凝溶膠蛋白型淀粉樣變性

郭錦洲 高二志 張明超 曾彩虹 劉志紅 黃湘華

病史摘要

現(xiàn)病史48歲女性患者，因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性8個(gè)月”于2019-01-24入院。

患者2018年5月體檢查尿蛋白陽性(具體不詳)，血壓、血糖正常，無胸悶、氣喘，無眼瞼、雙下肢水腫，未予重視。2018-12-04在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白3+，紅細(xì)胞1萬/ml，尿蛋白定量1.96 g/24h，血清白蛋白39.1 g/L，血清肌酐(SCr)71 μmol/L，12月10日行腎穿刺活檢提示腎淀粉樣變性。12月17日就診于國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心門診，查尿蛋白4+，紅細(xì)胞15.4/μl，血清白蛋白37.2 g/L，SCr 65.7 μmol/L，N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)105.9 pg/ml，血游離輕鏈κ 14.3 mg/L(參考值3.3～19.4 mg/L)，λ 21.2 mg/L(參考值5.71～26.3 mg/L)，κ/λ 0.67(參考值 0.26～1.65)，免疫固定電泳未見明顯異常。為進(jìn)一步診治入院。

患者起病以來精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，體重、體力無明顯變化。

相關(guān)病史1994 年曾患“急性黃疸型肝炎”(具體不詳)，已治愈。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物及食物過敏。個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史無特殊。父母及 1 個(gè)哥哥、1 個(gè)姐姐、1 個(gè)妹妹身體健康。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病患者。

入院查體體溫 36.9℃，脈搏74 次/min，呼吸18次/min，血壓161/90 mmHg。身高163 cm，體重61.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)23.1 kg/m2。發(fā)育正常，全身皮膚彈性好，無皮疹、淤斑。面容正常，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。

輔助檢查

尿液尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞鏡檢陰性。尿蛋白定量1.56 g/24h。微量白蛋白1 552.50 mg/24hr。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶7.0 U/(g·Cr) (參考值≤16.5)，視黃醇結(jié)合蛋白0.10 mg/L(參考值<0.5)。游離輕鏈κ 28.9 mg/L，λ 2.5 mg/L，κ/λ 11.56。

血液血常規(guī)：白細(xì)胞4.13×109/L，血紅蛋白118 g/L，血小板182×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，堿性磷酸酶65 U/L，總蛋白54 g/L，白蛋白35.9 g/L，SCr 67.18 μmol/L，膽固醇5.1 mmol/L，三酰甘油1.15 mmol/L。游離輕鏈 κ 15.0 mg/L，λ 20.2 mg/L，κ/λ 0.74。體液免疫IgG 7.46 g/L，IgA 2.37 g/L，IgM 0.874 g/L，IgE 30.3 IU/ml。腦鈉肽前體(proBNP) 65.6 pg/ml。NT-proBNP 105.9 pg/ml。

骨髓形態(tài)：成熟漿細(xì)胞占 2%。流式：共檢測750 000細(xì)胞，CD38+CD138+漿細(xì)胞占0.08%，其中異?？寺⌒詽{細(xì)胞占8.9%，表型為CD38+、CD138+、cκ+、CD19-、CD56-、CD117-、cλ-；正常漿細(xì)胞占91.1%，表型為CD38+CD138+CD19+CD56-CD117-， cκ/cλ=1.47。熒光原位雜交：未見檢測位點(diǎn)遺傳學(xué)異常。

影像學(xué)肺部CT：(1)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；(2)主動(dòng)脈鈣化。心臟MRI：(1)室間隔心肌中層可疑條狀延遲強(qiáng)化，細(xì)胞外容積(ECV)略增高，考慮心肌淀粉樣變性可能；(2)左心室心功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。動(dòng)態(tài)心電圖：(1)竇性心律；(2)室性早搏：單個(gè) 1 次，見室性融合波；(3)室上性早搏：單個(gè) 13 次，成對 2 次，連續(xù) 9 次，最長連續(xù) 7 個(gè)搏動(dòng)數(shù)，配對間期不等。上腹部 CT：(1)肝左外葉及右后葉小囊腫；(2)右腎復(fù)雜小囊腫；(3)腰 3 左側(cè)橫突連形態(tài)欠規(guī)則。心臟超聲：(1)二尖瓣后葉鈣化？(2)二尖瓣關(guān)閉不全；(3)肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流；(4)左室整體收縮功能正常；(5)左室舒張功能輕度減低。

組織病理皮膚脂肪組織：剛果紅染色示真皮層、皮下組織多處陽性，偏振光下見蘋果綠雙折光(圖1A、B)；輕鏈染色示κ、λ輕鏈未見明確陽性部位。直腸黏膜組織：剛果紅染色示黏膜下肌層及動(dòng)脈壁見橘紅染，偏振光下具有蘋果綠雙折光(圖1C)；輕鏈、A蛋白、白細(xì)胞趨化因子2(LECT2)、溶菌酶(Lys)、淀粉樣前體蛋白(APP)、甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(TTR)、β2微球蛋白(β2MG)染色陰性。外院腎活檢組織切片：剛果紅染色示腎小球彌漫系膜區(qū)和血管袢、散在間質(zhì)和血管壁、部分管型陽性，偏振光下見蘋果綠雙折光(圖1D)；κ、λ輕鏈染色均陰性。

