聯(lián)合程控儀對(duì)安裝永久起搏器患者心功能與生存期影響的回顧性研究

楊建新 (貴港市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 貴港 537100)

永久性心臟起搏器植入術(shù)作為治療各種嚴(yán)重緩慢心律失常的重要手段已經(jīng)證實(shí)可以改善患者的生活質(zhì)量和改善心功能[1]。程控儀可以發(fā)現(xiàn)起搏器的故障以及電極位置變化。有學(xué)者表明，相對(duì)于無(wú)程控的人群，程控的人群能提高起搏器問(wèn)題的檢出率[2-3]，定期程控隨訪更能發(fā)揮程控儀的這一優(yōu)勢(shì)。但目前尚無(wú)隨訪人群的生存期和心功能變化進(jìn)行研究。本研究通過(guò)回顧性分析了本院可查到有病歷資料人群，并對(duì)該人群的心功能和預(yù)后進(jìn)行調(diào)研，分析隨訪聯(lián)合程控儀的優(yōu)勢(shì)，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究空缺，為臨床醫(yī)師決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2003年9月30日～2019年9月30日期間,在本院診斷“永久心臟起搏器植入術(shù)后”、“起搏器植入術(shù)后”的患者以及在我院安裝永久心臟起搏器患者，按住院號(hào)、患者姓名和身份證號(hào)得到189例病歷資料。定期隨訪的患者92例，其中男55例,女37例；平均年齡(63.5±11.7)歲；其中程控隨訪的26例，非程控組66例。非定期隨訪的患者87例，其中男50例,女37例；平均年齡(61.8±13.8)歲；其中程控隨訪的17例，非程控組70例。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的故障檢出；見(jiàn)表1。

表1 起搏器故障分類表

組別電池耗竭(例)起搏器位置改變(例)感知不良(例)起搏不良(例)故障檢出率(%)程控組2712335.87非程控組2311128.89

1.2納入與分組標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1分組：定期隨訪：自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年且至少每年前來(lái)本院隨訪一次的患者。隨訪內(nèi)容：心臟超聲檢查，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、X線、程控儀檢查中的至少一種和病情問(wèn)診。非定期隨訪組：自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年至今有一年未前來(lái)本院隨訪患者。隨訪內(nèi)容同上。通過(guò)電話確認(rèn)患者失訪與死亡列為截尾數(shù)據(jù)。病情問(wèn)診采用NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ分級(jí)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：自首次診斷或永久起搏器安裝后未滿兩年的患者；自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年未檢查心臟超聲檢查，程控儀檢查中的任何一種或兩種；因意外因素死亡的患者，如：車禍、失蹤。

1.3程控方法：程控儀分圣猶達(dá)與美敦力對(duì)應(yīng)使用各自的起搏器施行自動(dòng)閾值測(cè)定，給予持續(xù)描記心電圖，于起搏器體表位置放置起搏器程控頭，獲得起搏閾值。根據(jù)E(uJ)=2×(電壓)×電流計(jì)算起搏器耗電量，依據(jù)使用年限根據(jù)電池容量(Ah)/平均電流輸出(uA)計(jì)算。程控儀檢出起搏器的故障常見(jiàn)有電池耗竭、起搏器位置改變、感知不良、起搏不良，故障率=故障例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4比較兩組的臨床療效：根據(jù)患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)估其心功能分級(jí)(New York Heart Association，NYHA)，并以安裝起搏器前后最后一次心功能為準(zhǔn)判斷其療效。有效：治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，評(píng)估心功能分級(jí)較安裝起搏器前至少提高1級(jí)；無(wú)效：包含無(wú)變化與惡化；無(wú)變化：治療后臨床癥狀較安裝起搏器前無(wú)明顯改變，評(píng)估心功能分級(jí)亦無(wú)改變；惡化：治療后臨床癥狀均惡化，心功能分級(jí)較安裝起搏器前至少降低1級(jí)。治療有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后總有效率的比較：定期隨訪組有效率明顯高于非定期隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者的心功能改善情況

