微創(chuàng)時代胃腸外科進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)思考與策略

劉金祿

[摘要] 外科手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)前的發(fā)展趨勢，但胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)還未廣泛普及;因條件所限各級醫(yī)院在培訓(xùn)方式上各顯其能，不夠規(guī)范;該院也一直思考和關(guān)注微創(chuàng)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)問題，就此介紹一下相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 胃腸外科學(xué);進(jìn)修醫(yī)師;教學(xué);微創(chuàng)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0016-03

Thoughts and Strategies on Training of Gastrointestinal Surgeons in the Minimally Invasive Era

LIU Jin-lu

Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Surgical minimally invasive surgery is the current development trend， but minimally invasive surgical techniques for gastrointestinal surgery have not been widely used; due to conditions， hospitals at all levels have demonstrated their capabilities in training and are not standardized; the hospital has also been thinking and focusing The training of minimally invasive fellow doctors， here are some related experiences.

[Key words] Gastroenterology; Advanced physician; Teaching; Minimally invasive

隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及機(jī)器人手術(shù)的逐漸開展，外科手術(shù)微創(chuàng)化時代已經(jīng)到來。但由于我國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不平衡，各級醫(yī)院掌握的腔鏡技術(shù)不夠規(guī)范，因此在區(qū)域性的教學(xué)培訓(xùn)上各顯其能，未達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如何讓進(jìn)修醫(yī)師在幾個月到一年的時間內(nèi)熟練掌握腹腔鏡的基本操作和技能，是該院在教學(xué)過程中一直思考的問題。近幾年該院在教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)方法并積累了一些經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1? 重視理論知識的加強(qiáng)

進(jìn)修醫(yī)生來自于不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)知識的掌握程度各不相同。進(jìn)修醫(yī)師入科后，除了常規(guī)的入科注意事項(xiàng)宣教外，科室還不定時地組織專家教授進(jìn)行胃腸專題教學(xué)講座;講座內(nèi)容包括胃腸外科常見病、多發(fā)病及急重癥的診療、胃腸道的常規(guī)解剖和鏡下解剖、胃腸道的生理和病理生理以及各種手術(shù)術(shù)式的講解等。特別是微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)入路及手術(shù)方式與常規(guī)手術(shù)區(qū)別較大，鏡下解剖也與常規(guī)手術(shù)略有區(qū)別，進(jìn)修醫(yī)師入科后要對這塊知識進(jìn)行摸底測試，教學(xué)秘書做到心中有數(shù)，制定有針對性的個體化的理論教學(xué)方案。在工作之余還建議和督促進(jìn)修醫(yī)師閱讀胃腸外科手術(shù)學(xué)專著和影像學(xué)專著，同時利用醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)結(jié)合解剖學(xué)資料了解疾病的位置及相應(yīng)血管的走形。結(jié)合相關(guān)基礎(chǔ)知識能夠進(jìn)一步分析手術(shù)入路和手術(shù)方式、手術(shù)難點(diǎn)和可能發(fā)生的手術(shù)意外等[1-2]。在疑難病例討論時首先讓進(jìn)修醫(yī)師匯報病例、分析病情、閱片分析和建議手術(shù)的方式及分析手術(shù)的難點(diǎn)等，進(jìn)一步加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師理論知識的掌握。

2? 微創(chuàng)外科基本技能操作的訓(xùn)練

微創(chuàng)外科進(jìn)修醫(yī)師可以分為兩大類：一是從來沒有接觸過微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)師，二是有一定操作基礎(chǔ)的進(jìn)修醫(yī)師。入科以后要考核所有醫(yī)師的微創(chuàng)基本操作技能，做到有的放矢和個體化教學(xué)。操作技能的訓(xùn)練依托該校技能操作中心分為三大板塊進(jìn)行。

首先對于考核不理想的醫(yī)師進(jìn)行模擬器訓(xùn)練。模擬訓(xùn)練器包括顯示器、操作箱和相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)器械。其訓(xùn)練過程包括定向夾持植物豆或圓球、剝葡萄皮、鏡下縫合和打結(jié)、定時定向鏡下剪圖形以及鏡下移物等操作。目的是讓訓(xùn)練者練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力;特別注意的是練習(xí)時讓進(jìn)修醫(yī)師抬頭盯著屏幕操作，切勿低頭直視操作箱操作，熟悉二維視野中的空間感和方向感，體會鏡下操作與直視下操作的區(qū)別，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣。通過練習(xí)，逐步達(dá)到手眼協(xié)調(diào)，逐漸掌握鏡下縫合和器械打結(jié)的技巧[3]。在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行3～5 d的集中訓(xùn)練再次考核合格后可進(jìn)行下一層次的學(xué)習(xí)。除集中訓(xùn)練外，科室設(shè)有專門的模擬訓(xùn)練器練習(xí)室，全天候開放，進(jìn)修醫(yī)師可隨時練習(xí)。

