鞍山市立山區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置利用政策現(xiàn)況分析

1.鞍山市衛(wèi)生健康事業(yè)服務(wù)中心 慢性病防治科，遼寧 鞍山 114000；2.遼寧省疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所，遼寧 沈陽(yáng) 110005；3.遼寧省計(jì)劃生育研究院 生殖健康與遺傳醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，遼寧 沈陽(yáng) 110045；4.鞍山市醫(yī)療保障局待遇保障科，遼寧 鞍山 114000

引言

醫(yī)療器械在疾病預(yù)防和診療過(guò)程中發(fā)揮重要作用，先進(jìn)醫(yī)療器械是健康保障體系中的重要組成，對(duì)醫(yī)學(xué)模式的變革有著舉足輕重的意義，醫(yī)療器械的創(chuàng)新發(fā)展是一個(gè)國(guó)家科技進(jìn)步和全民健康保障能力的重要體現(xiàn)?！笆濉币詠?lái)，國(guó)家制定、出臺(tái)了一系列政策、措施，大力推進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)、配置與使用。2011年啟動(dòng)實(shí)施“創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)用示范工程”（“十百千萬(wàn)工程”）[1]，2014年3月發(fā)布《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》[2]，2015年5月發(fā)布《中國(guó)制造2025》[3]，2016年4月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《裝備制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量提升規(guī)劃》[4]，要求對(duì)接《中國(guó)制造2025》，2016年10月出臺(tái)《 “健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[5]，2017年5月印發(fā)《“十三五”醫(yī)療器械科技創(chuàng)新專項(xiàng)規(guī)劃》[6]等，引發(fā)了制造業(yè)、科研界、醫(yī)療界、產(chǎn)業(yè)及流通領(lǐng)域的廣泛重視，創(chuàng)新醫(yī)療器械應(yīng)用與推廣更是前所未有的提到了戰(zhàn)略前沿。在“十三五”期間進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學(xué)合理分級(jí)診療制度，大力推進(jìn)面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合[7]，為推動(dòng)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，降低醫(yī)療成本，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供了重大戰(zhàn)略需求。然而目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨專業(yè)技術(shù)人員不足、醫(yī)療器械配置不合理、醫(yī)療器械利用效率低下、資源共享程度低、進(jìn)口醫(yī)療器械價(jià)格高，基層難以負(fù)擔(dān)[8-9]等問(wèn)題。為了解立山區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療、醫(yī)保政策對(duì)促進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置和利用現(xiàn)狀，從而為進(jìn)一步推動(dòng)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械在立山更好的配置和利用提供科學(xué)依據(jù)，我們?cè)诹⑸絽^(qū)進(jìn)行此項(xiàng)定性訪談，現(xiàn)將訪談情況分析如下。

1 對(duì)象與方法

（1）訪談對(duì)象及內(nèi)容：訪談對(duì)象包括鞍山市衛(wèi)健委相關(guān)人員，立山示范區(qū)內(nèi)全部二級(jí)、三級(jí)、部分一級(jí)、民營(yíng)醫(yī)院相關(guān)人員，鞍山市和立山區(qū)負(fù)責(zé)職工、居民醫(yī)保政策的相關(guān)人員；鞍山市、立山區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信息化建設(shè)相關(guān)人員。訪談內(nèi)容，見(jiàn)圖1。

（2）訪談方法：采用提前預(yù)約告知訪談內(nèi)容，訪談員與被訪者面對(duì)面訪談形式進(jìn)行調(diào)查研究，訪談過(guò)程主要依據(jù)《2018—2020年本地各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療器械配置計(jì)劃訪談提綱》《本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)疾病“篩診治”及“雙向轉(zhuǎn)診”醫(yī)保報(bào)銷政策訪談提綱》《基于云平臺(tái)的遠(yuǎn)程服務(wù)信息中心訪談提綱》進(jìn)行訪談。

圖1 “遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應(yīng)用示范項(xiàng)目”定性訪談提綱匯總表

（3）訪談質(zhì)控：訪談人員經(jīng)省級(jí)項(xiàng)目組培訓(xùn)后，承擔(dān)訪談任務(wù)；每次訪談至少有2名訪談人員，以便獲取準(zhǔn)確、全面信息；在征求被訪者同意前提下對(duì)訪談過(guò)程全程錄音，部分拒絕者留存圖片。

2 結(jié)果

2.1 訪談基本情況

共計(jì)訪談29人。其中示范區(qū)所在市/區(qū)衛(wèi)健委工作人員3人，占10.34%；示范區(qū)內(nèi)全部二級(jí)、三級(jí)、部分一級(jí)、民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)或主管設(shè)備的院長(zhǎng)、設(shè)備科科長(zhǎng)等13人，占44.83%；示范區(qū)所在市/區(qū)醫(yī)保工作人員6人，占20.69%；相關(guān)信息、診療平臺(tái)工作人員7人，占24.14%。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 當(dāng)?shù)卣?衛(wèi)生行政部門(mén)配置政策情況

