臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師中應(yīng)用的效果分析

蔣 艷 吳 彥

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 401331;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化科重慶 401331)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位。婦產(chǎn)科學(xué)包括婦科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，實(shí)際涉及的是兩門學(xué)科。婦科學(xué)主要是針對疾病狀態(tài)(如急腹癥、婦科炎癥、月經(jīng)不調(diào)、腫瘤等)，產(chǎn)科學(xué)主要是針對妊娠狀態(tài)(如正常分娩、病理妊娠、妊娠合并癥等)，因此涉及的病種繁多、復(fù)雜，并對外科手術(shù)操作有一定的要求。規(guī)培醫(yī)師需要經(jīng)過系統(tǒng)的、專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)，才能熟練掌握婦產(chǎn)科專業(yè)相關(guān)知識(shí)以及臨床操作能力。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)師還需要具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度和作風(fēng)，具有臨床科研的思維，才能成為一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)師。針對規(guī)培醫(yī)師的傳統(tǒng)教學(xué)方法遠(yuǎn)不能滿足教學(xué)目標(biāo)的問題，出現(xiàn)了各種各樣的教學(xué)方法。其中，臨床路徑(clinical pathway，CP)式教學(xué)法于1995年由哈佛醫(yī)學(xué)院首次引入臨床教學(xué)工作中[1]，按照臨床路徑理念構(gòu)建教學(xué)路徑對學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)，明確了教學(xué)的方向、內(nèi)容和目標(biāo)，使教學(xué)按照標(biāo)準(zhǔn)化的模式進(jìn)行[2-6]。近幾年，我院對婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師采取CP式教學(xué)法，證實(shí)此教學(xué)模式有助于提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)效率。

一、資料與方法

(一)研究對象一般資料

隨機(jī)選取本院2017年1月至2019年12月的42名婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師，學(xué)歷均為本科或碩士研究生，其中，輪轉(zhuǎn)婦科病房4月，產(chǎn)科病房4月，婦產(chǎn)科門診4月。將此42名規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)組，其中，實(shí)驗(yàn)組21名，男5名，女16名，年齡22～27歲，平均年齡為(23.9±0.5)歲。傳統(tǒng)組21名，男3名，女18名，年齡22～27歲，平均年齡為(23.6±0.4)歲。兩組醫(yī)師在性別、年齡、學(xué)歷方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

(二)方法

1.對傳統(tǒng)組規(guī)培醫(yī)師采用傳統(tǒng)常規(guī)教學(xué)方法。規(guī)培醫(yī)師入科后，隨機(jī)安排帶教老師，跟隨帶教老師在臨床工作中管理病例并學(xué)習(xí)病種。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，對重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)介紹，并指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。

2.實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師采用CP式教學(xué)法。(1)所有的帶教老師均參加規(guī)范化師資培訓(xùn)并取得證書，帶教老師均為中級及以上職稱人員。規(guī)培醫(yī)師入科后固定帶教老師，并針對規(guī)培醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度制定相適宜的帶教方案。(2)每周開展一次科室小講座，時(shí)間為20分鐘，內(nèi)容包括婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診療常規(guī)以及醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，結(jié)合圖片、視頻和病例分析等，課后即時(shí)答疑。(3)每周開展一次教學(xué)查房，查房醫(yī)師均為副高級職稱及以上，首先由規(guī)培醫(yī)師采集病史、行體格檢查、并做出進(jìn)一步的診療計(jì)劃，再由查房醫(yī)師總結(jié)病史特點(diǎn)、指導(dǎo)體格檢查操作，分析病情并對該疾病的重難點(diǎn)進(jìn)行講解。(4)帶教老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)定期，進(jìn)行總結(jié)、強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)，正確積極引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中思考問題，總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，使規(guī)培醫(yī)師掌握規(guī)范的診療措施。(5)積極參與實(shí)踐，規(guī)培醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下管理患者，如問診、體格檢查、病例書寫、開具檢查、制定治療方案，并參與手術(shù)操作。

(三)評價(jià)方法 對兩組規(guī)培醫(yī)師在出科前統(tǒng)一考試，包括以下內(nèi)容

1.理論知識(shí)：采取筆試，由科室按教學(xué)大綱統(tǒng)一出題，總分100分，內(nèi)容包含醫(yī)療核心制度、病例書寫基本規(guī)范、婦產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)、醫(yī)患溝通等。

2.臨床操作：總分100分，包括病史采集、體格檢查、專科查體、開具輔助檢查、制定診療計(jì)劃。評估手術(shù)相關(guān)操作掌握程度，包括開關(guān)腹、縫合打結(jié)、宮腔鏡檢查、人工流產(chǎn)術(shù)、安取環(huán)術(shù)、清宮術(shù)、分段診刮術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)等。

3.評價(jià)對該模式教學(xué)法的滿意度：包含“提高學(xué)習(xí)興趣”“對疾病的了解及診治” “臨床思維能力”“對新技術(shù)及科研前沿的了解”“促進(jìn)溝通與交流能力”，滿分100分，每項(xiàng)20分，取各項(xiàng)目總分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

二、結(jié)果

(一)兩組規(guī)培醫(yī)師的理論知識(shí)掌握成績和臨床操作比較

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師成績比較(分)

