PLR和NLR對女性良惡性腹水鑒別診斷的預測價值

肖斯柔 肖 盛 肖麗君 范自力 (中南大學湘雅三醫(yī)院全科醫(yī)學科，長沙 410013)

腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，是常見的臨床體征，產(chǎn)生腹水的病因很多，包括直接影響腹膜(如感染、惡性腫瘤)或遠離腹膜(如低蛋白血癥、肝病、心力衰竭等)的各種疾病[1]。對于女性患者，腹水也是一些婦科疾病的常見表現(xiàn)[2]，如上皮性卵巢癌、良性卵巢纖維瘤、卵巢間質(zhì)增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤等。因此醫(yī)護人員在女性腹水患者鑒別診斷過程中需考慮潛在的婦科疾病。腹水的治療取決于液體潴留的原因，良惡性腹水的鑒別是一個重要的臨床問題，對進一步的診斷和治療有重要價值。侵襲性檢查被認為是區(qū)分良惡性腹水的必要手段，然而研究表明盡管腹水的生化特性，如纖維連接蛋白、膽固醇、乳酸脫氫酶等，在臨床鑒別上有幫助，但在鑒別良惡性腹水方面仍缺乏足夠的敏感度和特異度，且某些檢測手段由于其成本、技術(shù)等原因難以在臨床上推廣應用[3]。腹水細胞學診斷在腹膜癌病的疑似病例診斷中具有極其重要的價值，在這些患者中，很容易檢測出腹水中的惡性細胞[4]。有證據(jù)表明，高達97%的腹膜癌病患者的細胞學檢查呈陽性，這使其成為診斷腹膜癌病的一種高度敏感且特異的試驗和金標準[5,6]。然而如果不用于選擇性患者，腹水細胞學檢查則檢出率低，研究發(fā)現(xiàn)只有7%的腹水患者細胞學檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞[5]。此外對于惡性腹水患者，一些報道指出，僅50%～60%的惡性腹水患者細胞學檢查呈陽性，其敏感性不盡如人意[6]，主要原因是腹水中腫瘤細胞濃度低和腫瘤細胞與反應性間皮細胞之間難以區(qū)分[7]。因此盡管細胞學檢查特異性高，但并不適合作為腹水診斷的篩查試驗。同時這些檢測指標往往需通過抽取腹水送檢得出，當腹腔積液量少或腹腔內(nèi)廣泛粘連時，腹腔穿刺難度大，加上部分指標檢測期較長，診斷存在一定滯后性。因此，需要尋找有效且易于獲得的良惡性腹水早期鑒別診斷指標，以指導臨床決策。

近年來，腫瘤相關(guān)炎癥是腫瘤免疫領(lǐng)域的研究熱點，炎癥已被公認為是惡性腫瘤的生物學特點之一[8]。越來越多的證據(jù)表明，炎癥在癌癥發(fā)生、發(fā)展、惡性轉(zhuǎn)化、侵襲、轉(zhuǎn)移以及癌癥的綜合治療及免疫防御都起著至關(guān)重要的作用[9]。研究已經(jīng)提出應用基于炎癥細胞計數(shù)的綜合指標來監(jiān)測全身炎癥反應，如外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、間接中性粒細胞/淋巴細胞比值(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio,dNLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)，可通過廉價而可靠的全血細胞計數(shù)進行常規(guī)測定，在多種腫瘤類型和腫瘤分期的癌癥患者中顯示出獨立的預后價值[10-14]。惡性腹水是晚期腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜的直接和突出表現(xiàn)[1]，患有惡性腹水的患者往往預后不良[15]。這些血液學指標在良惡性腹水患者間是否存在差異，能否用于腹水良惡性鑒別，從而減少對其他侵入性技術(shù)的需求，目前尚不清楚。有研究表明這些炎癥血液標記物在男女性健康人群中存在差異[16]。因此本文旨在探討炎癥血液標記物對女性腹水良惡性鑒別診斷的預測價值，以便為腹水良惡性鑒別診斷提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 回顧性連續(xù)納入2016年3月至2018年2月就診于中南大學湘雅三醫(yī)院的274例女性腹水患者。根據(jù)腹水病因分為惡性腹水組130例、良性腹水組144例(包括類良性腹水組54例和單純良性腹水組90例)。