圖1 患者腹壁皮膚脂肪、直腸黏膜及外院腎組織白片的病理染色A：腹壁皮膚真皮層、皮下組織多處剛果紅染色陽性(↑)(剛果紅，×400)；B：直腸黏膜下肌層及動(dòng)脈壁見橘紅染物質(zhì)沉積(↑)(剛果紅，×200)；C：腎小球彌漫系膜區(qū)和血管袢、散在間質(zhì)和血管壁、部分管型剛果紅染色陽性(↑)(剛果紅，×200)；D：直腸黏膜下肌層及動(dòng)脈壁見凝溶膠蛋白染色陽性物質(zhì)沉積(↑)(PA5-27350，1∶ 200，ThermoFisher，×400)

初步診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性(累及腎臟、皮膚、腸道)。

診斷分析該患者在外院行腎穿刺活檢診斷為腎淀粉樣變性，但未明確淀粉樣物質(zhì)分型?；颊呷朐汉笸晟聘贡谄つw脂肪活檢及直腸黏膜活檢，淀粉樣變性診斷明確，需進(jìn)一步對淀粉樣物質(zhì)進(jìn)行分型。

輕鏈型淀粉樣變性(AL) 常累及腎臟、心臟、肝臟、自主或周圍神經(jīng)，我國腎淀粉樣變性病理類型以AL為主，臨床常表現(xiàn)為腎病綜合征，伴或不伴腎功能不全。剛果紅染色陽性、高錳酸鉀抵抗、輕鏈限制性表達(dá)是診斷關(guān)鍵。本例患者骨髓流式檢測到極少量異常克隆性漿細(xì)胞(κ 輕鏈限制性表達(dá))，但血清游離輕鏈正常，免疫固定電泳陰性，腎組織輕鏈染色陰性，不考慮AL。

重鏈型淀粉樣變性(AH) 非常少見，少數(shù)病例以腎臟損害為主，表現(xiàn)為蛋白尿、低白蛋白血癥、高血壓，病理表現(xiàn)為剛果紅陽性部位IgG、IgA 或 IgM染色陽性，但輕鏈染色陰性。本例患者腎組織免疫熒光IgG、IgA、IgM 均陰性，不支持AH。

圖2 患者外周血全外顯子基因測序片段紅色箭頭顯示編碼區(qū)第 640 號核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤，即 c.640G>A 雜合突變

淀粉樣A蛋白型淀粉樣變性(AA) 在我國腎臟淀粉樣變性僅占 0.5%，常見于慢性感染性疾病和自身免疫病。剛果紅染色陽性，高錳酸鉀預(yù)處理后轉(zhuǎn)為陰性，A 蛋白染色陽性可診斷。本例患者A蛋白染色陰性，可排除AA。

野生型甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白淀粉樣變性(ATTRw) 又稱為老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性，多見于80歲以上患者，TTRw在心臟和軟組織沉積，腎臟受累少見，TTR染色陽性可診斷。本例患者年僅48歲，直腸黏膜TTR染色陰性，不支持。

血液透析相關(guān)淀粉樣變性 又稱β2M淀粉樣變性(Aβ2M)，由于透析不能清除血液中的β2MG，β2MG在骨關(guān)節(jié)沉積引起腕管綜合征，較少沉積在胃腸道、血管和心臟，組織病理β2MG染色陽性可診斷。本患者未行血液透析，直腸黏膜β2M 染色陰性，不支持。

遺傳性淀粉樣變性(AF) 包括突變型甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白淀粉樣變性(ATTRm)、凝溶膠蛋白型淀粉樣變性(AGel)、溶菌酶型淀粉樣變性(Alys)、載脂蛋白 A1 型淀粉樣變性等[1]。AF 多為常染色體顯性遺傳，外顯率變異較大，國內(nèi)報(bào)道AF占腎淀粉樣變性的比例較低，國外報(bào)道這一比例為1.4%～3.0%，最高接近10%[2]。隨著激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)分析技術(shù)(簡稱質(zhì)譜分析)在病理診斷中的應(yīng)用推廣，人們對淀粉樣變性疾病譜的認(rèn)知不斷深入。梅奧醫(yī)學(xué)中心對127 例腎淀粉樣變性樣本進(jìn)行質(zhì)譜分析，結(jié)果顯示AL占42.5%，AH+AH/L 占10.2%，AA占12.5%，而ALECT2、AFib、AApo、AGel、Aβ2M 和 ATTR 分別占20.4%、5.5%、1.6%、1.6%、0.8%和0.8%，另有3.9%樣本不能分型[3]。因此，基因檢測結(jié)合質(zhì)譜分析可用于淀粉樣變性的精準(zhǔn)分型。

