黏液性上皮并局限性積聚于臟層腹膜表面的患者，其中3例最終進(jìn)展為播散性腹膜疾病，提示具有上述特征的腫瘤應(yīng)歸為MAC。也就是說，LAMN伴有闌尾破裂及闌尾壁外播散只是腫瘤分期不同，而HAMN樣形態(tài)如果伴有闌尾破裂及闌尾壁外播散則應(yīng)直接診斷為MAC。有學(xué)者推測(cè)HAMN是介于LAMN和MAC之間的一種過渡性腫瘤[12]，但是否可將其視為MAC的前驅(qū)病變尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.4 闌尾MAC PSOGI共識(shí)[2]將闌尾MAC定義為黏液性腫瘤內(nèi)存在侵襲性浸潤(rùn)，至少局灶顯示高級(jí)別細(xì)胞學(xué)形態(tài)(圖5)。侵襲性浸潤(rùn)指闌尾壁的破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)，在AMN內(nèi)存在任何印戒細(xì)胞也應(yīng)定義為MAC，印戒細(xì)胞>50%則為印戒細(xì)胞癌(圖6)。

2017年AJCC根據(jù)Davison等[13]提出的方法對(duì)廣義的AMN采用三級(jí)分級(jí)：(1)高分化(G1)腫瘤細(xì)胞學(xué)為低級(jí)別，缺乏侵襲性浸潤(rùn)，即LAMN。侵襲性浸潤(rùn)一旦出現(xiàn)，應(yīng)歸入中分化(G2)或低分化(G3)。(2)G2腫瘤為高級(jí)別細(xì)胞學(xué)形態(tài)，無印戒細(xì)胞成分。(3)G3腫瘤伴有印戒細(xì)胞成分。印戒細(xì)胞成分多數(shù)>95%，若<10%時(shí)，需與腫瘤細(xì)胞退變?cè)斐傻募儆〗錁有螒B(tài)鑒別，故Davison等建議將這類腫瘤歸為G2腫瘤。

①②③④⑤⑥

圖1 無蒂鋸齒狀病變，不伴異型增生，隱窩呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)，無細(xì)胞異型，右上角插圖顯示黏膜肌及固有層結(jié)構(gòu)保留 圖2 闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤：黏膜肌及黏膜下層纖維化，右上角插圖顯示低級(jí)別細(xì)胞學(xué) 圖3 闌尾多發(fā)憩室破裂伴黏液溢出，上皮延伸入肌層，應(yīng)與闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤鑒別，右上角插圖顯示黏膜被覆非腫瘤性上皮 圖4 闌尾高級(jí)別黏液性腫瘤：黏膜肌及黏膜下層纖維化，右上角插圖顯示高級(jí)別細(xì)胞學(xué)，異型性顯著 圖5 黏液腺癌：破壞性浸潤(rùn)方式，伴細(xì)胞外黏液 圖6 印戒細(xì)胞癌：印戒細(xì)胞漂浮在黏液池內(nèi)

2 腫瘤分期

以往LAMN采用與闌尾腺癌相同的分期系統(tǒng)，即基于其在闌尾壁內(nèi)的浸潤(rùn)深度[14]。然而，因?yàn)長(zhǎng)AMN呈推擠性生長(zhǎng)，導(dǎo)致黏膜肌消失、黏膜下層及固有肌層纖維化，并常有黏液外溢的傾向，評(píng)估LAMN的浸潤(rùn)深度具有挑戰(zhàn)性。因此，2017年AJCC提出了專門針對(duì)LAMN的T分類[3]，將局限于固有肌層的LAMN均歸為pTis，即LAMN的分期中沒有pT1和pT2。pT3定義為無細(xì)胞黏液或腫瘤性上皮延伸至漿膜下或闌尾系膜。pTis患者基本無復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，pT3腫瘤發(fā)生腹膜復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)未知。如果LAMN的黏液出現(xiàn)在臟層腹膜表面，不論黏液中是否含有腫瘤性上皮成分均為pT4a，但無細(xì)胞黏液pT4a腫瘤的腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為3%，而含細(xì)胞黏液pT4a腫瘤的腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)36%[15]。上述分期應(yīng)在整個(gè)闌尾全部取材檢查后才能做出結(jié)論。此外，需注意鑒別取材時(shí)被人工帶至闌尾漿膜表面的黏液，避免評(píng)估出過高的分期。

