磁共振MRCP在診斷膽總管結石中的價值

潘康樂

（安徽省寧國市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 安徽 宣城 242399）

膽總管結石是臨床常見、多發(fā)疾病，也是外科常見急腹癥之一[1]。筆者所在地屬于山區(qū)，由于水質原因，結石好發(fā)，膽總管結石亦是常見。膽總管結石會引起患者明顯疼痛癥狀，特別是膽總管下段結石，引起梗阻，出現并發(fā)癥，如急性胰腺炎等，造成治療困難；所以膽總管結石早期診斷，對臨床的及時治療和患者預后有重要意義。目前臨床上診斷膽總管結石的檢查方法有多種[2]，B超是診斷結石，經濟有效方法，對膽囊結石、肝內膽管結石敏感性高，但對于受腸道氣體影響的膽總管，價值有限[1]。CT分辨率高，可薄層掃描，對膽總管陽性結石價值高，但對于陰性結石有時難以發(fā)現。ERCP雖然是診斷膽總管結石的金標準，但是種有創(chuàng)檢查，主要用于治療需要[3]。近年來，隨著經濟的發(fā)展，MRI普及，MRI在臨床得到廣泛應用，MPCP技術在診斷膽總管結石上，因其無創(chuàng)、迅速、有效、三維成像，從而得到臨床醫(yī)生的廣泛應用[7]。我院肝膽外科在行膽總管手術前，把超聲和磁共振MRCP作為術前常規(guī)檢查。本文通過整理分析經過手術確診膽總管結石30例病例，旨在提高對MRCP診斷膽總管結石的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男性7例，女性23例，本組以女性多見；年齡36～81歲，平均63.0歲。臨床以上腹部疼痛入院，向右肩及背部放射，部分出現惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等。多數病人既往有膽結石、膽囊炎病史，本組并有膽囊結石18例。手術采取“膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流”。

1.2 檢查方法

本組所有病例術前均行B超檢查、磁共振上腹部常規(guī)掃描+MRCP，以便于對照分析。磁共振采用西門子Magnetom ESSENZA 1.5T超導磁共振儀，腹部相控征線圈?；颊哐雠P位，空腹12小時，檢查前訓練呼吸運動，加用呼吸門控技術。掃描范圍從膈頂到雙腎下極。常規(guī)掃描T1WI、T2WI軸位，T2WI 冠狀位，層厚6mm，T1WI，TR：110ms，TE：2.31ms；T2WI，TR：3892ms，TE：90ms，FOV：261mm×380mm；T2WI冠狀位，TR：1300ms，TE：78ms，FOV：380mm380mm，MRCP以常規(guī)橫軸位定位，冠狀位SSFSE序列，TR：2763ms，TE：622ms，FOV：400mm×400mm，層厚1.5mm，層數78，重建矩，256×256，在主機或傳入PACS工作站中重建，多角度、多方位觀察分析。

1.3 圖像分析

將掃描全部圖像（常規(guī)MRI圖像+MRCP原始圖像+重建圖像）傳至PACS工作站，由一名或兩名高年資醫(yī)師共同診斷分析，必要時晨間會診讀片。

2 結果

本組30例超聲提示膽總管結石16例，檢出率53.3%，膽總管回聲異常9例，無異?；芈?例，膽總管擴張10例。29例磁共振常規(guī)及MRCP均提示膽總管結石伴膽總管擴張，1例可疑；輕中度擴張20例，重度擴張7例（圖1），3例擴張不明顯。合并膽囊結石18例。10例結石＞1cm，20例結石＜1cm，多發(fā)結石11例，伴有肝內膽管擴張16例（圖2），胰管擴張5例。結石多表現為圓形、類圓形長T1短T2信號，部分呈短T1短T2信號，MRCP呈低信號充盈缺損表現。