其次使用動物模擬手術(shù)。動物實(shí)驗(yàn)的器械與常規(guī)人體手術(shù)相同，手術(shù)時可進(jìn)一步熟悉各種器械的使用，體會其使用的手法和特點(diǎn);初步了解鏡下組織的分離、血管的結(jié)扎和止血等基本操作。動物實(shí)驗(yàn)通常3人一組，輪流體驗(yàn)主刀、助手和扶鏡手的角色。爭取通過動物實(shí)驗(yàn)的操作，在鞏固模擬訓(xùn)練器的訓(xùn)練成果的同時，體驗(yàn)鏡下活體組織操作的要點(diǎn)，為進(jìn)入臨床在人體內(nèi)操作打下良好的基礎(chǔ)。但動物實(shí)驗(yàn)費(fèi)用較高，動物來源較困難，實(shí)驗(yàn)條件要求較高，并不是每次進(jìn)修醫(yī)師均可操作，有一定的局限性。

三是手術(shù)實(shí)踐。手術(shù)實(shí)踐是外科醫(yī)生成長的必備過程，也是進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的主要課程。習(xí)慣于開放手術(shù)的醫(yī)生要熟練地開展腔鏡手術(shù)需要一定的時間和過程，通常稱之為“學(xué)習(xí)曲線”，其時間的長短因人而異。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的培養(yǎng)過程一樣，開始都是從基本操作開始的。微創(chuàng)手術(shù)的第一步是學(xué)會怎么做一個好的扶鏡手。腹腔內(nèi)的所有操作均是通過鏡頭傳輸?shù)狡聊徽故窘o術(shù)者和助手的，因此扶鏡手的角色相當(dāng)于整個團(tuán)隊(duì)的眼睛。訓(xùn)練初期扶鏡手的主要任務(wù)是在熟悉腔鏡功能的基礎(chǔ)上，盡可能地讓術(shù)者在清晰的術(shù)野下進(jìn)行各種操作;然后逐步熟悉腔鏡下的解剖，結(jié)合術(shù)者講解逐步掌握組織分離、切割、止血等相關(guān)微創(chuàng)基本操作技術(shù)。經(jīng)科室或帶組組長考核后認(rèn)為完成扶鏡手的角色后可以過渡到一助繼續(xù)訓(xùn)練。一助不僅要協(xié)助主刀暴露手術(shù)視野，還要協(xié)助主刀進(jìn)行部分操作;其不僅要熟悉該手術(shù)的流程，還要有良好的手眼協(xié)調(diào)能力，能夠流暢地協(xié)助主刀完成手術(shù);同時在術(shù)中不斷提醒主刀忽略的重要操作;逐步協(xié)助或獨(dú)立完成打結(jié)、分離、止血等操作，逐漸熟悉超聲刀、分離鉗及吻合器閉合器的鏡下使用，為過渡到術(shù)者奠定良好的基礎(chǔ)。熟練的扶鏡手和一助配合主刀如三位一體，可使手術(shù)無聲化快速推進(jìn)，大大提高手術(shù)效率。一般情況下扶鏡手的訓(xùn)練需要3～6月，一助的訓(xùn)練要滿足百臺手術(shù)的操作尚可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下按照手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)嘗試簡單的手術(shù)。相對于常規(guī)手術(shù)來講，微創(chuàng)手術(shù)在教學(xué)上有相當(dāng)大的優(yōu)勢;腔鏡手術(shù)的視野比較清晰開闊，帶教老師可以在關(guān)鍵部位和關(guān)鍵時刻給予適當(dāng)?shù)奶嵝押椭笇?dǎo)，充分做到放手不放眼;如果出現(xiàn)緊急情況帶教老師可以不用交換位置就從一助的角色迅速轉(zhuǎn)換為主刀，節(jié)省了手術(shù)處理時間，提高了手術(shù)的安全性;再就是手術(shù)可以遠(yuǎn)程在線觀看，既讓其他學(xué)員也能清晰地看到全程手術(shù)且減少了手術(shù)室的非手術(shù)人員數(shù)。此外，鼓勵進(jìn)修醫(yī)師養(yǎng)成復(fù)習(xí)的習(xí)慣，即在手術(shù)完成后回顧性地分析自己在術(shù)中的得失，必要時同主刀老師進(jìn)行討論;如有可能每臺手術(shù)都把自己擺入主刀位置，分析該手術(shù)如何操作，加深學(xué)習(xí)的印象。

3? 充分利用數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)

目前該院的腔鏡設(shè)備一般都自帶有錄像功能[4]，一些術(shù)者將部分錄像投放到網(wǎng)絡(luò)平臺上供大家學(xué)習(xí)。而今我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展迅猛，如4G、WIFI 等高速移動通訊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)在不斷地完善，5G網(wǎng)絡(luò)也已批準(zhǔn)建設(shè)，移動智能設(shè)備市場的普及促使設(shè)備價格也呈現(xiàn)出了下降的趨勢，現(xiàn)在基本滿足人手一部智能設(shè)備。因此在坐臥行走時均可學(xué)習(xí)，此外視頻資料聲像具備還可以反復(fù)觀看且比文字資料更為生動，是較容易接受的學(xué)習(xí)方法。更有甚者可以通過收集微信[5-6]平臺觀看手術(shù)直播、參與專家查房和觀看專家演講等，通過網(wǎng)絡(luò)直接參與互動，不必到現(xiàn)場交流，節(jié)省了時間和精力。