1.1.2腹水患者一般情況 本研究共納入274例女性腹水患者，根據(jù)腹水病因分為惡性腹水組130例，中位年齡54.50歲(15～88)歲，原發(fā)病為胃癌11例，結(jié)直腸癌8例，胰腺癌3例，膽囊膽管癌3例，腹膜假黏液腺瘤5例，卵巢癌72例，子宮內(nèi)膜癌5例，子宮肉瘤1例，宮頸癌1例，惡性黑色素瘤1例，肺癌2例，乳腺癌1例，淋巴瘤1例，原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性癌16例。良性腹水組144例，中位年齡46.00歲(12～85)歲，其中類良性腹水組54例，中位年齡46.50歲，原發(fā)腫瘤為肝癌5例，胃癌1例，卵巢癌36例，子宮內(nèi)膜癌8例，子宮肉瘤2例，肺癌1例，乳腺癌1例；單純良性腹水組90例，中位年齡46.00歲，原發(fā)病為肝硬化腹水21例，結(jié)核性腹水17例，心功能不全3例，低蛋白血癥2例，腎病綜合征1例，結(jié)締組織疾病1例，卵巢良性腫瘤33例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮肌瘤4例。

1.1.3納入及排除標準

1.1.3.1納入標準 初次就診、臨床資料完善、病因診斷明確的女性腹水患者；入院前未接受過任何抗腫瘤治療(包括放射治療、化學治療、生物治療、免疫治療、靶向治療及中藥治療)；住院期間通過腹腔穿刺或腹腔手術(shù)留取腹水進行細胞學檢查，和/或進行腹膜活檢患者。

1.1.3.2排除標準 有骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)，如骨痛、活動障礙、病理性骨折、高鈣血癥等，或經(jīng)放射性核素骨顯像、PET-CT等影像學檢查明確有骨轉(zhuǎn)移者；影像學檢查提示脾臟增大者；有發(fā)熱、合并腹腔感染患者；合并血液系統(tǒng)疾病、活動性出血者；近3月有輸注血液制品病史者；既往長期服用激素、免疫抑制劑、抗結(jié)核藥物、口服避孕藥者。

1.1.4評價標準

1.1.4.1惡性腹水的診斷 腹水細胞學檢查陽性或腹膜活檢病理提示腹膜轉(zhuǎn)移癌；并排除肝硬化、結(jié)核等可能引起腹水的良性疾病。

1.1.4.2類良性腹水的診斷 癌癥患者由于合并癥所致腹水，而非腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜所產(chǎn)生的腹水，腹水細胞學檢查陰性或腹膜活檢病理未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移癌。

1.1.4.3單純良性腹水的診斷 由臨床癥狀、實驗室檢測及影像學檢查等綜合判斷，排除合并腫瘤可能，且腹水細胞學檢查陰性或腹膜活檢病理未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移癌。

1.2方法 收集患者臨床病理學資料，包括年齡、疾病類型、組織病理學結(jié)果、腹水脫落細胞學結(jié)果、影像學資料以及入院當天血常規(guī)中的白細胞及其分類計數(shù)絕對值、血小板絕對值、MPV及血清白蛋白結(jié)果。并計算得出NLR、dNLR、PLR和LMR，計算保留小數(shù)點后2位。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。應用ROC曲線評價單項指標在女性良惡性腹水鑒別診斷中的價值。多因素logistic回歸分析篩選女性惡性腹水的獨立預測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者各項指標比較 各組患者各項指標經(jīng)正態(tài)性檢驗，均呈偏態(tài)分布。女性惡性腹水組外周血NLR、dNLR、PLR水平及年齡均明顯高于良性腹水組(P<0.05)，外周血LMR明顯低于良性腹水組(P<0.05)；兩組患者MPV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。良性腹水患者中單純良性腹水組與類良性腹水組間各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2各炎癥血液標記物對女性良惡性腹水的鑒別診斷效能 選擇上述差異有統(tǒng)計學意義的炎癥血液標記物構(gòu)建ROC曲線，通過計算約登指數(shù)確定最佳截斷值。結(jié)果顯示，單項指標診斷女性惡性腹水價值方面，外周血PLR曲線下面積最大，其次是NLR。LMR、dNLR曲線下面積低于0.700。見表2。

