眼缺血綜合征多模式影像診斷及綜合治療

齊世欣，劉會(huì)娟，賀 瑋 (天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院眼科，天津 301800)

眼缺血綜合征(OIS)是由于頸動(dòng)脈阻塞或狹窄所致的腦和眼供血不足而產(chǎn)生的一系列腦和眼部的癥狀。是一類(lèi)涵蓋眼科、神經(jīng)科等多學(xué)科的疾病，需不同學(xué)科協(xié)作診治。由于缺血嚴(yán)重程度不一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診和漏診。近年來(lái)，應(yīng)用多模式影像診斷技術(shù)大大提高了OIS的診出率，并且通過(guò)多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用取得了良好的臨床效果。筆者回顧性分析我院18例(19眼)OIS患者的臨床資料，觀察OIS臨床特征、多模式影像診斷和綜合治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2013年2月～2018年3月在我院確診為OIS患者的臨床資料，共18例(19只眼)納入本研究。進(jìn)行回顧性分析。臨床資料中包括患者性別、年齡，病史包括患者一過(guò)性黑朦、眼部疼痛、糖尿病、高血壓、高脂血癥，冠心病、腦血管病史等；眼部情況包括最佳矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底情況，進(jìn)行眼底照相、FFA、頸動(dòng)脈CDFI、CTA等檢查，依據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合治療。隨訪6個(gè)月～4年。對(duì)患側(cè)及健側(cè)的CDFI結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況：18例(19只眼)眼缺血綜合征患者中，男性11例(12只眼)，女性7例(7只眼)；年齡(59.5±12.5)歲?；颊吆喜⒂刑悄虿?例，高血壓13例，血流變學(xué)異常11例，高脂血癥8例，冠心病6例，腦血管病5例。其中有6例患者同時(shí)合并上述三項(xiàng)以上全身性疾病。

2.2眼部特征：發(fā)病前曾出現(xiàn)一過(guò)性黑朦11例，眼部疼痛8例，伴偏頭痛6例。最佳矯正視力為光感至0.8，其中光感至0.05者5只眼，0.05～0.3者5只眼，大于0.3者9只眼。虹膜新生血管8只眼，眼壓均超過(guò)21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，靜脈不同程度擴(kuò)張，但不迂曲；視網(wǎng)膜棉絮斑13只眼，多位于后極部；點(diǎn)片狀視網(wǎng)膜出血8只眼，位于視網(wǎng)膜后極部或中周部，量少；1例視盤(pán)新生血管，玻璃體少量積血。

2.3FFA影像特征：所有患者均行FFA檢查，均表現(xiàn)為脈絡(luò)膜循環(huán)時(shí)間、臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間及視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間(34.8±12.7)s。大部分病例顯示動(dòng)脈“前鋒”現(xiàn)象，視網(wǎng)膜微血管瘤16只眼，視網(wǎng)膜血管有熒光素著染及滲漏15只眼，1只眼視盤(pán)新生血管早期呈現(xiàn)強(qiáng)熒光及部分出血遮蔽熒光。造影晚期視乳頭滲漏呈現(xiàn)朦朧熒光12只眼。

2.4CDFI影像特征：所有病例均行CDFI檢查，可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處、頸總動(dòng)脈分叉處管腔內(nèi)膜、中膜增厚，動(dòng)脈管腔頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、纖維斑塊或血栓形成，引起不同程度的狹窄甚至閉塞，本組病例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄均>60%；患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流峰值速度(PSV)31.6±18.2 cm/s，健側(cè)為60.4±21.7 cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；紓?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)為0.81±0.15，健側(cè)為0.42±0.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5CTA影像特征：所有病例CT血管造影均表現(xiàn)為頸動(dòng)脈不同程度狹窄或合并椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈低密度或混合密度斑塊形成，其中1例一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部近完全閉塞。

2.6治療效果：所有患者均給予復(fù)方樟柳堿注射液顳側(cè)皮下注射和銀杏葉提取物注射液靜脈滴注改善循環(huán)治療，14 d后改為口服擴(kuò)血管藥物治療。9例患者視力提高Snellen視力表兩行以上。2例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>90%者行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜血流改善明顯，術(shù)后隨訪6個(gè)月視力較術(shù)前改善。新生血管性青光眼8只眼，其中6只眼行超全視網(wǎng)膜光凝，治療后虹膜新生血管消退4只眼，隨訪6個(gè)月～4年，眼壓得到控制，其中2例需聯(lián)合眼局部降眼壓藥物。2只眼眼壓未能得到控制，行玻璃體腔注射康柏西普，待虹膜新生血管消退后行小梁切除術(shù)聯(lián)合前部視網(wǎng)膜冷凍治療，隨訪2年，眼壓控制在正常范圍。另外2只眼眼壓>50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，視力降至手動(dòng)至光感，角膜水腫，行睫狀體光凝聯(lián)合局部滴用降眼壓藥物，分別隨訪6個(gè)月～3年，眼壓控制在正常范圍。新生血管性青光眼病例治療后在隨訪期內(nèi)視力均未能改善。見(jiàn)圖1。