4? 重視傳統(tǒng)手術(shù)的技能培訓(xùn)

傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在操作上有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)手術(shù)是直視下操作，手指直接接觸病灶，操作相對靈活便捷，解剖與理論課解剖教學(xué)一致;缺點(diǎn)是視野面比較局限，沒有放大，且分離的創(chuàng)面較大，創(chuàng)傷較大。微創(chuàng)手術(shù)能將視野放大幾倍，通過調(diào)整視距即可做到視野的收放自如，細(xì)微的病灶也可觀察到，創(chuàng)傷較小;但操作上有筷子效應(yīng)，沒有一定的腔鏡基礎(chǔ)操作相對困難，再者通過術(shù)者和一助均通過扶鏡手鏡頭轉(zhuǎn)換視野，無法充分做到術(shù)者團(tuán)隊(duì)的心有靈犀，視野轉(zhuǎn)換不夠靈活;鏡下解剖也與傳統(tǒng)手術(shù)有一定的區(qū)別。雖然胃腸外科的手術(shù)已經(jīng)走上了微創(chuàng)化的快車道，但微創(chuàng)手術(shù)有其局限性，如大出血、晚期腫瘤、腸管的破裂等手術(shù)鏡下操作有一定的困難，需傳統(tǒng)手術(shù)解救生命。因此在進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)上強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)手術(shù)的意義和重要性，要牢牢抓緊微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，視個人的能力適時中轉(zhuǎn)開腹，切實(shí)保證手術(shù)的安全。可以說傳統(tǒng)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)，是手術(shù)安全的保證。

5? 并發(fā)癥預(yù)防及處理的培訓(xùn)

手術(shù)并不是每臺都一帆風(fēng)順的，圍手術(shù)期的并發(fā)癥是每個醫(yī)生都無法避免的問題。并發(fā)癥的處理是每個醫(yī)生必須面對的課程，也是每個進(jìn)修醫(yī)生必須要掌握的一個重要內(nèi)容。進(jìn)修醫(yī)生在術(shù)前評估時就要向帶教老師學(xué)習(xí)微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的區(qū)別，做到心中有數(shù);術(shù)中操作要仔細(xì)，養(yǎng)成“術(shù)畢回頭看”的習(xí)慣，術(shù)后出現(xiàn)問題要及時準(zhǔn)確地分析出問題的部位利于擬定下一步的處理方案;重點(diǎn)是掌握并發(fā)癥的處理，保障患者的生命安全。

6? 臨床思維和人文理念的培訓(xùn)

手術(shù)在診療過程中只占有一小部分的比重，治療的全程化管理是相當(dāng)重要的。進(jìn)修醫(yī)師可能只重視手術(shù)技巧的提高，忽略了病史采集、體格檢查、圍術(shù)期的檢查及術(shù)后的治療等環(huán)節(jié)。且他們長期在基層工作，對一些復(fù)雜病例的分析相對片面和簡單，因此帶教老師除了提高進(jìn)修醫(yī)師的手術(shù)技巧，還要在日常查房和病例討論以及專題講座時有意識地培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師的臨床思維能力[7]，教會進(jìn)修醫(yī)師如何病史采集、體格檢查，如何選擇輔助檢查，如何鑒別診斷，微創(chuàng)手術(shù)后如何結(jié)合快速康復(fù)理念加速患者康復(fù)等。促使他們養(yǎng)成客觀全面地分析病情的能力，規(guī)范圍術(shù)期管理;改變其單一的臨床思維模式，使其具有科學(xué)、整體、全面的臨床思維能力。此外，還應(yīng)將人文關(guān)懷理念[8]貫穿于進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程中。微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，這也充分體現(xiàn)了醫(yī)者對患者的人文關(guān)懷;但手術(shù)是個體化的，并不是每個患者都適合于進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，要讓進(jìn)修醫(yī)師充分掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，不能一味地為了手術(shù)而手術(shù)，要以減輕患者的病痛為目的，樹立正確的治療理念。

綜上所述，胃腸外科手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)前發(fā)展的趨勢，其優(yōu)勢也日漸凸顯。但從做好傳統(tǒng)手術(shù)到做好微創(chuàng)手術(shù)需要一個學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的過程，如何能讓進(jìn)修醫(yī)師快速掌握微創(chuàng)手術(shù)的技巧并開展相應(yīng)的臨床工作，各家醫(yī)院各有其法，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此教學(xué)質(zhì)量也參差不齊。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展和腔鏡技術(shù)的不斷普及，相信胃腸外科的微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)會越來越規(guī)范。

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（收稿日期：2019-11-07）