總體上看，我市立山區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械配置基本上能夠滿足日常醫(yī)療需求，但是存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量過(guò)多，分布較廣，彼此之間惡性競(jìng)爭(zhēng)，本次項(xiàng)目涉及12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)有3家，占25%；二級(jí)2家，占16.67%；一級(jí)7家，占58.33%。再加之立山區(qū)作為老工業(yè)城區(qū)，醫(yī)保壓力較大，很多醫(yī)院資金短缺，后續(xù)乏力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)級(jí)別不同分屬市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)管理，由于財(cái)政資金缺乏，沒(méi)有專項(xiàng)設(shè)備購(gòu)置資金，器械配置基本以醫(yī)院上報(bào)為主，衛(wèi)生行政部門(mén)在設(shè)備種類、數(shù)量、廠家等方面不予干涉。原則上以尊重醫(yī)院為前提，對(duì)于甲、乙類大型設(shè)備需要上報(bào)省里，結(jié)合考量區(qū)域總體情況而定。當(dāng)?shù)卣?衛(wèi)生行政部門(mén)尚無(wú)專門(mén)針對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置利用的衛(wèi)生政策。

2.2.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置政策情況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置計(jì)劃于每年9～10月份提下一年計(jì)劃給衛(wèi)健委，衛(wèi)健委只負(fù)責(zé)簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有干預(yù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)緊要程度排序，根據(jù)醫(yī)院效益決定是否購(gòu)買(mǎi)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械設(shè)備采購(gòu)基本上以大型設(shè)備、主要設(shè)備為進(jìn)口，常用設(shè)備、輔助設(shè)備考慮國(guó)產(chǎn)為原則；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困難，舉步維艱，還涉及改制（如靈山醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院），設(shè)備采購(gòu)已經(jīng)暫停，待改制后才能有所規(guī)劃；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理方式不同，有的和醫(yī)院共用一套設(shè)備（如雙山、曙光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)人民醫(yī)院共用）、有的用上級(jí)醫(yī)院淘汰設(shè)備（如沙河、靈山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、有的是民營(yíng)機(jī)構(gòu)，有自主采買(mǎi)權(quán)利（如立山、友好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本以國(guó)產(chǎn)為主。醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械配置受國(guó)家推進(jìn)分級(jí)診療政策有一定影響，但不明顯。相關(guān)情況，見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械配置及訪談情況

2.2.3 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)政策

職工醫(yī)保方面：目前還沒(méi)有專門(mén)的針對(duì)腫瘤、腦卒中、COPD等重大慢病早篩的報(bào)銷政策，但是針對(duì)破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)職工有門(mén)診統(tǒng)籌待遇，指這類人群在區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診看病，每年可以報(bào)銷400元，項(xiàng)目如彩超、TCT、肺CT等，具體按照診療項(xiàng)目而定。針對(duì)門(mén)診慢病、門(mén)診特病、門(mén)診統(tǒng)籌病種，除COPD外基本涵蓋項(xiàng)目涉及病種，在門(mén)診、住院的報(bào)銷比例和起付線都因醫(yī)院級(jí)別有所不同，具體比例同住院報(bào)銷比例實(shí)施四級(jí)管理。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)門(mén)檻費(fèi)和住院報(bào)銷情況，見(jiàn)表2。

居民醫(yī)保方面：區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有門(mén)診統(tǒng)籌項(xiàng)目，第一次門(mén)檻費(fèi)40元，以后全部20元，扣除自費(fèi)部分50%報(bào)銷，單次上線100元，全年不超過(guò)400元。對(duì)于腫瘤、冠心病、心功不全等特病，門(mén)診無(wú)門(mén)檻費(fèi)，住院每年只收取一次門(mén)檻費(fèi)，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院級(jí)別有關(guān)。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)檻費(fèi)和住院報(bào)銷情況，見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院報(bào)銷情況

2019年出臺(tái)新的政策，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍，城鎮(zhèn)職工可持個(gè)人醫(yī)保卡賬戶資金支付在醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢中心進(jìn)行健康體檢費(fèi)用，對(duì)于腫瘤、心腦血管疾病早期篩查起到促進(jìn)作用。將成人疫苗接種費(fèi)用納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍，城鎮(zhèn)職工可持個(gè)人醫(yī)保卡賬戶資金用于支付疫苗接種費(fèi)用，疫苗接種在一定程度上可以預(yù)防某些癌癥發(fā)生，降低慢性病患者因感染性疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

