并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用及效果觀察

姚麗萍 秦玉靜 朱亞楠 劉波

(山東省青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266001)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)已成為圍生期最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是指孕期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異?；蛱悄虿1]。隨著我國(guó)“兩孩政策”的頒布及孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和活動(dòng)過(guò)少，GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已達(dá)18.9%[2]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation，IDF)報(bào)道，約 1/6 孕婦圍生期間處于高血糖狀態(tài)，其中90%為GDM患者[3]。妊娠期間，若患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，自我管理行為低下，可能導(dǎo)致母嬰產(chǎn)生妊娠高血壓、胎膜早破、2型糖尿病、早產(chǎn)、流產(chǎn)等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，尋找一種有效的教育方法，將孕期血糖控制在理想范圍之內(nèi)尤為重要?；厥诜╗5]是指通過(guò)教育后，讓患者運(yùn)用自己語(yǔ)言講述或演示對(duì)教育內(nèi)容的理解，評(píng)估、澄清患者未理解或理解有誤的內(nèi)容，直到患者掌握為止。并發(fā)癥體驗(yàn)指通過(guò)患者角色扮演、實(shí)物演示等，使其在特定的環(huán)境中感受高血糖并發(fā)癥，激發(fā)患者預(yù)防和控制血糖達(dá)標(biāo)的欲望，繼而主動(dòng)參加孕婦學(xué)校健康教育。本研究將并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法應(yīng)用在妊娠糖尿病患者中，以提高患者自我管理能力，改善血糖水平，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年4-12月在我院產(chǎn)科門(mén)診產(chǎn)檢并在高危妊娠簿登記的GDM患者105例，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年我國(guó)妊娠研究小組與國(guó)際糖尿病更新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為GDM。(2)年齡18～45歲，孕周24～28周。(3)文化程度中學(xué)及以上，患者精神、認(rèn)知正常，具有一定溝通、理解、閱讀能力，孕期未參加過(guò)類似的教育方式。(4)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠后期，應(yīng)用胰島素治療，合并妊娠高血壓、血脂異常等其他代謝性疾病。(2)多胎妊娠，患有嚴(yán)重的心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥及意識(shí)不清者。(3)工作或生活場(chǎng)所距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，不能定期產(chǎn)檢，且參加過(guò)孕婦學(xué)校教育者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組50例和觀察組55例，其中，對(duì)照組1例患者因血壓控制不佳脫落，觀察組3例患者因資料填寫(xiě)不全脫落，最終納入101例，對(duì)照組49例，觀察組52例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值；△為χ2值。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)健康教育方法，即根據(jù)患者需求給予個(gè)體化健康教育；免費(fèi)監(jiān)測(cè)血糖及發(fā)放小禮品；個(gè)體化指導(dǎo)患者均衡、集體用餐；常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查；接受產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師咨詢；邀請(qǐng)血糖控制良好的GDM患者傳授經(jīng)驗(yàn)；參加產(chǎn)科孕婦學(xué)校授課等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法式健康教育。具體做法如下。

1.2.1成立GDM教育小組 小組由8名成員組成，其中產(chǎn)科糖尿病?？谱o(hù)士1名，產(chǎn)科、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)科、心理科醫(yī)師各1名，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)1名，產(chǎn)科實(shí)習(xí)碩士1名及強(qiáng)生公司職員1名。其中，產(chǎn)科糖尿病?？谱o(hù)士具有12年的臨床經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師職稱，具備良好的溝通、交流能力，參與研究的干預(yù)；4名醫(yī)師為副主任醫(yī)師以上職稱，工作經(jīng)驗(yàn)15年以上，學(xué)術(shù)水平較高，負(fù)責(zé)教育手冊(cè)的監(jiān)督與審查；科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行回授法理論和技巧的培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行考核，理論、技巧同時(shí)合格者方可對(duì)患者進(jìn)行健康教育；科室實(shí)習(xí)碩士負(fù)責(zé)資料收集、問(wèn)卷的制定、修改、發(fā)放及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；強(qiáng)生公司職員負(fù)責(zé)熟悉掌握體驗(yàn)教具的使用方法及注意事項(xiàng)，參與患者體驗(yàn)全過(guò)程。

