新型冠狀病毒肺炎疫情期間腫瘤內(nèi)科感染管理實(shí)踐

王秀玲 , 郭紅亮, 柴海云, 常建蘭, 田向陽(yáng), 李璐璐

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 1. 腫瘤內(nèi)科; 2. 感染科, 046000, 山西 長(zhǎng)治, 046000)

新型冠狀病毒性肺炎是一種傳染性極強(qiáng)的急性呼吸系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展迅速，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，而且在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重[1-3]。長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院是山西省長(zhǎng)治市新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的常見病種包括食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、肺癌、胃癌、淋巴瘤等。疫情期間，科室實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”目標(biāo)。本文總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎疫情期間腫瘤內(nèi)科感染管理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 腫瘤患者易感性特點(diǎn)

截止2020年2月11日24時(shí)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告的72 314例新型冠狀病毒肺炎病例中，其流行病學(xué)研究資料顯示，在患者的基礎(chǔ)性疾病中，惡性腫瘤患者有107例，6例患者發(fā)生死亡，粗死亡率為5.6%，高于一般人群粗病亡率的2.3%[4]。提示在新型冠狀病毒疫情期間，腫瘤患者對(duì)新型冠狀病毒具有更高的易感性，感染后病情重，預(yù)后差。分析原因可能包括以下幾點(diǎn)：①惡性腫瘤患者手術(shù)后、免疫治療或放化療后，免疫功能下降，抵抗力低，感染風(fēng)險(xiǎn)增大。②腫瘤患者合并肺部基礎(chǔ)疾病較多，特別是肺癌患者，肺功能差，如果感染新型冠狀病毒肺炎，病情往往會(huì)急劇惡化[5]。③腫瘤患者需要多次前往醫(yī)院治療，其暴露風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群。④腫瘤患者年齡較大，接受外界信息能力差，對(duì)疫情的自我防范能力較低。

此外，腫瘤患者本身較易出現(xiàn)癌性發(fā)熱、腹瀉等癥狀，而一般人群感染新型冠狀病毒肺炎后典型癥狀是發(fā)熱，可伴有腹瀉、干咳、頭痛、乏力、肌肉酸痛等癥狀，導(dǎo)致鑒別相對(duì)困難。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，腫瘤患者放化療后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常偏低，C-反應(yīng)蛋白水平升高，而一般人群感染新型冠狀病毒后，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高，導(dǎo)致鑒別相對(duì)困難[6]。因此，應(yīng)加強(qiáng)腫瘤患者在疫情期間的鑒別診斷與防控力度。

2 制定預(yù)防新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)感染的工作流程及應(yīng)急預(yù)案

2.1 成立科室疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組并制定相關(guān)流程及應(yīng)急預(yù)案

科室2020年1月26日成立以科主任為組長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室感染控制醫(yī)生、護(hù)士為組員的疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組。根據(jù)《傳染病防治法》、《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南(第三版)》[7]，結(jié)合科室實(shí)際情況，制訂了《腫瘤科門急診和住院患者醫(yī)療排查及處置流程》(圖1)及《腫瘤科住院患者疑似新冠肺炎的應(yīng)急預(yù)案》。在病區(qū)設(shè)置應(yīng)急隔離病室, 用于發(fā)熱或疑似病例的隔離與救治，做好疑似或確診患者轉(zhuǎn)移應(yīng)急預(yù)案演練。

2.2 啟動(dòng)門、急診及住院患者預(yù)檢分診流程

門、急診及住院患者預(yù)檢分診人員務(wù)必提高疫情防控意識(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)患者及陪同人員的流行病學(xué)史，登記患者信息并測(cè)量體溫。具體分診步驟按照流程(圖1)處置。門診診室內(nèi)保持“一醫(yī)一患”，醫(yī)師進(jìn)一步詢問(wèn)流行病學(xué)史。部分患者癥狀不典型，如表現(xiàn)為腹瀉、肌肉疼痛等癥狀，需注意鑒別診斷[8]。

圖1 腫瘤內(nèi)科門急診和住院患者醫(yī)療排查及處置流程

2.3 腫瘤科住院患者疑似新型冠狀病毒感染的應(yīng)急預(yù)案

住院患者如疑似新型冠狀病毒感染，應(yīng)即刻采取以下措施：①固定醫(yī)護(hù)人員，避免過(guò)多人員接觸，醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，采用二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼罩或防護(hù)面罩、隔離衣、一次性乳膠手套、穿鞋套)。②指導(dǎo)患者及陪護(hù)人員佩戴外科口罩。③醫(yī)護(hù)人員將患者即刻轉(zhuǎn)移至單間隔離病室，禁止患者及家屬離開，護(hù)士將三餐送入病室。④電話上報(bào)科室主任及護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科，同時(shí)做新型冠狀病毒肺炎咽拭子及核酸檢測(cè)。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未出來(lái)前，密切接觸人員避免與他人接觸。⑥診療設(shè)備、用品不能拿出隔離病房。⑦患者生活、醫(yī)療垃圾均視為醫(yī)療垃圾，雙層醫(yī)療垃圾袋包扎，鵝頸式封口，標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”的標(biāo)識(shí)。⑧如果確診則按要求轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)病房進(jìn)行治療，同時(shí)相關(guān)接觸人員按要求進(jìn)行隔離，最后嚴(yán)格落實(shí)終末消毒。

