血清甲胎蛋白和a-L-巖藻糖苷酶檢測在老年肝細胞癌中的輔助診斷價值

劉越，王粟，姜文容，丁立，鮮敬榮，張艷梅，趙虎

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗科，上海200040

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是臨床最常見的原發(fā)性肝癌之一，占肝癌的90%左右[1]。近年來，HCC 的發(fā)病率和病亡率持續(xù)上升[2]，在所有腫瘤相關(guān)疾病的病死率中居第二位[3]。酒精、黃曲霉素、慢性肝炎和肝硬化均是HCC 發(fā)生的危險因素[3]。有研究發(fā)現(xiàn)HCC 的發(fā)生風(fēng)險與年齡有一定的相關(guān)性，大于75 歲老年人HCC 發(fā)病風(fēng)險更高[4-5]。因此，隨著中國人口老齡化的發(fā)展，老年HCC 患者的數(shù)量也急劇增加[6]。目前多數(shù)HCC 患者確診時已發(fā)展至中晚期，其五年生存率依然非常低[7]。老年HCC患者由于免疫力低下又合并多種基礎(chǔ)疾病，臨床治療更為困難[8]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可明顯提高老年HCC 患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[9]。

目前，臨床應(yīng)用最廣泛的HCC 篩查方法是B 超和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）檢測。但是已有研究證實，AFP 診斷的特異性和靈敏度較低，約有40%HCC 患者的AFP 表達低或呈陰性，并且部分慢性肝炎和肝硬化患者AFP 也會升高，以致目前早期HCC 的檢出率尚不理想。故尋找AFP 以外的HCC 標(biāo)志物顯得尤為重要[10-11]。 -L-巖藻糖苷酶（ -L-Fucosidase, AFU）是一種廣泛分布于多種組織的溶酶體酸性水解酶，參與體內(nèi)糖蛋白、糖脂和寡糖的代謝[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，HCC 患者血清AFU 濃度明顯高于正常人，不僅如此，在HCC 中血清AFU 濃度的升高早于血清AFP，目前被認(rèn)為是HCC 的一種新型診斷標(biāo)志物[13-14]。血清AFU 檢測對于AFP 陰性的HCC 也具有較高診斷價值[14]。由于慢性肝炎和肝硬化部分患者中的血清AFP 和AFU 也會升高[14]，本研究設(shè)置了健康對照組、肝慢性疾病組和HCC 組，通過分析老年HCC 患者和其他2 組之間血清AFP 和AFU 水平的相關(guān)數(shù)據(jù)，進行單項檢測及聯(lián)合分析，以評估AFU和AFP在老年HCC患者中的臨床診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年11月—2019年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院住院的老年HCC 患者90 例；肝慢性疾?。ǜ窝缀透斡不┗颊?4 例；同時隨機選取同期非肝腎疾病及非糖尿病患者99 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）未接受任何抗腫瘤治療；（3）原發(fā)性肝癌患者的診斷符合《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范（2011版）》且通過影像學(xué)和組織病理學(xué)確證；（4）慢性肝炎和肝硬化患者診斷分別符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》或《肝硬化診斷和治療指南》且通過影像學(xué)和組織病理學(xué)確證。HCC 組符合（1）～（3）項，肝慢性疾病對照組符合（1）和（4）項。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)和心腦血管疾病者；（2）伴有其他器官或組織的腫瘤。

1.2 檢測方法 用促凝管采集各組研究對象空腹外周靜脈血3～5 mL，室溫靜置30 min 后，于離心機中離心5 min（每分鐘4 000 轉(zhuǎn)），收集血清進行檢測。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清AFP 水平（羅氏Cobas 8000型全自動免疫分析儀及其配套的檢測試劑，瑞士羅氏公司），采用免疫比濁法 檢測血清AFU 水平（日立7600 型全自動生化分析儀，日本日立公司）。所有檢測均嚴(yán)格按照儀器使用說明操作。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP＞7 ng/mL、AFU＞32 U/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，患者年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示；AFP、AFU 水平以中位數(shù)（四分位間距）M（P25～P75）表示；采用卡方檢驗比較AFU 和AFP 診斷HCC 的靈敏度和特異性；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC）計算曲線下面積（area under curve, AUC），評價各指標(biāo)診斷HCC 的靈敏度和特異性；Spearman 相關(guān)分析計算AFP 和AFU兩指標(biāo)間的相關(guān)性。靈敏度（%）=真陽性例數(shù)/肝癌例數(shù)×100%；特異度（%）=真陰性例數(shù)/非肝癌例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值（%）=真陽性例數(shù)/篩檢實驗陽性×100%；陰性預(yù)測值（%）=真陰性例數(shù)/篩檢實驗陰性×100%。以＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基本情況比較 本研究中納入的HCC 組90 例，年齡60～91 歲，平均（68.4±8.4）歲，其中男性69 例，女性21 例；肝慢性疾病組74 例，年齡60～91 歲，平均（71.4±8.1）歲，其中男性33 例，女性41 例；對照組99 例，年齡60～97 歲，平均（68.9±7.8）歲，其中男性62 例，女性37 例。3 組研究對象性別和年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 各組血清AFP、AFU 水平測定結(jié)果比較 HCC 組的AFP 和AFU 水平均較慢性肝病組和對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。見表1。

表1 各組血清AFP、AFU 水平測定結(jié)果比較[M(P25～P75)]

