以“提高臨床實(shí)踐能力”為導(dǎo)向建設(shè)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生培養(yǎng)新體系

翟 瑄 何大維 梁 平 羅 慶 楊 超 宿玉璽

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院；2.國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地(兒外科)400014 重慶)

當(dāng)前,我國(guó)的兒科醫(yī)生缺口至少約有20萬(wàn)。盡管?chē)?guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校相繼重新開(kāi)設(shè)了兒科醫(yī)學(xué)本科教育課程，但社會(huì)對(duì)高層次、成熟型兒科醫(yī)師(如兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生)的需求仍無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)得以緩解。究其原因，缺乏規(guī)范的、有針對(duì)性的兒科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制是重要因素之一。因此，對(duì)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)期的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生強(qiáng)化實(shí)踐操作能力和臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，以住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行并軌規(guī)范化培訓(xùn)，使其畢業(yè)后盡快適應(yīng)臨床工作，是當(dāng)前兒科學(xué)研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)。在兒科系2016級(jí)專(zhuān)碩并軌研究生培養(yǎng)中，我們以“提高臨床實(shí)踐能力”為導(dǎo)向，以住院醫(yī)師規(guī)培考核目標(biāo)為基準(zhǔn)，構(gòu)建了新的培養(yǎng)體系，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

(一)研究目標(biāo)

本研究以?xún)嚎葡?016級(jí)專(zhuān)碩并軌研究生為研究對(duì)象，采用研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌實(shí)施的方法，將培養(yǎng)結(jié)束后的考核成績(jī)與2015級(jí)對(duì)比，評(píng)價(jià)培養(yǎng)效能。

(二)研究方案

本研究建立的新培養(yǎng)體系核心內(nèi)容包括“一項(xiàng)管理制度、兩套考核體系、三門(mén)特色課程、四種教學(xué)方法”。詳細(xì)實(shí)施方案如下：

1.“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”為核心的管理制度

傳統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)管理模式是教務(wù)處(科)和/或教研室負(fù)責(zé)管理，執(zhí)行每個(gè)研究生的臨床實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃，研究生導(dǎo)師的管理權(quán)限不足、力度不夠、責(zé)權(quán)利不明，加上導(dǎo)師責(zé)任心、管理方法的差別，導(dǎo)致研究生培養(yǎng)效果差異明顯。我們新的培養(yǎng)體系采用了導(dǎo)師全權(quán)負(fù)責(zé)制度，即由每個(gè)研究生導(dǎo)師自主執(zhí)行、監(jiān)督實(shí)施自己研究生的培養(yǎng)計(jì)劃，從而降低管理成本，提高管理效率。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制將中國(guó)傳統(tǒng)觀念中的“師帶徒”理念引入教學(xué)管理，在“一對(duì)一”“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的臨床教學(xué)模式下，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生有更多的機(jī)會(huì)直接向?qū)煂W(xué)習(xí)臨床技能，從而取得更快的進(jìn)步。

2.臨床技能培訓(xùn)課

為專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生設(shè)置的“臨床技能培訓(xùn)課”，授課教師為外科主治醫(yī)師以上職稱(chēng)、有五年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，內(nèi)容涵蓋住院醫(yī)師“三基”要求的全部臨床操作。臨床技能培訓(xùn)的開(kāi)展依托于兒科學(xué)院“醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心”，包括技能培訓(xùn)教學(xué)、醫(yī)學(xué)虛擬訓(xùn)練、基礎(chǔ)技能訓(xùn)練、急救技能訓(xùn)練、綜合技能訓(xùn)練等多個(gè)平臺(tái)。

3.臨床知識(shí)拓展課

區(qū)別于科學(xué)學(xué)位研究生的課程設(shè)置，我們?cè)趯?zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系中設(shè)置了以介紹臨床診療進(jìn)展為主題的“臨床知識(shí)拓展課”。由各亞專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人和業(yè)務(wù)骨干授課，主要介紹本亞專(zhuān)業(yè)在常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病診療中的進(jìn)展，以及國(guó)內(nèi)外發(fā)展方向。這種以臨床為核心的知識(shí)拓展課不僅可以使學(xué)生學(xué)習(xí)到最前沿的臨床知識(shí)，還可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床研究思維，為將來(lái)進(jìn)行臨床科研打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.基于醫(yī)患糾紛案例的早期執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育課

新培養(yǎng)體系為專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生增設(shè)了“基于醫(yī)患糾紛案例的早期執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育”這一特色課程，使學(xué)生在正式進(jìn)入臨床工作前接受職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育并學(xué)習(xí)到合理的處置方案。該教學(xué)以CBL的方法引導(dǎo)學(xué)生早期樹(shù)立規(guī)范行醫(yī)、主動(dòng)規(guī)避醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，最終有益于醫(yī)者、患者和整個(gè)社會(huì)。