2.4 加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)及考核

建立腫瘤科企業(yè)微信群，全科人員加入科室企業(yè)微信群，全員參加疫情防控培訓(xùn)及新型冠狀病毒肺炎知識(shí)的學(xué)習(xí)?？己藘?nèi)容：手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服及隔離衣。每個(gè)病房、移動(dòng)治療車和護(hù)理車等均需配有快速手消毒劑并標(biāo)注開啟日期和失效日期，加強(qiáng)對(duì)工作人員洗手依從性的督查。對(duì)于保潔員群體，應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)防護(hù)及消毒隔離措施、垃圾的規(guī)范分類及處置等。

2.5 防護(hù)用品的管理

護(hù)士長(zhǎng)清點(diǎn)科室防護(hù)用品數(shù)量，逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院設(shè)備科，領(lǐng)取物資?？剖覍?shí)行護(hù)理人員據(jù)患者數(shù)量彈性排班，變?nèi)嗟鼓Ｊ綖閮砂嗟鼓Ｊ?，醫(yī)生實(shí)行24 h值班模式，保證患者治療的同時(shí)，減少工作人員聚集，減少防護(hù)用品消耗。

3 住院患者及陪護(hù)人員管理

3.1 制定疫情防控期間住院患者及陪護(hù)人員核查記錄表

該表涵蓋9個(gè)方面：姓名、身份證號(hào)碼、住院號(hào)、體溫、癥狀、體征、與患者的關(guān)系、現(xiàn)居住地以及流行病學(xué)史調(diào)查。

3.2 住院患者及陪護(hù)人員的防護(hù)管理

患者及陪護(hù)人員簽署新型冠狀病毒肺炎入院須知(一式兩份)，簽字確認(rèn)無(wú)瞞報(bào)及隱瞞病史行為。入院時(shí)講解佩戴口罩的重要性，病區(qū)內(nèi)設(shè)專門的口罩處置丟棄區(qū)。

4 病區(qū)管理

4.1 病房管理

采取病房全封閉式管理，采取單人單間治療，固定陪護(hù)人，陪護(hù)人員發(fā)陪侍卡，持卡陪護(hù)，嚴(yán)禁探視。禁止外賣人員進(jìn)入病區(qū)，醫(yī)院派專人早晨8:00-9:00進(jìn)入病區(qū)為患者訂餐，訂餐患者戴口罩排隊(duì)等候，間隔>1 m，避免聚集。住院期間護(hù)士長(zhǎng)每周一對(duì)住院患者及其陪護(hù)人員開展新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)的健康宣教，每天監(jiān)測(cè)體溫，指導(dǎo)其正確洗手、咳嗽禮儀、戴口罩等。加強(qiáng)對(duì)住院發(fā)熱和/或呼吸道癥狀患者的監(jiān)管，對(duì)有住院發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的患者按照流程(圖1)處置。

4.2 環(huán)境消毒及PICC導(dǎo)管室消毒

關(guān)閉中央空調(diào)。所有走廊、病房開窗通風(fēng)，2次/d，30 min/次。所有臺(tái)面、物品由保潔員用不同濃度含氯消毒劑擦拭消毒，注意“專巾專區(qū)”。重點(diǎn)關(guān)注廁所拉手、馬桶按鈕、水房水龍頭把手、門把手、走廊扶手、電梯按鈕等公共區(qū)域高頻接觸環(huán)境表面。拖把用不同顏色標(biāo)記進(jìn)行區(qū)分，工作區(qū)域用500 mg/L、病室地面用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒，拖把使用消毒后掛放保存。用PH試紙做好消毒劑濃度的監(jiān)測(cè)，每日定時(shí)更換。一次性醫(yī)療用品使用后及時(shí)銷毀，嚴(yán)禁重復(fù)使用。病房馬桶要用含氯消毒劑進(jìn)行沖洗。對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護(hù)措施，用于屏障保護(hù)的覆蓋物(如塑料薄膜、鋁箔等)實(shí)行“一用一更換”。PICC導(dǎo)管室無(wú)人時(shí)用紫外線燈管消毒30 min。醫(yī)療廢棄物要求雙層醫(yī)療垃圾袋包扎，鵝頸式封口，標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)放置，專人收取。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)防控措施落實(shí)情況的督查，切實(shí)保障各項(xiàng)措施能得到認(rèn)真落實(shí)，積極預(yù)防院內(nèi)交叉感染[9]。