圖1 一例OIS患者多模式影像圖 A:眼底彩色照相,視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，靜脈擴(kuò)張但不迂曲，視網(wǎng)膜散在棉絮斑；B:FFA動(dòng)靜脈期圖像,動(dòng)脈血流“前鋒”現(xiàn)象，靜脈充盈緩慢；C:FFA晚期圖像,動(dòng)靜脈管壁著染滲漏，視盤(pán)滲漏；D: CDFI圖像縱掃,頸動(dòng)脈管腔狹窄，斑塊形成；E:CDFI圖像橫掃,頸動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)95%；F: CTA圖像,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段近完全閉塞

3 討論

1988年，Brown等學(xué)者將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致眼前節(jié)與眼后節(jié)缺血的表現(xiàn)稱(chēng)之為OIS[1]。眼動(dòng)脈缺血是OIS的根本病因，眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的第一分支，故頸動(dòng)脈狹窄或阻塞是造成眼動(dòng)脈缺血的直接原因。OIS是致盲性眼病之一，發(fā)病隱匿，癥狀體征缺乏特異性，以單眼發(fā)病為主，雙眼少見(jiàn)，5年死亡率高達(dá)40%[2]。OIS的眼部表現(xiàn)對(duì)其他臟器具有預(yù)警作用，所以，作為眼科醫(yī)師應(yīng)對(duì)OIS引起足夠重視。OIS頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄范圍一般超過(guò)60%，但有研究發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%即可發(fā)生OIS[3]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)是確診頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，偶可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或血栓脫落、動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥。CDFI是頸動(dòng)脈狹窄首選的無(wú)創(chuàng)檢查手段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,CDFI與DSA的診斷符合率高達(dá)90.0%[4]。近年來(lái)，CTA檢查也成了目前常用的檢查手段，除了能觀察頸動(dòng)脈狹窄程度外，還能觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈甚至眼動(dòng)脈的狹窄程度，本組患者均行CDFI和CTA檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈不同程度狹窄、斑塊形成，狹窄范圍均超過(guò)60%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

OIS患者早期癥狀為一過(guò)性黑朦，其發(fā)生率與頸動(dòng)脈狹窄有著很高的相關(guān)性[5]。此時(shí)檢查患者眼前節(jié)及視網(wǎng)膜均大致正常。晚期患者視網(wǎng)膜可見(jiàn)大片無(wú)灌注區(qū)，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜或視乳頭新生血管，嚴(yán)重者可出現(xiàn)新生血管性青光眼，治療極為棘手。所以早期診斷、早期治療對(duì)OIS患者尤為重要。OIS的FFA特點(diǎn)是臂視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。早期視盤(pán)充盈正常，或出現(xiàn)充盈缺損，晚期可出現(xiàn)高熒光，中晚期視網(wǎng)膜血管管壁著染，晚期可見(jiàn)熒光滲漏，周邊視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)以及新生血管強(qiáng)熒光。故FFA在OIS的診斷中是必不可少的。本研究通過(guò)眼底照相、FFA、CDFI和CTA檢查等多模式影像檢查手段聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高了OIS的診出率，深入了解了該病的發(fā)病機(jī)制及眼部表現(xiàn)，對(duì)于指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后提供了堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

OIS的治療原則是以治療眼部缺血并發(fā)癥為主，控制血管疾病的危險(xiǎn)因素，降低心腦血管意外發(fā)生。依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，采取綜合治療方案：針對(duì)無(wú)靶器官損害，無(wú)手術(shù)指征患者，病因治療是關(guān)鍵。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%患者，需要行手術(shù)治療，主要有頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架術(shù)[6]。通過(guò)本組病例觀察，頸動(dòng)脈支架術(shù)能有效解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)眼球血液灌注，在一定程度上能改善患者的視功能。眼部治療以改善局部視網(wǎng)膜缺血和預(yù)防新生血管性青光眼發(fā)生為主。及時(shí)進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝能有效控制眼部新生血管，防止新生血管性青光眼的發(fā)生。但多數(shù)患者就診晚，就診時(shí)已發(fā)生新生血管性青光眼，針對(duì)這類(lèi)患者，常規(guī)全視網(wǎng)膜光凝難以充分緩解視網(wǎng)膜缺血，筆者進(jìn)行了超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，取得了一定療效。對(duì)于眼壓高、角膜水腫、瞳孔小而無(wú)法行激光治療的患者，小梁切除術(shù)聯(lián)合前部視網(wǎng)膜冷凍治療可取得滿(mǎn)意的臨床效果，為避免術(shù)中新生血管出血堵塞濾過(guò)通道，下調(diào)新生血管賴(lài)以生存的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物為新生血管性青光眼的控制提供了新的途徑，本組病例應(yīng)用的康柏西普為國(guó)產(chǎn)多靶點(diǎn)抗VEGF藥，已廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。

眼缺血綜合征屬于多學(xué)科交叉疾病，病史較長(zhǎng)，發(fā)病隱匿，預(yù)后差，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的早期診斷、早期治療。過(guò)去眼科醫(yī)師一直是診治OIS的主體，但隨著該病認(rèn)識(shí)的深入，多學(xué)科合作以及綜合診療成為該疾病診治新模式。現(xiàn)代OIS的診治是由眼科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科及介入放射科等多個(gè)工作團(tuán)隊(duì)共同完成。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)利用多學(xué)科先進(jìn)診療技術(shù)，使OIS患者及時(shí)得到最佳救治。