重癥醫(yī)學科重癥產(chǎn)婦高危因素及干預策略前移的探討

陳小濰，成 麗，盧月琴，奚正榮，顧錦華，高建軍

0 引 言

我國“全面兩孩”政策于2016年1月1日施行，高齡產(chǎn)婦及危重癥產(chǎn)婦數(shù)量隨之明顯增加[1]。孕期及分娩中伴有高危因素勢必會加重孕產(chǎn)婦機體器官功能的變化，嚴重者甚至危及到孕產(chǎn)婦及嬰兒的生命，增加患者死亡風險[2]。危急重癥孕產(chǎn)婦的救治一直是研究的熱點和難點，越來越多的產(chǎn)科重癥得到醫(yī)療界廣泛關注。盡管有大量證據(jù)為重癥產(chǎn)婦的救治提供了指導，但產(chǎn)科重癥監(jiān)護領域的研究仍非常有限[3]。本研究通過對本院重癥醫(yī)學科(ICU)近3年收治的重癥產(chǎn)婦臨床資料進行分析，進一步加強對重癥產(chǎn)婦的認識，為有效的干預策略提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2018年12月間我院ICU收治的90例重癥產(chǎn)婦的臨床資料。

1.2 方法統(tǒng)計重癥產(chǎn)婦入住ICU的主要病因(若合并多個疾病，以第一診斷為準)，以及年齡、戶籍所在地、孕產(chǎn)次、是否正規(guī)產(chǎn)檢、疤痕子宮等5種高危因素，分析高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關系。

2 結 果

2.1 重癥產(chǎn)婦年齡分布特點90例重癥產(chǎn)婦中，年齡21～48歲，平均(30.43±5.34)歲，各年齡段重癥產(chǎn)婦病例數(shù)隨年齡的增加呈單峰曲線變化，其中26～30歲為生育年齡最高峰。見圖1。

2.2 重癥產(chǎn)婦的高危因素分布情況本組重癥產(chǎn)婦中存在的高危因素從高到低依次為：孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥36歲。見表1。

圖1 入住ICU的90例重癥產(chǎn)婦年齡分布

表1 入住ICU重癥產(chǎn)婦的高危因素分布(n=90)

高危因素例數(shù)構成比(%)孕產(chǎn)次≥3次3741.1疤痕子宮3538.9非正規(guī)產(chǎn)檢2831.1外地戶籍2628.9年齡≥36歲 2523.3

2.3 高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關系分析

2.3.1 高危因素個數(shù)與重癥產(chǎn)婦疾病的關系本組90例重癥產(chǎn)婦入住ICU的疾病包括產(chǎn)后出血47例(52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(22.2%)、其他疾病(包括心血管系統(tǒng)疾病、肝內(nèi)膽汁淤積等)23例(25.6%)。見表2。其中61例孕婦(67.8%)存在2個以上的高危因素，產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病存在的高危因素數(shù)量[(2.6±0.24)個和(2.55±0.29)個]顯著高于心血管疾病等其他疾病[(1.35±0.26)個]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 入住ICU重癥產(chǎn)婦存在的高危因素情況(n)

高危因素(個)產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計5310441340173116622294418164515051814合計47202390

2.3.2 年齡與重癥產(chǎn)婦的關系本組重癥產(chǎn)婦按照年齡區(qū)間的疾病譜分布見表3。隨著年齡的增大，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐漸升高，各年齡組間與產(chǎn)后出血呈正相關,相關系數(shù)r=0.9961(P=0.0056)，見圖2。妊娠期高血壓疾病和其他疾病與年齡無相關性。

表3 入住ICU重癥產(chǎn)婦疾病譜與各年齡分布情況(n)

年齡(歲)產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計21～258572026～30115112731～35136322≥36 154221合計47202390

圖2 入住ICU重癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與年齡的相關性分析

3 討 論

隨著兩孩政策全面放開，生育婦女的結構發(fā)生顯著變化，就診的高齡孕產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦越來越多，成為重癥產(chǎn)婦增加的重要因素，導致危急重癥產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升[4-5]，產(chǎn)科重癥患者作為一類特殊的患病人群越來越被重視。在死亡的孕產(chǎn)婦原因中，80%以上可通過孕期保健和提高救治水平而得到預防和避免[6]。羅美玲等[7]對孕產(chǎn)婦死亡各影響因素的多因素分析結果顯示，孕產(chǎn)婦文化程度、丈夫文化程度、產(chǎn)前檢查、分娩地點、分娩方式、計劃生育指標、胎盤非自然娩出和妊娠合并癥，均為危險因素。本研究對我院ICU進行搶救的重癥產(chǎn)婦回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，出現(xiàn)病情變化的產(chǎn)婦中存在的高危因素分布依次為：孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥35歲。目前隨著國家政策的健全、人們保健意識的不斷增強，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健也得到不斷完善，但外籍戶口的孕婦孕期保健存在意識薄弱，不正規(guī)進行產(chǎn)檢而對孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成巨大的安全隱患。需要重視孕期評估、產(chǎn)前檢查，控制高危因素，對高危孕婦建立電子檔案、高危孕婦追蹤管理等多個環(huán)節(jié)層層把關，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時上報、及時追蹤管理。