2.3 ROC 曲線分析 AFP、AFU 對HCC 的診斷價值見圖1。本研究采用ROC 曲線分析AFP 和AFU單獨鑒別診斷HCC 和非肝癌的效果，AUC 分別為0.710 及0.874，鑒別診斷的臨界值分別設(shè)定為7.25 ng/mL 和56.3 U/L。見表2。

圖1 血清AFP 和AFU 診斷HCC 的ROC 曲線

表2 血清AFP 和AFU 診斷HCC 的ROC 曲線分析

2.4 AFP 和AFU 單獨和聯(lián)合檢測 對HCC 的診斷效能見表3。3 種檢測指標(biāo)中，血清AFU 單項檢測具有較高靈敏度（92.2%）（2=50.6，＜0.01），血清AFP單獨檢測具有較高的特異性（86.7%）（2=38.5，＜0.01），AFU 和AFP 聯(lián)合檢測可明顯提高HCC 的診斷靈敏度（95.6%）（2=50.6，＜0.01）。AFP 診斷的陽性預(yù)測值為70.0%（53/76），陰性預(yù)測值為80.2%（150/187）；AFU診斷的陽性預(yù)測值為62.9%（83/132），陰性預(yù)測值為94.6%（124/131）。在37 例AFP 陰性的老年肝細胞癌患者，其中33 例AFU 呈陽性。

表3 血清AFP、AFU 分別和聯(lián)合檢測HCC 的診斷效能分析[例（%）]

2.5 HCC患者血清AFP與AFU相關(guān)性分析 老年HCC患者血清AFP與AFU水平無相關(guān)性（=0.12=0.27），均可獨立作為血清診斷標(biāo)志物。見圖2。

圖2 90 例老年HCC 患者AFU 和AFP 的相關(guān)性分析

3 討論

HCC 是世界范圍內(nèi)最常見、病死率最高的惡性腫瘤之一。由于肝癌早期癥狀不明顯，尤其是老年患者常常伴有多種基礎(chǔ)疾病，老年HCC 患者發(fā)現(xiàn)時常常已為中晚期，往往失去根治性手術(shù)的機會，生存期更短[15]。因此，早期診斷、早期治療對于肝癌的有效治療及預(yù)后尤為重要[16-17]。目前臨床上主要采用B 超和血清AFP 檢測來篩查高危人群，但AFP 在肝炎和肝硬化的患者中也會異常升高，并且許多HCC 患者血清AFP 水平僅輕微升高，部分小肝癌患者（腫塊直徑＜3 cm）血清AFP 無明顯升高[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)老年HCC 患者AFP 血清水平高于肝慢性疾病組和對照組，AFP 的ROC 曲線下面積為0.71，檢測靈敏度僅為58.9%，這與黃天從等[20]及Park 等[21]的研究結(jié)果類似。而且老年HCC 與非老年HCC 相比，血清AFP 水平無明顯差異[15]。因此，單一檢測血清AFP水平對于高危肝癌患者的篩查存在一定的局限性，尋找其他高特異性及敏感性的肝癌檢測指標(biāo)迫在眉睫。

AFU 是一種溶酶體水解酶，廣泛存在于各種組織細胞中[22]。當(dāng)肝臟癌變時，AFU 合成增多，大量釋放入血，血清AFU 水平升高。既往研究顯示，肝癌患者血清AFU 水平明顯升高，而肝炎和肝硬化的患者血清AFU 亦會升高[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年HCC組血清AFU 水平較慢性肝病組和對照組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。ROC 曲線顯示AFU 的曲線下面積較AFP 更大，提示血清AFU 診斷肝癌的效能明顯優(yōu)于AFP。在本研究中，血清AFU 檢測老年HCC 患者的靈敏度和特異性分別為92.2%和71.6%，而Zhang等[25]的研究顯示血清AFU 檢測肝癌患者的靈敏度和特異性分別為72%和78%。兩者的研究結(jié)果差異較大可能與樣本量及研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。老年HCC 與非老年HCC 相比，血清AFU 水平也無明顯差異[15]。因此，AFU 也可作為高危人群的常規(guī)篩檢指標(biāo)之一。值得注意的是，本研究中37 例AFP 陰性的老年HCC 患者中，其中33 例AFU 呈陽性，這也從側(cè)面證明AFP 與AFU 的聯(lián)合檢測還可提高HCC診斷的靈敏度，減少漏診。本研究明確了血清AFP 和AFU 檢測對老年HCC 患者的診斷價值。AFU 的診斷靈敏度高于AFP 并且血清AFP 和AFU 水平無相關(guān)性，提示血清AFU 與AFP 聯(lián)合可用于老年人的健康體檢和HCC 初篩檢測。 但是AFP 和AFU 對于早期HCC 的診斷價值尚不明確，并且AFP 和AFU 的診斷特異性尚不夠高。下一步，本研究擬篩選由慢性肝炎或肝硬化進展演變?yōu)镠CC 的患者，動態(tài)監(jiān)測和觀察其AFU 和AFP 變化，以進一步驗證其臨床檢測價值，并進一步評估和明確AFP 和AFU 在老年患者早期肝癌中的診斷價值。

綜上，本研究初步探討了血清AFP 和AFU 對老年HCC 的臨床診斷價值，根據(jù)具體情況可結(jié)合影像學(xué)檢測和病理學(xué)檢查，為臨床HCC 的精準(zhǔn)診療提供重要的實驗室參考依據(jù)。