探討綜合護(hù)理對維持性血液透析患者自體內(nèi)瘺通路的影響

邵碧蓮，易海飛，劉少平，何艷妍，溫足珍，肖松華 (中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415)

腎衰竭、腎損傷等腎臟各種疾病都包含在腎病范圍內(nèi)，腎病發(fā)生后會引起腎臟結(jié)構(gòu)變化，腎功能障礙，早期患者癥狀并不明顯，易發(fā)生誤診、漏診情況[1]。本研究選取行規(guī)律血液透析的自體動(dòng)靜脈瘺患者以綜合護(hù)理模式，并設(shè)置對照組驗(yàn)證其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取科室維持規(guī)律血液透析患者，其中有94例患者自愿參與研究，按照護(hù)理方法將患者分為對照組、觀察組各47例，病例選取時(shí)間2018年7月～2019年8月。觀察組年齡50～68歲，平均(60.35±2.25)歲，男27例，女20例；對照組年齡51～69歲，平均(62.37±2.45)歲，男26例，女21例；患者資料完整，性別、內(nèi)瘺通路等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，措施包括：健康宣教，向患者及家屬講解腎病成因、臨床表現(xiàn)及危害，告知患者實(shí)施血液透析治療的必要性，提升患者治療依從性；告知患者血液透析前需進(jìn)行的準(zhǔn)備事項(xiàng)，大致介紹血液透析過程，緩解患者對治療的陌生感；在透析期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率等變化，及時(shí)護(hù)理患者發(fā)生的異常情況，保證血液透析的順利進(jìn)行。觀察組實(shí)施綜合護(hù)理，重點(diǎn)對患者內(nèi)瘺通路進(jìn)行護(hù)理，措施如下。

1.2.1心理護(hù)理：①加強(qiáng)溝通：用溫和、輕緩語氣詢問患者有無不良感受，鼓勵(lì)患者說出自身惡心、嘔吐等反應(yīng)，便于護(hù)理人員實(shí)施針對性處理。與患者家屬保持聯(lián)系，對患者日常作息、飲食習(xí)慣等完全掌握，便于后期制定護(hù)理計(jì)劃。②通過患者表情、語氣等分析其情緒變化：患者過于焦慮需及時(shí)向其詳細(xì)講解透析過程，必要時(shí)播放透析視頻，讓患者做好心理準(zhǔn)備。抑郁型患者要給予其更多的陪伴，引導(dǎo)患者講話，傾訴內(nèi)心不安。③列舉成功治療案例：邀請既往血液透析者來與患者溝通，樹立患者治療自信。

1.2.2自體血管內(nèi)瘺(AVF)護(hù)理：①內(nèi)瘺穿刺護(hù)理：穿刺在內(nèi)瘺完全成熟后開始，多使用15-16穿刺針；動(dòng)靜脈吻合口、穿刺針至少相距3 cm，穿刺針針尖指向遠(yuǎn)心端的情況下，吻合口與穿刺針需保持5 cm距離；嚴(yán)格控制動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間距，間距最小為5 cm；穿刺針與皮膚呈20°～40°角，用繩梯法進(jìn)行穿刺，分區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)穿刺，避免血管發(fā)生管壁纖維化，進(jìn)而使其彈性下降，導(dǎo)致硬結(jié)、瘢痕形成；穿刺針進(jìn)入后不得隨意翻轉(zhuǎn)針頭。此外，透析結(jié)束要保證穿刺針完全拔出，再行壓迫止血。②AVF患者透析期間護(hù)理：透析拔針注意動(dòng)作快、準(zhǔn)、穩(wěn)，避免損傷血管及皮膚撕裂；拔針按壓時(shí)，壓脈帶、指壓法配合使用，用消毒紗布置于穿刺點(diǎn)上，拔針后立即將手指垂直按壓在穿刺點(diǎn)上，按壓消毒紗布力度以能觸及血管上下兩端震顫或聽到血管雜音且不出血為宜。壓脈帶按壓時(shí)間為20 min～30 min，但也要視患者的凝血情況來定。教會患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢，在瘺口處捫及震顫、聽到血管雜音即為內(nèi)瘺通暢，否則及時(shí)向醫(yī)生反饋進(jìn)行處理；教會患者對穿刺血管周圍進(jìn)行觀察，有滲血情況及時(shí)壓迫止血，24 h內(nèi)冰敷。