5 患者外出檢查的防控

腫瘤患者住院期間主要檢查包括CT、超聲、消化內(nèi)鏡等檢查。為避免發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，所有患者外出檢查一定要做到防控“無(wú)死角”、環(huán)形設(shè)計(jì)和流程連接無(wú)縫隙?；颊咄獬鰴z查全程可控，護(hù)士陪同檢查，避免患者感染；充分發(fā)揮預(yù)約機(jī)制，縮短診療等待時(shí)間；不遺漏，門診卡口做好體溫監(jiān)控，詳細(xì)登記；制定防控應(yīng)急預(yù)案，如遇疑似和發(fā)熱患者就地隔離等。

6 腫瘤重癥患者肺部感染與新型冠狀病毒肺炎的鑒別

腫瘤重癥患者多伴有昏迷，部分需輔助機(jī)械通氣?；杳曰颊呷菀装l(fā)生誤吸，加上氣道開放等情況，容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎，同時(shí)也容易感染新型冠狀病毒肺炎。兩者可以在以下方面進(jìn)行初步鑒別[10-13]：①病原菌：新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起。細(xì)菌性肺炎的病原菌多為院內(nèi)常見耐藥菌，如MRSA、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。②潛伏期：新型冠狀病毒肺炎臨床潛伏期通常為3～7 d，大部分不超過(guò)14 d。細(xì)菌性肺炎臨床上無(wú)潛伏期。③血常規(guī)：新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)為血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為血白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞增多為主。④胸部CT：新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT具有典型的磨玻璃影樣表現(xiàn)，多沿支氣管血管束和胸膜下分布，呈"鋪路石征"；也可表現(xiàn)為極淡薄的磨玻璃陰影，局限于小血管周圍。細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為大片狀或斑片狀密度增高影，多見于雙下肺，肺組織實(shí)變或肺不張，其內(nèi)可見支氣管充氣征，可伴胸腔積液。⑤治療：新冠肺炎無(wú)特效治療藥物。細(xì)菌性肺炎可用抗生素治療。

對(duì)于腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸部CT出現(xiàn)可疑磨玻璃影及抗生素治療無(wú)效的情況，均需要考慮合并新型冠狀病毒肺炎的可能。細(xì)菌性肺炎引發(fā)的全身敗血癥常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不發(fā)熱，血常規(guī)中白細(xì)胞水平降低。有研究[13]報(bào)道，87.9%的新型冠狀病毒肺炎患者在發(fā)病早期并無(wú)發(fā)熱癥狀，部分危重癥患者全程無(wú)發(fā)熱或僅表現(xiàn)為低熱。新型冠狀病毒肺炎合并肺部細(xì)菌感染患者或新型冠狀病毒肺炎危重癥患者，胸部CT都可以表現(xiàn)為肺組織大面積實(shí)變，呈現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)。這表明嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎可能掩蓋新型冠狀病毒感染的肺部征象。細(xì)菌性肺炎常以下肺為主，如果胸部CT在上肺出現(xiàn)磨玻璃樣陰影，應(yīng)考慮合并新冠肺炎。新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測(cè)其陽(yáng)性率只有30%～60%，結(jié)果呈陰性者并不能完全排除新型冠狀病毒感染[14]。因此，對(duì)于腫瘤重癥肺部感染患者需反復(fù)多次進(jìn)行篩查，包括胸部CT、痰培養(yǎng)以及病毒核酸檢測(cè)。

7 開展延續(xù)性診療護(hù)理服務(wù)

居家護(hù)理可以參考“宅、戴、洗”原則?！罢敝富颊呒芭阕o(hù)人避免外出，不到人多的場(chǎng)所，拒絕走親訪友；“戴”指外出全程配戴口罩，避免飛沫傳播引起感染；“洗”指勤洗手，用含酒精消毒液或肥皂洗手。此外，建議開窗通風(fēng)2次/d，30 min/次。測(cè)量體溫2次/d，若出現(xiàn)新型冠狀病毒感染可疑癥狀，應(yīng)采取居家單間隔離，對(duì)癥處理，密切觀察病情，必要時(shí)前往醫(yī)院發(fā)熱門診。

疫情期間建議患者減少就診次數(shù)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，采取電話隨診、微信交流、網(wǎng)上就醫(yī)等方式進(jìn)行診治[15]。疫情期間腫瘤患者如病情平穩(wěn)，僅需開具治療的藥物，家屬帶上全部病例資料和相關(guān)證件到醫(yī)院代為辦理?？梢淮涡蚤_具較長(zhǎng)時(shí)間的治療藥物，減少開藥頻次?；颊咧委熎陂g需定期完成血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近完成相關(guān)檢查及處理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。