3 討論

3.1 衛(wèi)生政策、衛(wèi)生引導(dǎo)與醫(yī)療器械配置

近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門(mén)政策出臺(tái)對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置利用產(chǎn)生很大影響，比如分級(jí)診療政策、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等都增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置需求；地方政府對(duì)國(guó)家相關(guān)部門(mén)文件政策落實(shí)在一定程度上也促進(jìn)了國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置，尤其是地方政府出資為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，極大促進(jìn)了國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置[10-12]。2015年以來(lái)，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《中國(guó)制造2025》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等重大戰(zhàn)略舉措性文件，為國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇[13]。本次調(diào)查中，鞍山市立山區(qū)雖然沒(méi)有出臺(tái)專門(mén)針對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的政策，但是在推進(jìn)和執(zhí)行國(guó)家的相關(guān)政策的同時(shí)，加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和引導(dǎo)，隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者量增加，間接促進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的采購(gòu)，比如立山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為了做好做實(shí)均等化，采購(gòu)了磁懸式糖尿病治療儀、三分類血細(xì)胞分析儀等；同時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)的引導(dǎo)也起到重要作用，在定性訪談過(guò)程中，鞍山市腫瘤醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)表示某些國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械在質(zhì)量、水平和售后服務(wù)上都與進(jìn)口器械不相上下，他們也愿意考慮采購(gòu)國(guó)產(chǎn)器械，2019年該院采購(gòu)了國(guó)產(chǎn)的DR和彩超，同時(shí)也購(gòu)置了超聲中頻導(dǎo)藥儀、特定電磁波治療儀等設(shè)備，也為國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械新的配置模式探討提供了借鑒。另外有研究表明對(duì)于單價(jià)5萬(wàn)元以下的，國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，采購(gòu)金額1萬(wàn)元以下的，國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的優(yōu)勢(shì)更加明顯[14]，而此次訪談立山區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)常用、輔助設(shè)備時(shí)會(huì)考慮國(guó)產(chǎn)，我們也要抓住這個(gè)信息和契機(jī)，對(duì)于常用和輔助設(shè)備，價(jià)位不太高的，盡量引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械。

3.2 醫(yī)保政策與醫(yī)療器械配置

此次對(duì)醫(yī)保政策訪談顯示鞍山市立山區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療報(bào)銷比例高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保政策在一定程度上引導(dǎo)居民首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的利用率提升，進(jìn)而促進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械配置水平的提升。然而事實(shí)卻是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員少，器械水平不高，醫(yī)療保健服務(wù)能力水平低下，無(wú)法滿足居民日漸增長(zhǎng)的健康需求，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出日益增多[15]。鞍山市立山區(qū)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍在一定程度促進(jìn)職工體檢率、疫苗接種率提高，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備利用率，同時(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體檢機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)率。伴隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保政策不斷調(diào)整和醫(yī)?？ㄖЦ斗秶臄U(kuò)大，進(jìn)而促進(jìn)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械利用率和配置數(shù)量的提升[16-17]。

3.3 建議

（1）政府部門(mén)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的一系列方針，政策，引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)深、學(xué)透國(guó)家政策的方向，同時(shí)進(jìn)一步加大對(duì)國(guó)家分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等項(xiàng)目的執(zhí)行力度，引導(dǎo)和支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供更多、更好的服務(wù)，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的利用和配置。

（2）調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院采購(gòu)國(guó)產(chǎn)器械的積極性，建議政府部門(mén)在政策上或者采購(gòu)資金上給予傾斜，引入金融機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方政府開(kāi)展合作，合力營(yíng)造國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備推廣良好環(huán)境；市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)積極利用行業(yè)管理優(yōu)勢(shì)，積極引導(dǎo)示范區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)置與其承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)任務(wù)相匹配的國(guó)產(chǎn)優(yōu)質(zhì)、創(chuàng)新型醫(yī)療器械。

（3）鞍山市立山區(qū)以開(kāi)展“十三五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應(yīng)用示范項(xiàng)目”為契機(jī)，在政策創(chuàng)新方面將繼續(xù)強(qiáng)化當(dāng)?shù)卣诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中承擔(dān)主體責(zé)任，加大在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置資金投入，營(yíng)造市、區(qū)兩級(jí)政府為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置醫(yī)療器械時(shí)，優(yōu)先配置國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械政策環(huán)境；同時(shí)衛(wèi)生部門(mén)加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的溝通，在推進(jìn)分級(jí)診療等方面探索對(duì)各方有利的醫(yī)保報(bào)銷政策。

（4）利用“遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應(yīng)用示范”項(xiàng)目在示范區(qū)實(shí)施的有利條件，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械開(kāi)展宮頸癌、乳腺癌、腦卒中規(guī)范篩診治，提升國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械利用，解決影響當(dāng)?shù)鼐用窠】抵饕膊『Y診治問(wèn)題，提高疾病早診率和規(guī)范治療能力，同時(shí)將項(xiàng)目研究結(jié)果及時(shí)與政府、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械篩診治結(jié)果的信心，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的購(gòu)買(mǎi)意愿。