5.早期臨床實(shí)踐

新培養(yǎng)體系在研究生理論課學(xué)習(xí)階段即安排他們利用周末進(jìn)入各自亞專(zhuān)業(yè)病房進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)讓研究生提前進(jìn)入專(zhuān)科見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)，增強(qiáng)研究生對(duì)本學(xué)科的認(rèn)知和歸屬感，增加其學(xué)習(xí)興趣，早期接觸臨床工作，有利于在后期實(shí)習(xí)中快速適應(yīng)臨床工作、提高工作效率。

6.3D打印模型教學(xué)

由于3D打印在形態(tài)學(xué)方面有很好的展現(xiàn)能力，以3D打印教具教學(xué)為主要方式的可視化教學(xué)在外科臨床教學(xué)方面有很好的發(fā)展前景，對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)有較大促進(jìn)作用。本教學(xué)組在多年的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，3D打印教具的應(yīng)用及其教學(xué)資源庫(kù)的建設(shè)對(duì)研究生的理論課教學(xué)、臨床示教以及實(shí)習(xí)帶教均具有重要意義，有利于理論課教學(xué)的規(guī)范和統(tǒng)一，使臨床實(shí)踐教學(xué)擺脫困境，有利于醫(yī)患溝通能力的提升。我們將兒外科各亞專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)的疾病進(jìn)行有組織的收集，并利用3D打印技術(shù)打出實(shí)物模型，建立3D打印教學(xué)資源庫(kù)，通過(guò)有序的歸類(lèi)、存儲(chǔ)、維護(hù)和嚴(yán)格的使用管理，使其能有效地服務(wù)于專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生理論及實(shí)踐教學(xué)。

7.數(shù)字化教學(xué)資源庫(kù)及手術(shù)直播系統(tǒng)教學(xué)

本教學(xué)組在醫(yī)院的大力支持下建立了國(guó)內(nèi)中西部地區(qū)第一個(gè)小兒外科手術(shù)直播系統(tǒng)，通過(guò)手術(shù)室內(nèi)的4K高清攝像頭采集畫(huà)面和光纖無(wú)損傳輸，將醫(yī)院九個(gè)手術(shù)間的各類(lèi)手術(shù)進(jìn)行直播，在學(xué)院內(nèi)的每一間教室甚至每一臺(tái)移動(dòng)設(shè)備上均可收看，為外科手術(shù)教學(xué)提供了無(wú)可比擬的優(yōu)越條件。同時(shí)，我們將全部?jī)和饪平?jīng)典手術(shù)進(jìn)行了錄制，視頻存入數(shù)字化教學(xué)資源庫(kù)，在兒科學(xué)院網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上設(shè)置了登錄鏈接，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生均可以憑授權(quán)碼登陸網(wǎng)站后，點(diǎn)擊手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行線(xiàn)上的觀摩、學(xué)習(xí)。

8.移動(dòng)終端、微信平臺(tái)教學(xué)

“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)是目前發(fā)展迅速的新教學(xué)方式，其便捷、高效的優(yōu)點(diǎn)為專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)提供了便利。本教學(xué)組在研究生臨床教學(xué)中推出“移動(dòng)終端、微信平臺(tái)教學(xué)”方式，以搭建師生互動(dòng)平臺(tái)，增加交流機(jī)會(huì)，提高教學(xué)效率。

(三)評(píng)價(jià)方法

1.形成性評(píng)價(jià)

我們采用形成性評(píng)價(jià)的方式對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行考核，從而更加準(zhǔn)確、客觀地反映其在臨床學(xué)習(xí)階段的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果。形成性評(píng)價(jià)在畢業(yè)成績(jī)中占比50%，包括出勤率考核10%，臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)20%，臨床技能考核20%。

2.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)

OSCE考核是對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的綜合測(cè)試，占畢業(yè)成績(jī)的50%，包括病例考核站、體格檢查站和臨床技能站。

二、結(jié)果

(一)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

將2016級(jí)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生形成性評(píng)價(jià)和OSCE考核成績(jī)與2015級(jí)對(duì)比分析，顯示新的培養(yǎng)體系實(shí)施后，學(xué)生臨床思維能力、實(shí)踐操作能力均有較大提升，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1、2。

表1 2015級(jí)、2016級(jí)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生形成性評(píng)價(jià)考核成績(jī)對(duì)比(±s，分)

表2 2015級(jí)、2016級(jí)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生OSCE

(二)師生滿(mǎn)意度調(diào)查

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)授課教師及學(xué)生分別進(jìn)行了滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果顯示授課教師和學(xué)生對(duì)新的培養(yǎng)體系表示非常滿(mǎn)意的分別占77.3%、85.2%，詳見(jiàn)表3。