1.2.3自體血管內(nèi)瘺不透析期間維護(hù)：可以泡溫水，或者用熱毛巾熱敷，溫度控制在40℃左右，或用喜遼妥軟膏順著血管涂抹和按摩并紅外線照射，或用木瓜酒敷在內(nèi)瘺血管上并覆蓋保鮮袋再紅外線照射促進(jìn)血液循環(huán)，要注意避免燙傷。

1.3觀察指標(biāo)：①生活質(zhì)量(SF-36)量表：評估患者生活質(zhì)量，總分100分，分值越高患者生活質(zhì)量越高。自我護(hù)理能力量表(ESCA)：對患者自護(hù)能力進(jìn)行評估，總分100分，評分越高說明患者自護(hù)能力越強(qiáng)。②統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生局部感染、全身感染、血腫、血栓例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理前后患者SF-36、ESCA評分對比：與護(hù)理前相比，兩組SF-36評分、ESCA評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組評分相比，觀察組評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)SF-36護(hù)理前護(hù)理后ESCA護(hù)理前護(hù)理后對照組4768.45±10.2386.36±12.5460.38±10.3487.54±12.34觀察組4768.42±10.2592.15±15.3660.37±10.3593.75±14.58t值0.0142.0020.0052.229P值0.4940.0240.4980.014

2.2并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.26%，對照組為21.28%，組間差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

組別例數(shù)局部感染全身感染血腫血栓并發(fā)癥總發(fā)生對照組473(6.38)2(4.26)1(2.13)4(8.51)10(21.28)觀察組471(2.13)01(2.13)02(4.26)χ2值6.114P值0.013

3 討論

腎功能障礙是臨床常見疾病，系多種因素共同導(dǎo)致，內(nèi)因、外因?qū)е禄颊呱眢w平衡被打破，機(jī)體器官發(fā)生器質(zhì)性病變導(dǎo)致器官功能障礙，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)。腎臟類疾病發(fā)生后應(yīng)盡早進(jìn)行治療，目前臨床上對腎臟疾病尚無特效治療藥物，經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)，血液透析能有效延長患者生存周期，輔以相關(guān)護(hù)理措施能顯著提升患者的自護(hù)能力。

本研究提出綜合護(hù)理模式，分別從患者心理、穿刺等方面入手，實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，進(jìn)而減少血液透析對患者血管通路的損傷。與常規(guī)護(hù)理相比，綜合護(hù)理模式優(yōu)勢在于：無菌操作更加嚴(yán)格、規(guī)范，護(hù)理人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)理操作技能水平較高；護(hù)士經(jīng)驗(yàn)豐富，穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確，有效提升一次穿刺成功率，防止反復(fù)穿刺給患者帶來更大的痛苦，保護(hù)血管通路的完整性。護(hù)理時(shí)需注意，視患者血壓確定透析者是否需要服用降壓藥，穿刺后拔針必須由護(hù)士親自操作，使用正確的按壓方法，從而降低拔針后血腫、出血不止等發(fā)生率[2]。組建血管通路小組，穿刺內(nèi)瘺前分析每個(gè)內(nèi)瘺患者血管圖譜，分區(qū)域，定點(diǎn)進(jìn)行穿刺。新內(nèi)瘺(10次以內(nèi)為新內(nèi)瘺)、疑難內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺由通路小組人員穿刺及拔針。內(nèi)瘺血流如有問題及時(shí)行血管B超檢查，必要時(shí)行內(nèi)瘺血管PTA術(shù)。此外，要做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理宣教：內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止輸液及抽血，戴手表及飾物，勿提重物，睡覺時(shí)勿壓迫，養(yǎng)成定時(shí)觸摸內(nèi)瘺的顫動(dòng)情況，如果減弱及時(shí)返院就診；向患者發(fā)放護(hù)理宣傳冊，責(zé)任護(hù)士及主管護(hù)士，定期的宣教及不定期抽查患者對相關(guān)知識的掌握情況，然后再針對加強(qiáng)宣教。對老年及依叢性較差的患者，需做好家屬及陪護(hù)人的思想工作，配合監(jiān)督患者日常生活。關(guān)注患者每個(gè)季度的檢查結(jié)果，及時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)整用藥和落實(shí)相關(guān)的護(hù)理措施。經(jīng)過綜合護(hù)理，與實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對照組相比，觀察組SF-36評分、ESCA評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見在血液透析患者中實(shí)施綜合護(hù)理，對保護(hù)患者血管通路很有效果。

綜上所述，在患者血液透析期間實(shí)施綜合護(hù)理模式，能顯著提升患者的日常自護(hù)能力及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。