HAMN的分期標(biāo)準(zhǔn)與闌尾浸潤(rùn)性腺癌相同，不適用LAMN的pTis分類。具有“推擠性”邊界的高級(jí)別黏液性上皮憩室樣生長(zhǎng)入固有肌層應(yīng)歸類為pT2；生長(zhǎng)入漿膜下或闌尾系膜應(yīng)歸類為pT3。

N分類的標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)直腸腺癌相同。M分類標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)闌尾以外的腹膜表面黏液中有無細(xì)胞成分分為pM1a(無細(xì)胞)和pM1b(含腫瘤性上皮)，如為非腹膜部位的轉(zhuǎn)移則為pM1c。

3 發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

3.1 AMN中常見的基因變異 GNAS基因突變可激活Gαs，導(dǎo)致cAMP的增加及PKA激活(磷酸化)，同時(shí)MUC2、MUC5AC等亦大量產(chǎn)生，與產(chǎn)生豐富的黏液相關(guān)[16]。Nishikawa等[17]報(bào)道LAMN中GNAS突變率約50%，高級(jí)別黏液性腫瘤(指G2、G3 MAC)中不常見，提示其并非從低級(jí)別腫瘤演變而來。但Singhi等[18]報(bào)道55例播散性AMN，其中GNAS突變?cè)诘图?jí)別和高級(jí)別播散性AMN中均頻繁發(fā)生，提示GNAS突變可能只是使腫瘤表現(xiàn)為黏液分泌旺盛的表型，并不能區(qū)分AMN的高低級(jí)別，亦不影響預(yù)后。

KRAS突變?cè)贚AMN中很常見，被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生的早期事件[15，19]。闌尾鋸齒狀病變與AMN的關(guān)系尚不明確。從形態(tài)學(xué)角度分析，有些病例會(huì)出現(xiàn)鋸齒狀病變與LAMN上皮的連續(xù)性、過渡性變化有關(guān)，提示兩者存在相關(guān)性。Tsai等[20]報(bào)道5例LAMN伴發(fā)鋸齒狀息肉的病例均有KRAS突變，提示KRAS突變的鋸齒狀息肉可能是LAMN的前驅(qū)病變。Pai等[19]則發(fā)現(xiàn)51%的闌尾鋸齒狀病變存在KRAS突變，在伴或不伴異型增生的病例中KRAS突變差異無顯著性，而BRAF突變?cè)贏MN及闌尾鋸齒狀病變中均不常見，提示闌尾鋸齒狀路徑中KRAS突變發(fā)揮著重要的生物學(xué)作用。

近年大量研究表明，結(jié)直腸的鋸齒狀病變是高頻CpG島啟動(dòng)子甲基化及微衛(wèi)星不穩(wěn)定結(jié)直腸腺癌的前驅(qū)病變，BRAF突變?yōu)榇送返脑缙诜肿邮录?。BRAF突變?cè)陉@尾鋸齒狀病變中罕見，說明盡管與結(jié)直腸形態(tài)類似的病變采用了相同的命名，但兩者背后的分子事件和腫瘤發(fā)生路徑可能存在較大差別。Yantiss等[21]研究了56例闌尾鋸齒狀息肉，其中4例為腺癌伴有鄰近鋸齒狀息肉，結(jié)果表明闌尾腺癌的分子特征具有異質(zhì)性，與鄰近的鋸齒狀息肉也不一致，提示這些病變之間缺乏相關(guān)性，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