2.4良惡性腹水鑒別診斷相關(guān)指標的多因素logistics回歸分析 以腹水性質(zhì)為因變量，將單因素分析中P<0.05的指標納入多因素logistics回歸分析，其中年齡設(shè)置為啞變量(分為<40歲，40～59歲，≥60歲)，外周血NLR、dNLR、PLR及LMR按各自最佳截斷值劃分，轉(zhuǎn)化為分類變量納入。共線性診斷提示各變量間不存在多重共線性。采用向前逐步法進行回歸運算(納入概率為0.05，剔除概率為0.10)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過年齡調(diào)整，NLR≥2.29、PLR≥217.84是女性惡性腹水的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 外周血NLR、dNLR、PLR及LMR對女性腹水良惡性的鑒別診斷效能

Tab.2 Diagnostic efficacy of peripheral blood NLR,dNLR,PLR and LMR in differentiating malign-ant and benign female ascites

ProjectAUCCutoffvalueSensitivity(%)Specificity(%)NLR0.7072.2986.249.3dNLR0.6671.4270.862.5PLR0.750217.8465.479.2LMR0.6753.2165.372.3

表1 女性良惡性腹水患者各項指標比較[M(P25，P75)]

Tab.1 Comparison of indexes in female patients with benign and malignant ascites[M(P25，P75)]

IndexMalignantascites groupBenignascites groupSimple benignascites groupPara-benignascites groupZPCases1301449054Age(year)54.50(46.75,63.25)46.00(31.25,62.75)46.00(30.75,65.00)46.50(31.50,54.25)-3.4290.001NLR4.46(2.82,6.68)2.44(1.69,4.26)2.26(1.61,4.22)2.63(1.81,4.35)-5.916<0.001dNLR1.51(1.37,1.72)1.37(1.26,1.52)1.37(1.26,1.53)1.37(1.26,1.52)-4.783<0.001PLR264.85(174.58,407.47)147.43(112.01,207.89)143.98(101.03,203.65)156.51(123.32,215.66)-7.154<0.001LMR2.57(1.77,3.61)3.77(2.51,5.30)3.65(2.37,5.28)3.88(2.70,5.48)-5.001<0.001MPV(fl)9.70(9.00,10.90)10.10(9.03,11.10)10.05(8.90,11.10)10.15(9.38,11.10)-1.0320.302

表3 良惡性腹水鑒別診斷相關(guān)指標的多因素logistics回歸分析

Tab.3 Multivariate logistics regression analysis of related indexes in differential diagnosis of benign and malignant ascites

ProjectβSEWaldPOR(95%CI)<40 year(Reference group)7.4740.02440-59 year1.0130.3757.2850.0072.752(1.320-5.741)≥60 year0.8320.3964.3980.0362.297(1.056-4.996)NLR≥2.291.0330.3449.0060.0032.809(1.431-5.515)PLR≥217.841.4830.30623.478<0.0014.408(2.419-8.032)

3 討論

惡性腹水是全身或腹腔來源的惡性腫瘤引起腹膜彌漫性病變而導致的腹膜液異常及過度積聚，其病理生理機制是多因素且復雜的，至今尚未完全闡明[6]。許多研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)在腹膜液體的過度分泌中起著重要的作用[17]。炎癥細胞因子如IL-1b和IL-6可調(diào)節(jié)VEGF、MMP的生成，從而刺激腫瘤血管生成并提高血管通透性，導致液體濾過增加[18]。此外炎癥還參與腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，通過破壞細胞間連接暴露細胞外基質(zhì)，促進細胞間黏附因子的表達，加強腫瘤細胞與腹膜間的黏附[19]。而惡性腹水作為一種復雜的可溶性因子和細胞成分的混合物，不僅是腫瘤細胞的被動載體，也為腫瘤細胞提供促炎和促腫瘤的微環(huán)境[20,21]。上述證據(jù)有力地表明腫瘤相關(guān)炎癥反應與惡性腹水之間互相促進且互相依存，共同在腫瘤進展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，與腫瘤患者預后不良密切相關(guān)。因此推測反映全身炎癥的血液標記物可能在良惡性腹水患者間存在差異。