本研究分析顯示，重癥產(chǎn)婦入住ICU原因前3位是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心血管系統(tǒng)疾病等其他疾病，產(chǎn)后出血為當前重癥產(chǎn)婦患者搶救榜首，其次為妊娠期高血壓疾病。產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病依然是入住ICU的最常見原因，與既往研究報道相符[8-9]。在美國，每年大約有1%～3%孕產(chǎn)婦需要重癥監(jiān)護醫(yī)療，共約40 000～120 000例患者(基于每年400萬次分娩計算)[3]。在一項為期6年半的研究表明，產(chǎn)科患者中入住ICU的比列為0.1%～0.9%[4]。而我院從2016年1月至2018年12月平均入住ICU的比例為0.21%，遠遠低于發(fā)達國家水平。但從本研究結果來看，存在的高危因素并不低于發(fā)達國家，說明對存在高危因素的孕產(chǎn)婦未得到充分重視和提前干預。結合本地區(qū)的情況可能存在以下原因：①患者及家屬意識淡薄，認為生孩子是水到渠成的事情，拒絕去ICU監(jiān)護治療；②產(chǎn)科醫(yī)師認識上的偏差或對風險的評估不到位，不能及時把患者轉入ICU，等到出現(xiàn)危急情況甚至出現(xiàn)不可逆轉的情況時才轉ICU監(jiān)護治療，錯過最佳搶救時機，在入住ICU的孕產(chǎn)婦患者搶救中85%是產(chǎn)后的[5]。同時由于ICU醫(yī)師不熟悉產(chǎn)科處理措施，也不愿意接受帶孩子的孕婦，從而導致入住率降低；③對入住ICU的孕產(chǎn)婦沒有統(tǒng)一的收治指征或評分標準，應用綜合ICU患者的收治指征進行評估往往標準太高，不能體現(xiàn)孕產(chǎn)婦的?？菩约疤厥獾纳碜兓?。對有高危因素的孕產(chǎn)婦都應收治ICU進行加強監(jiān)護，需要明確和區(qū)分不同級別的監(jiān)護，提前給予干預措施，其中大多數(shù)患者僅需要簡單的干預、監(jiān)護和支持治療就可以減少孕產(chǎn)婦病情變化的發(fā)生。產(chǎn)科ICU 的建立可降低孕產(chǎn)婦病死率，這已成為不爭的事實[10]。

多項研究報告也顯示[11-13]，高齡孕產(chǎn)婦較合理生育年齡孕產(chǎn)婦而言，高危風險因素明顯升高。不同年齡段發(fā)生的風險不同，隨著妊娠年齡的增長其風險也在增加，與有關報道一致[14-15]。本研究顯示，26～35歲孕產(chǎn)婦為我院產(chǎn)科重癥患者搶救的高發(fā)年齡段，與張廣霞等[16]報道一致，因此，高齡仍是孕產(chǎn)婦預防風險和治療的重點。

綜上所述，基于我院近年來ICU重癥產(chǎn)婦患者的資料，對二孩政策放開后的孕產(chǎn)婦管理需要更新思路。對多次孕產(chǎn)、瘢痕子宮、外地戶籍的孕產(chǎn)婦要加強產(chǎn)前檢查，孕婦保健管理可以前移到婚前甚至更早，孕婦懷孕期間的信息采取信息化、連續(xù)性管制，可以建立唯一的識別卡，這樣不管孕婦在哪家醫(yī)院就診，使用識別卡醫(yī)師都能查看到孕婦懷孕期間的所有信息，同時對存在的高危因素進行顯著標注；對非正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦入院后必須進行全面、系統(tǒng)的檢查，排除隱患；首診醫(yī)師對有高危因素的孕產(chǎn)婦思想上要提高警惕，盡早入ICU對其實施整體監(jiān)護和早期的干預，以控制病情的進展，更有效地降低孕產(chǎn)婦危急重癥的發(fā)生率，提高救治成功率，保證圍產(chǎn)期母嬰安全。本研究資料屬于單中心研究，可能會影響到數(shù)據(jù)的準確性，我們將進一步開展多中心前瞻性的臨床研究，力求進一步提高ICU重癥產(chǎn)婦的治療效果，全面提高治愈率和有效率。