1.2.2健康教育手冊(cè)的編制 采用“頭腦風(fēng)暴法”，并查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]編制健康教育手冊(cè)，包括5個(gè)主題：認(rèn)識(shí)妊娠糖尿病、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理。該手冊(cè)經(jīng)4名醫(yī)師審查后分發(fā)給患者。

1.2.3干預(yù)時(shí)間及方法 患者每2周到產(chǎn)科孕婦學(xué)校進(jìn)行1次宣教，時(shí)間為周三、周四9∶30—10∶10 Am，每次40 min，其中回授法式宣教30 min，并發(fā)癥體驗(yàn)10 min，共6次；將周三、周四固定產(chǎn)檢醫(yī)師分為8組，每組6～8人。

1.2.3.1回授法式健康教育 回授法包括4個(gè)步驟：(1)解釋說(shuō)明：研究者應(yīng)用通俗、易理解的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)向患者講解本次主題內(nèi)容，即認(rèn)識(shí)妊娠糖尿病、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理，每次1個(gè)主題，根據(jù)患者個(gè)體化需求進(jìn)行調(diào)整。(2)復(fù)述信息：講解結(jié)束后，采用提問(wèn)的方式引導(dǎo)患者運(yùn)用自己的語(yǔ)言描述或演示對(duì)內(nèi)容的理解，提問(wèn)時(shí)應(yīng)針對(duì)本次主題，包括健康知識(shí)與技能2個(gè)部分。(3)糾正、澄清：患者闡述或演示結(jié)束后，研究者立刻對(duì)患者理解有誤的內(nèi)容進(jìn)行澄清，直到患者掌握為止。(4)開(kāi)放式提問(wèn)：在健康教育即將結(jié)束時(shí)，由研究者向患者進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)，如“您還有其他不理解的嗎？”或“您還有其他問(wèn)題嗎？”

1.2.3.2并發(fā)癥體驗(yàn) 根據(jù)GDM并發(fā)癥將體驗(yàn)分為5個(gè)部分，使患者從中獲得并發(fā)癥切身體驗(yàn)，體驗(yàn)前需評(píng)估患者使用教具風(fēng)險(xiǎn)，確保患者在安全情況下進(jìn)行體驗(yàn)，且每次體驗(yàn)由研究者及公司職員指導(dǎo)、陪伴，體驗(yàn)項(xiàng)目不固定。(1)糖尿病腎?。鹤尰颊哂|摸正常腎臟與腎小球硬化2種模型，通過(guò)感受2種模型質(zhì)地的不同，讓患者了解糖尿病腎病的病理改變。(2)糖尿病大血管病變：讓患者坐在輪椅上，用彈力繃帶將患者右側(cè)上、下肢綁于輪椅上，并要求患者用左手行駛輪椅，直至患者感覺(jué)吃力時(shí)再囑患者喝水，使其感受到糖尿病大血管病變給生活帶來(lái)的不便。(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變：協(xié)助患者佩戴毛玻璃眼鏡后再讓其閱讀教育手冊(cè)，以此體驗(yàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變給生活帶來(lái)的不便。(4)血流不暢：協(xié)助患者佩戴松緊不同的手套(也可用血壓計(jì)袖帶)，使患者感受到血流不暢產(chǎn)生的麻木感。(5)糖尿病下肢病變：囑患者穿襪子在海綿墊上行走3～4 min,使其感受到糖尿病下肢病變導(dǎo)致的行走踩棉花樣感覺(jué)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)12周后，對(duì)2組患者的血糖、自我管理行為及應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力進(jìn)行比較。(1)血糖：干預(yù)前后對(duì)患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)量并記錄。(2)自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，該問(wèn)卷在“頭腦風(fēng)暴”及王憬漩等[8]修訂的中文版本基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)，共包含4個(gè)維度，18個(gè)條目，即飲食控制(條目1～6)、運(yùn)動(dòng)依從性(條目7～10)、血糖監(jiān)測(cè)依從性(條目11～14)、遵醫(yī)行為(條目15～18)；采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按1～5分計(jì)分，總分18～90分，得分越高表明患者自我管理行為越好；該問(wèn)卷重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.895，其Cronbach′s α系數(shù)為0.778,說(shuō)明此問(wèn)卷適合評(píng)估GDM患者自我管理行為。(3)應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力：采用應(yīng)對(duì)適應(yīng)量表(Coping adaptation processing scale，CAPS-15)進(jìn)行評(píng)定，該量表由羅伊[9]編制，李世杰[10]翻譯、漢化，為單維度，共包含15條目；采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按1～4分計(jì)分(1分從不，2分很少，3分有時(shí)，4分經(jīng)常)，總分15～60分，得分越高表明患者面對(duì)危機(jī)或者困境時(shí)應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力越強(qiáng)；該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(I-CVI) 為 0.83 ～1.00，表明中文版CAPS-15具有較好的信效度。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較，t=0.625,3.473,2.498,P空腹>0.05,P餐后2 h<0.05,P糖化血紅蛋白<0.05;對(duì)照組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較，t=1.356，1.825，4.571,P空腹>0.05,P餐后2 h>0.05,P糖化血紅蛋白<0.05。