表3 新培養(yǎng)體系的滿(mǎn)意度調(diào)查

三、討論

目前，兒童占我國(guó)總?cè)丝诘?7%，但在全國(guó)的246.6萬(wàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，兒科醫(yī)師僅占3.9%，比照歐美發(fā)達(dá)國(guó)家1比1000的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國(guó)兒科醫(yī)師的缺口至少約有20萬(wàn)[1]?！岸フ摺睂?shí)行后，隨著新的生育高峰出現(xiàn)，全社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)師的需求更加迫切，兒科醫(yī)療資源供需矛盾問(wèn)題更加凸出。究其原因，除兒童醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足、工作強(qiáng)度過(guò)大、醫(yī)患關(guān)系緊張、收入偏低等，兒科醫(yī)師培養(yǎng)能力不足、培訓(xùn)機(jī)制不健全也是重要原因[2]。綜合性醫(yī)院兒科發(fā)展舉步維艱，兒科醫(yī)師臨床診療能力、醫(yī)療技術(shù)、人才梯隊(duì)培養(yǎng)亟待增強(qiáng)[3-4]。

作為外科學(xué)的重要分支，小兒外科學(xué)是一門(mén)對(duì)實(shí)踐操作能力要求極高的學(xué)科。因此，在兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生的兒外科培養(yǎng)階段，強(qiáng)化其實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)，有效提高畢業(yè)生的臨床工作能力是培養(yǎng)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)這一問(wèn)題，在近年的研究生培養(yǎng)實(shí)踐中，我校兒科學(xué)院外科教研室已在“專(zhuān)業(yè)型研究生臨床導(dǎo)師制教學(xué)模式建設(shè)”“多媒體教學(xué)資源庫(kù)建設(shè)”“3D打印教具應(yīng)用”“微信教學(xué)平臺(tái)建設(shè)”等方面做了多方面的嘗試和探索，取得了初步成效[5-8]。在2016級(jí)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生的培養(yǎng)中，我們嘗試了新的培養(yǎng)體系，以研究生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)為基準(zhǔn)，切實(shí)增強(qiáng)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作能力，為社會(huì)輸送更多更好的“實(shí)用性人才”，有效緩解當(dāng)前對(duì)高層次兒科醫(yī)師的社會(huì)需求，并探索一條兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的新途徑。

本研究中構(gòu)建的新培養(yǎng)體系實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變。首先是管理模式的轉(zhuǎn)變：“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”將專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的管理模式由既往的“研究生管理處——教研室——導(dǎo)師”三級(jí)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?dǎo)師為核心的一級(jí)管理，從而下沉了管理層級(jí)，明確了責(zé)任主體，加大了管理力度；同時(shí)，通過(guò)導(dǎo)師考核排名+獎(jiǎng)懲制度(次年前三名增加招生名額、后三名限制招生)，激發(fā)了研究生導(dǎo)師的主觀能動(dòng)性，提高了管理效率。其次是課程設(shè)置的轉(zhuǎn)變：既往的課程設(shè)置并未充分體現(xiàn)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)目標(biāo)，而當(dāng)研究生與住院醫(yī)師并軌培養(yǎng)后，在規(guī)培畢業(yè)考核和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核的導(dǎo)向指引下，臨床技能培訓(xùn)應(yīng)與住院醫(yī)師“規(guī)培”緊密結(jié)合[9]，課程內(nèi)容也應(yīng)突破既往的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療[10]。為此，我們?cè)O(shè)置了“臨床技能培訓(xùn)課”“臨床知識(shí)拓展課”和“醫(yī)療法規(guī)學(xué)習(xí)課”三門(mén)特色課程，分別在臨床思維、臨床操作和法律法規(guī)等不同方向、不同層面上對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行臨床綜合能力的培養(yǎng)，使其具備較全面的醫(yī)學(xué)、人文素養(yǎng)，成為實(shí)用性人才。最后是教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變：對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方法，國(guó)內(nèi)外已有較多探索[11]，我們引入的四種新教學(xué)方法進(jìn)一步豐富了專(zhuān)業(yè)型研究生的教育教學(xué)方式，尤其是3D打印模型教學(xué)、手術(shù)視頻教學(xué)等現(xiàn)代化模擬教學(xué)方式的引入，實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)和臨床操作的直觀可視化，提供了重復(fù)教學(xué)的機(jī)會(huì)，有效提升了教學(xué)效果。本教學(xué)組在形成性評(píng)價(jià)和OSCE考核等教學(xué)評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用方面也積累了較多經(jīng)驗(yàn)[12]，從而為新教學(xué)體系的培養(yǎng)效能評(píng)估提供了科學(xué)有效的方法。研究結(jié)果顯示，在新的培養(yǎng)體系下，2016級(jí)兒科學(xué)專(zhuān)碩并軌研究生的臨床理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力比往屆有較明顯的提高，臨床教師和學(xué)生對(duì)新的培養(yǎng)體系也有較高的評(píng)價(jià)?？傊?，我們通過(guò)改革管理制度、設(shè)置特色課程、引入新教學(xué)方法等措施構(gòu)建了兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)新體系，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌實(shí)施，取得了較滿(mǎn)意的成果，值得進(jìn)一步完善和推廣。