由表1可得，實(shí)驗(yàn)組的成績明顯高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(二)教學(xué)滿意度評價(jià)

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度比較(分)

由表2可得，實(shí)驗(yàn)組對CP式教學(xué)的滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

三、討論

(一)婦產(chǎn)科是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅需要具備豐富的理論知識(shí)和精湛的臨床操作能力，還需要擁有臨床科研思維能力。因此，我們在教學(xué)中應(yīng)該把培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師對疾病的分析理解能力、操作能力以及臨床思維作為重點(diǎn)。國家出臺(tái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)政策，希望通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床教學(xué)訓(xùn)練，使規(guī)培醫(yī)師熟練掌握專業(yè)知識(shí)技能，以達(dá)到獨(dú)立規(guī)范執(zhí)業(yè)的程度。

(二)傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科教學(xué)方法，往往使得規(guī)培醫(yī)師如同一名助手，在沒有特定學(xué)習(xí)目標(biāo)的情況下工作，沒有系統(tǒng)的分類病種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致對疾病的認(rèn)識(shí)不到位，對疾病與疾病之間的聯(lián)系不緊密，很難做到從局部看整體，工作繁重冗長，因此學(xué)習(xí)積極性也不高。臨床路徑式教學(xué)法因其具有系統(tǒng)性、規(guī)范性和個(gè)體化的特點(diǎn)，教師有計(jì)劃地進(jìn)行教學(xué)工作，而不是一味地?fù)湓诜泵Φ呐R床工作中，更有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師對疾病的系統(tǒng)診療思維，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性，經(jīng)過臨床實(shí)踐教學(xué)證明是適合規(guī)培醫(yī)師的[7,8]。

(三)使用臨床路徑式教學(xué)方法,極大地訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)師走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，從而使規(guī)培醫(yī)師快速掌握疾病的診斷治療方法[9]。我院婦產(chǎn)科將CP式教學(xué)法應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)中，主要是為了避免在傳統(tǒng)教學(xué)中出現(xiàn)的以教師為中心的填鴨式教學(xué)，使帶教老師可以有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施教學(xué)，規(guī)范教學(xué)流程，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，讓他們主動(dòng)查閱醫(yī)學(xué)資料、文獻(xiàn)，最終提高臨床思維及解決問題的能力。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，具有日益更新的特點(diǎn)。因此，在帶教過程中，為了授予規(guī)培醫(yī)師更準(zhǔn)確更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，帶教老師需要不斷鞏固自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)、操作技能，學(xué)習(xí)疾病診治的新進(jìn)展以提高綜合素質(zhì)，帶教老師從而需要擠出時(shí)間學(xué)習(xí)提高自己。這就改變了在傳統(tǒng)帶教中，因?yàn)榕R床工作的繁重，使得帶教老師疲于現(xiàn)狀，出現(xiàn)業(yè)務(wù)水平停滯不前的現(xiàn)象。因此，臨床路徑式教學(xué)法，不僅可以提高規(guī)培醫(yī)師的臨床技能，還能提高帶教老師的綜合素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，CP式教學(xué)法適合本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)工作，可以明顯提高臨床教學(xué)質(zhì)量及滿意度。

(四)當(dāng)然，臨床路徑式教學(xué)法也有其局限性[9,10]。比如，CP式教學(xué)法固定了帶教老師，雖然他們都是經(jīng)過師資培訓(xùn)并取得帶教資格的，但是帶教老師之間的專業(yè)技能及個(gè)人素養(yǎng)可能存在差距，而這種差距很有可能在規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量效果中反映出來。因此，作為規(guī)范化培訓(xùn)的師資方，一方面，我們需要不斷提高科室?guī)Ы汤蠋煹膶I(yè)水平和個(gè)人綜合素質(zhì)。另一方面，由于規(guī)培醫(yī)師人數(shù)較多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過具有培訓(xùn)資質(zhì)的老師，因此會(huì)出現(xiàn)一個(gè)帶教老師負(fù)責(zé)數(shù)名規(guī)培醫(yī)師的情況，在這種情況下，個(gè)體化培訓(xùn)的特點(diǎn)就有一定的限制。因此，我院還需要培養(yǎng)更多的具有規(guī)范化培訓(xùn)師資的老師，以保證合理分配的最大化。

(五)筆者通過本文的研究，證明了臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師中應(yīng)用的有效性，我們也可以將這種方法應(yīng)用到其他臨床科室的規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中，相信能在多學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得理想的效果?？傊c傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比較，臨床路徑式教學(xué)法思路明確、針對性強(qiáng)、有的放矢，能更好地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力，幫助他們提高理論與實(shí)踐結(jié)合的能力，并且使得規(guī)培醫(yī)師在工作學(xué)習(xí)中更有熱情、更有積極性[10,11]，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中推廣應(yīng)用[12]。在今后的工作中，我們將努力發(fā)現(xiàn)問題、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量，使規(guī)培醫(yī)師熟練掌握專業(yè)技能以達(dá)到獨(dú)立規(guī)范執(zhí)業(yè)的程度，使其在結(jié)業(yè)時(shí)成為一名合格的醫(yī)生。