2.2兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較 分

注：觀察組干預(yù)前后自我管理行為各項(xiàng)得分比較，t=9.783,9.145,7.672,6.174,15.371,P<0.01;對(duì)照組干預(yù)前后自我管理行為各項(xiàng)得分比較，t=5.473，4.498，5.781，6.174，14.571，P<0.05,P總分<0.01。

2.3兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力比較 分

注：觀察組干預(yù)前后CAPS-15得分比較，t=10.781,P<0.05;對(duì)照組干預(yù)前后CAPS-15得分比較，t=9.781,P<0.05。

3 討論

3.1并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法能有效改善患者血糖水平 GDM患者妊娠期間血糖控制不達(dá)標(biāo)不僅會(huì)導(dǎo)致妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、新生兒低血糖等近期母嬰并發(fā)癥，還會(huì)使患者本身及其后代隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生糖尿病、肥胖等代謝性疾病的發(fā)病率高于同一時(shí)期正常妊娠孕婦7倍[11]。因此，進(jìn)行有效健康教育將血糖控制達(dá)標(biāo)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法能有效降低患者血糖水平，分析原因：并發(fā)癥體驗(yàn)可使患者直觀、清楚的感受到血糖控制不達(dá)標(biāo)將會(huì)給生活帶來(lái)的不便，而回授法是一種雙向信息的傳遞，教育者應(yīng)用簡(jiǎn)單、易解的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，且每次時(shí)間、內(nèi)容控制恰當(dāng)，使患者正確掌握相關(guān)疾病知識(shí)，從而改善患者的血糖水平。

3.2并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法能提高患者自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，觀察組各維度及總得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法可有效提高患者自我管理行為，干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。分析原因：(1)常規(guī)教育后患者會(huì)遺忘40%～80%的教育內(nèi)容，且記住的內(nèi)容中約一半是錯(cuò)誤信息，而回授法會(huì)立刻糾正、澄清患者，使其掌握準(zhǔn)確信息[12]。(2)教育者態(tài)度和藹，氛圍愉悅，激發(fā)患者改變以往被動(dòng)學(xué)習(xí)形式，主動(dòng)參與其中；血糖控制不佳給自身及后代生活帶來(lái)不便等，通過(guò)體驗(yàn)式教育讓患者親身感受，激發(fā)患者循序漸進(jìn)的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等管理，從而有效提高患者自我管理行為。

3.3并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法能提高患者應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力 應(yīng)對(duì)適應(yīng)是指?jìng)€(gè)體面對(duì)健康、疾病時(shí)個(gè)體的行為應(yīng)對(duì)及認(rèn)知，應(yīng)對(duì)適應(yīng)得分越高，表明個(gè)體面對(duì)危機(jī)或困境時(shí)應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)對(duì)適應(yīng)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法可提高患者應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力。分析原因：(1)該方法適合不同文化程度患者，減少了護(hù)患交流障礙，解釋、糾正、反饋使患者更好的掌握準(zhǔn)確正確知識(shí)，增加了患者自信，同時(shí)也增加了護(hù)患之間信任。(2)健康教育后，讓患者體驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使其充分認(rèn)識(shí)到正確、良好行為的重要性，并掌握準(zhǔn)確疾病知識(shí)與護(hù)理措施，以知識(shí)為指導(dǎo)，改變生活中飲食、運(yùn)動(dòng)等，從而提高了患者應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力。

綜上所述，并發(fā)癥體驗(yàn)聯(lián)合回授法可有效改善GDM患者血糖水平，提高自我管理能力，從而提高其應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力，為臨床GDM患者提供了理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。