組別有效(例)無(wú)效(例)無(wú)變化惡化有效率(%)χ2值P值1定期隨訪組18581645.92程控815330.77非程控10431315.152.8910.1422非定期隨訪組21452248.53程控48523.53非程控17371725.000.00110.480① 0.588①

注：①為定期隨訪組對(duì)非定期隨訪組比較

2.2兩組患者的生存分析比較：定期隨訪組生存期高于非定期隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 定期隨訪組與不定期隨訪組的生存期

3 討論

3.1隨著安裝起搏器的人群增多，起搏器的植入術(shù)后隨訪和程控工作顯得日益重要。根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整起搏器參數(shù)，提高生理性起搏比例，可延長(zhǎng)起搏器使用時(shí)間，減少起搏器更換次數(shù)[2]。本次隨訪中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：電池耗竭、起搏不良、感知不良、起搏器位置改變。電池耗竭是兩組人群的起搏器主要檢出問(wèn)題(程控29.35%，非程控26.44%)，且非程控組大多是自覺(jué)不適(n=21)前來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)起搏器問(wèn)題。在本研究中，故障檢出率程控組高于非程控組，可能是通過(guò)程控儀提高了起搏器故障檢出率[3-4]。由此知術(shù)后定期對(duì)永久起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行程控隨訪，不僅能提高發(fā)現(xiàn)起搏器故障概率，優(yōu)化起搏器參數(shù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在起搏功能異常，使起搏器工作狀態(tài)更為合理，減少可能存在的使用風(fēng)險(xiǎn)。

3.2起搏器對(duì)心功能的改善兩組患者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。定期隨訪組與非定期隨訪組相比，永久起搏器對(duì)心功能的改善兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.588)，目前尚不能認(rèn)為定期隨訪與非定期隨訪影響患者心功能。永久心臟起搏器作為成熟合格的產(chǎn)品，故障率較小，故對(duì)總體樣本影響不大。一些學(xué)者表明永久起搏器對(duì)心功能的改善是基于患者自身前后對(duì)照[5-6]。因此在本研究中，定期隨訪相對(duì)于非定期隨訪雖然可以提高發(fā)現(xiàn)起搏器故障的概率，但并不有助于改善患者心功能。

3.3定期隨訪組生存期高于非定期隨訪組，可認(rèn)為定期隨訪患者生存期與非定期隨訪患者生存期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04<0.05)。隨訪作為對(duì)特定群體進(jìn)行有關(guān)疾病項(xiàng)目的觀察和訪問(wèn)的重要方法，可了解患者健康情況，掌握發(fā)病、患病和死亡的情況。隨訪一般多采用定期健康檢查的方法，可增加疾病的檢出率。由3.2分析可知，定期隨訪相對(duì)于非定期隨訪對(duì)患者心功能改善無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但定期隨訪生存期明顯高于非定期隨訪組，故在本研究中患者可能是通過(guò)定期隨訪發(fā)現(xiàn)了其他病情并及時(shí)治療，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存期。

本研究亦存在一定局限性。本研究主要調(diào)查了廣西某三甲醫(yī)院的患者，資料尚不具備地區(qū)代表性。在下一步的研究中，納入本地市更多中心的調(diào)查更有助于完善本研究。

在本研究中，起搏器故障檢出率程控組高于非程控組，可能是程控儀提高了起搏器故障檢出率。電池耗竭是永久起搏器的主要故障,對(duì)一些使用安裝起搏器年限較長(zhǎng)的患者，利用現(xiàn)有登記資料加強(qiáng)隨訪，提醒患者需要更換電池，指導(dǎo)起搏器更換，以期避免起搏電池耗竭帶來(lái)的意外，定期隨訪能增加檢出永久起搏器的故障率，而程控儀能使檢出率增高，可能是定期隨訪患者通過(guò)定期隨訪發(fā)現(xiàn)了其他病情，進(jìn)而延長(zhǎng)了患者生存期，但不能使兩組患者心功能改善出現(xiàn)差異。