3.2 細(xì)胞分化譜系的變化 正常腸道上皮細(xì)胞中，吸收譜系分化(腸上皮細(xì)胞)由Notch-Hes1-Elf3通路調(diào)控；分泌譜系分化由Wnt-Math1通路調(diào)控，其下游基因?qū)?yīng)不同的細(xì)胞譜系，Gfi1-Klf4調(diào)控杯狀細(xì)胞分化，Gfi1-Sox9調(diào)控潘氏細(xì)胞分化，Math1-Ngn3調(diào)控內(nèi)分泌細(xì)胞分化[22]。

Gui等[23]的研究結(jié)果表明，Notch(吸收)和Wnt(分泌)譜系蛋白表達(dá)模式與闌尾腫瘤細(xì)胞分化和形態(tài)多樣性相關(guān)。LAMN和HAMN高表達(dá)Math1、Gfi1和Klf4，提示分泌細(xì)胞譜系，尤其是杯狀細(xì)胞的進(jìn)一步分化；同時(shí)，與正常黏膜相比，LAMN和HAMN低表達(dá)Elf3，提示腸上皮吸收譜系分化減弱，這與AMN的高黏蛋白分泌表型以及腫瘤性杯狀細(xì)胞過度增殖相符，但LAMN和HAMN表達(dá)差異不明顯，提示上述指標(biāo)可能不能區(qū)分腫瘤細(xì)胞學(xué)級(jí)別的高低。但是該研究也發(fā)現(xiàn)了一些與預(yù)想相悖的結(jié)果。如以往研究結(jié)果表明Sox9基因可抑制杯狀細(xì)胞分化和MUC2的產(chǎn)生，雖然LAMN和HAMN通常并無潘氏細(xì)胞存在，但Sox9的表達(dá)并未出現(xiàn)預(yù)期中的下降。另外，以往研究認(rèn)為Notch通路下游基因Hes1可抑制分泌細(xì)胞譜系Klf4表達(dá)和杯狀細(xì)胞分化[24]，但是LAMN和HAMN同時(shí)高表達(dá)Hes1，提示Notch-Hes1通路激活也有可能使腫瘤表現(xiàn)為高分泌狀態(tài)。以上矛盾的結(jié)論提示AMN中對(duì)細(xì)胞分化譜系的調(diào)控可能存在另外的分子機(jī)制，需進(jìn)一步探索。

與LAMN和HAMN中Klf4表達(dá)上調(diào)相反，闌尾非黏液性腺癌中Klf4失表達(dá)，β-catenin過表達(dá)，提示Klf4基因失活可能也會(huì)促進(jìn)闌尾腺癌的發(fā)生，進(jìn)一步提示LAMN的發(fā)生機(jī)制與普通腺癌存在差異[23]。

3.3 其他分子 有研究表明一些MAC可以由LAMN轉(zhuǎn)化而來，p53可能起關(guān)鍵作用，并且其過表達(dá)水平與腫瘤分級(jí)和不良預(yù)后相關(guān)[25]。AMN少有普通結(jié)直腸腺癌中常見的PIK3CA、AKT1、SMAD4和(或)APC突變[26]，也缺乏DNA錯(cuò)配修復(fù)蛋白失表達(dá)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，從不同角度佐證了LAMN的發(fā)生機(jī)制不同于普通的結(jié)直腸腺癌。

4 結(jié)語與展望

AMN的正確診斷對(duì)于臨床治療、患者預(yù)后意義重大。AMN命名術(shù)語、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)分期的進(jìn)一步規(guī)范、細(xì)化，有利于病理醫(yī)師作出規(guī)范診斷，給臨床提供足夠的提示信息。鋸齒狀病變與AMN的關(guān)系以及AMN機(jī)制相關(guān)研究對(duì)進(jìn)一步揭示病變本質(zhì)，尋找可能的治療靶點(diǎn)具有重要意義。