NLR、dNLR、PLR、LMR作為多種炎癥細胞相結(jié)合的指標能夠相對客觀和可靠地反映機體的促腫瘤和抗腫瘤效應，在臨床實踐中易于測量且檢測價格低廉，近年來得到了學者們廣泛的研究，研究證實NLR、dNLR、PLR升高是多種類型腫瘤無進展生存及總體生存的不良預后因素[11,12,22]，而LMR降低往往提示預后不良[13]。盡管這些標記物被認為是腫瘤潛在的預后預測因子，但在女性良惡性腹水鑒別診斷的背景下，這些標記物的作用目前尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)女性惡性腹水患者外周血NLR、dNLR、PLR各項指標水平均明顯高于良性腹水患者(P<0.05)，外周血LMR水平低于良性腹水患者(P<0.05)。在腫瘤患者中，腹水細胞學檢查陰性(即類良性腹水)患者預后明顯優(yōu)于腹水細胞學檢查陽性(即惡性腹水)患者，類良性腹水及惡性腹水之間的區(qū)分對于癌癥患者的臨床分期及治療決策有重要意義[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，與惡性腹水患者相比，類良性腹水患者外周血NLR、dNLR、PLR各項指標水平均明顯減低，外周血LMR水平明顯升高，而良性腹水患者中類良性腹水組與單純良性腹水組間各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

在此基礎(chǔ)上，我們還繪制ROC曲線來評估各炎癥標志物的表現(xiàn)，以確定這些指標是否有助于區(qū)分女性良惡性腹水。結(jié)果顯示，PLR診斷價值最高，其次是NLR，曲線下面積分別為0.750、0.707。dNLR、LMR因曲線下面積小于0.700，而不適用于女性腹水良惡性鑒別。在單項預測惡性腹水方面NLR診斷靈敏度優(yōu)于其他指標，可用于女性惡性腹水的初步篩查。而在診斷特異度方面，PLR優(yōu)于其他指標，可用于女性惡性腹水的輔助診斷。

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)病率在0～39歲組處于較低水平，40歲以后開始快速升高[24]。有研究顯示腫瘤患者中60歲以下人群相較60歲以上人群發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風險增高[25]。在本研究中，女性良惡性腹水患者間年齡存在差異，為避免可能由年齡產(chǎn)生的混雜影響，我們運用多因素分析發(fā)現(xiàn)，女性腹水患者40～59歲、≥60歲年齡人群相對于40歲以下年齡人群惡性腹水患病風險增高，OR值分別為2.752、2.297，且惡性腹水患病風險隨著年齡的增長有所下降。經(jīng)過年齡調(diào)整，NLR≥2.29、PLR≥217.84是女性惡性腹水的獨立危險因素(P<0.05)。Nakayam等[26]發(fā)現(xiàn)NLR>2.37時，胃癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風險升高。Chua等[27]發(fā)現(xiàn)PLR>166與闌尾上皮性腫瘤的腹膜癌指數(shù)升高相關(guān)。本研究截斷值與既往研究存在差異，這可能與我們納入的研究對象不同有關(guān)。

本研究是對單個機構(gòu)記錄的回顧性分析，同時由于納入標本相對有限，在多因素研究中，我們分析的事件數(shù)量相對較少，若對各類腹水患者進行分層分析以控制其他可能混雜因素的影響，本研究樣本量相對有限，因此以后應該擴大樣本量，以多機構(gòu)隊列為基礎(chǔ)進行更大范圍的前瞻性研究，以證實我們的發(fā)現(xiàn)，且可能會提高多元分析的能力，從而識別更多的預測因素。另外本研究排除了可能影響血象的相關(guān)合并癥，如脾大、感染等，一定程度上限制了炎癥血液標記物在臨床工作中的適用范圍，而進一步分層分析可能對于明確合并脾大、感染等因素是否會對炎癥血液標記物在良惡性腹水鑒別診斷效能上產(chǎn)生影響提供幫助，以擴大補充炎癥血液標記物的應用前景。

綜上所述，外周血NLR、PLR對于女性腹水良惡性鑒別具有一定診斷價值，具有簡便、便宜、快捷可靠等優(yōu)點，當NLR、PLR升高時應警惕惡性腹水可能。