3 討論

3.1 膽總管結石的臨床及結石病理分類

膽石癥是膽道系統的常見疾病，是膽汁中的膽色素、膽固醇、黏液物質和鈣鹽析出凝結而成。可發(fā)生與膽道系統任何部位[4]，以膽囊及膽總管好發(fā)。臨床以右上腹部不適、疼痛為主，急性發(fā)作時癥狀明顯，并出現惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等，臨床表現一般與膽道梗阻的部位和程度有關，可出現嚴重并發(fā)癥，如急性胰腺炎。結石按化學成分不同分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合型結石[5]；膽固醇結石膽固醇含量較高，結石一般較大；膽色素結石主要含膽紅素鈣，常常多發(fā)；混合性結石含有膽固醇及膽色素兩種成分。

3.2 MRCP技術特點

MR水成像示利用水的T2權重效應，采用加長TR、TE，重點突出組織中水的成分，例如腦脊液、尿液、膽汁等；而含水量較少的器官被壓低，形成黑暗背景，從而達到水成像效果。常常采用快速FSE序列掃描，原始圖像傳至工作站，多采用MIP重建，多方位、多角度觀察。MRCP全稱磁共振胰膽管成像，在上世紀90年代由Wallner首先應用[6]，利用MR水成像原理，完全顯示膽囊、膽管及胰管，而周圍器官被壓制，呈低信號，從而達到診斷目的和需要。

3.3 目前診斷膽總管結石的方法，以及磁共振MRCP優(yōu)勢

目前檢查膽總管結石主要方法有B超、CT、MR及ERCP。（1）B超由于操作簡單、無創(chuàng)、無輻射，價格便宜，是膽道系統首先檢查方法，但對于膽總管結石，尤其是膽總管下段結石，由于受腸道氣體和周圍結構影響，診斷準確率受到限制，僅達到36%～54%[7]，本組53.3%符合標準。（2）CT檢查特別是MSCT由于掃描速度快，掃描層厚薄，呼吸偽影少，分辨率高，對于膽總管陽性結石能明確顯示大小、部位，以及梗阻情況，但對于低密度陰性結石診斷困難。而且CT有輻射，臨床應用診斷膽總管結石少見，文獻報道CT診斷膽總管結石準確率74.7%[7]。（3）ERCP，內鏡下逆行胰膽管造影，是診斷膽總管結石金標準，其優(yōu)勢在于診斷和治療同時進行，對于膽總管 無明顯原因擴張，是其必要的檢查方法，對于膽總管壺腹部腫瘤診斷有優(yōu)勢。但ERCP是有創(chuàng)檢查，造成患者痛苦，而且會導致出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥[8]，不作為推廣。（4）MRCP無須使用對比劑[3]，即可顯示膽管，無創(chuàng)、無輻射損傷，可三維成像，多方位、多角度旋轉觀察膽管情況。MRCP結合常規(guī)MRI掃描圖像，診斷準確率達96.3%～99.2%[7]，本組96.6%，與文獻相吻合。MRCP是最有前途的膽道系統檢查方法，得到臨床廣泛應用。

3.4 膽總管結石MRCP影像學表現

膽總管內結石多為圓形類圓形低信號充盈缺損，其周圍高信號膽汁環(huán)繞，呈“靶征”（圖3）和“半月征”，擴張膽總管下端呈“杯口狀”充盈缺損[1]（圖4），為膽總管結石典型表現。有時膽總管結石較小或含液較多，再加上三維重建由于技術原因導致信息失真，或者患者配合程度不夠，結石在MRCP上不易顯示，但結合T2WI軸位、冠狀位及MRCP原始圖像能明確提高結石診斷準確率。

綜合以上分析，MRCP輔以常規(guī)MR掃描診斷膽總管結石準確率高，而且是種無創(chuàng)、無射線損傷、無干擾、有效的檢查方法，并能夠三維成像[1]，多方位、多角度觀察，對于診斷膽總管結石具有明顯優(yōu)勢，是目前診斷膽總管結石安全、有效的檢查方法，得到臨床的廣泛應用。