綜上所述，本例患者已行直腸黏膜組織淀粉樣物質(zhì)相關(guān)染色，排除AL、AH、AA、ATTR、ALys、ALECT2、Aβ2M 等類型淀粉樣變性。為進(jìn)一步鑒定淀粉樣變性亞型，可采用質(zhì)譜分析鑒別異常蛋白質(zhì)，或外周血全外顯子基因測序?qū)ふ矣信R床意義的基因突變。因我院尚未開展質(zhì)譜分析，故采集患者及其父母外周血行全外顯子基因測序，結(jié)果顯示患者及其父親凝溶膠蛋白(GSN)基因編碼區(qū)第640號核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤(NM_000177.4:c.640G>A)(圖2)，導(dǎo)致第214號氨基酸由天冬氨酸變異為天冬酰胺(NP_000168.1:p.D214N)。進(jìn)一步完善其他家系成員基因檢測提示常染色體顯性遺傳，且均為雜合突變(圖3)?；颊咧蹦c黏膜組織抗GSN 染色陽性(圖1E)，符合AGel 病理診斷。患者父親(Ⅰ-1)查尿常規(guī)示蛋白及隱血陰性，尿微量白蛋白30 mg/L，SCr 67 μmol/L，皮膚脂肪活檢示剛果紅染色陽性。哥哥(Ⅱ-1)查尿常規(guī)：蛋白+，隱血3+，血肌酐正常(具體不詳)，未行組織病理檢查。

圖3 患者家系圖男性成員以方形表示，女性成員以圓形表示，c.640G>A突變患者以實(shí)心表示，先證者以箭頭()表示(Ⅱ-3)，拒絕行基因檢測的家庭成員以問號(？)表示(Ⅲ-1 和Ⅲ-2)

最終診斷凝溶膠蛋白型淀粉樣變性(c.640G>A，累及腎臟、皮膚、腸道)。

治療及隨訪患者有中等量蛋白尿，伴血壓升高、高脂血癥，服雷公藤多苷片20 mg 3次/d、益腎丸3g 2 次/d保腎，輔以硝苯地平控釋片降壓、瑞舒伐他汀鈣片降脂等治療。末次隨訪(2019-09-25)復(fù)查尿蛋白1.55 g/24h，SCr 65.4 μmol/L。

討 論

AGel又稱家族性芬蘭型淀粉樣變性(FAF)，由 Meretoja于1969 年首次描述。據(jù)估計(jì)芬蘭有400～1 000例FAF 患者，占芬蘭總?cè)丝诘娜f分之0.7～1.8[4]?；疾∪巳杭杏诜姨m南部地區(qū)，均為c.640G>A 突變且具有共同祖先[5]。該突變可見于歐洲及北美地區(qū)，此外在丹麥、法國和美國等還有c.640G>T 突變(p.D214Y)致病的報(bào)道[4-6]。日本學(xué)者曾報(bào)道5 個(gè)家系的6 例患者，突變類型均為 c.654G>A(參考轉(zhuǎn)錄本為 NM_198252.4，與本文中的c.640G>A 實(shí)際為同一個(gè)突變位點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道更多為c.654G>A，氨基酸改變記錄為p.D187N)，其中4個(gè)家系來自同一個(gè)祖先[6]。本文報(bào)道國內(nèi)首例c.640G>A 突變患者。

GSN 編碼基因位于第9 號染色體長臂3 區(qū)2帶～4 帶，具有17個(gè)外顯子，常見的c.654G>A 突變位于第4 個(gè)外顯子。GSN 主要由骨骼肌細(xì)胞產(chǎn)生，是一種主要的肌動(dòng)蛋白調(diào)節(jié)蛋白，受鈣離子和磷酸肌醇調(diào)節(jié)，在細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和控制細(xì)胞生長、維持形態(tài)和凋亡方面發(fā)揮作用[4]。GSN 在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，通過高爾基體轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面，然后分泌到細(xì)胞外。c.654G>A 突變導(dǎo)致GSN發(fā)生構(gòu)象變化或熱力學(xué)不穩(wěn)定，其2 號結(jié)構(gòu)域不能與鈣離子結(jié)合，經(jīng)過反式高爾基體管網(wǎng)絡(luò)時(shí)arg-172-173-ala 位點(diǎn)被弗林蛋白酶切割，形成68 kD的蛋白水解片段(C68)并分泌到細(xì)胞外，然后C68 被基質(zhì)金屬蛋白酶[如膜型1基質(zhì)金屬蛋白酶(MT1-MMP)]切割成8 kDa和5 kD的片段。這些片段尤其是8kDa片段是AGel 淀粉樣蛋白的主要來源。這些片段在體內(nèi)逐漸聚集，最終沉積于全身組織，引起相應(yīng)器官功能障礙[7]。其他少見的突變類型具有類似的致病機(jī)制。

AGel 的臨床表現(xiàn)與突變類型有關(guān)，c.654G>A/T(p.D187N/Y)可出現(xiàn)角膜格子樣營養(yǎng)不良(CLD)、周圍神經(jīng)及顱神經(jīng)病變和皮膚松弛癥(“眼-神經(jīng)-皮膚”三聯(lián)征)[8]，而 c.580G>A(p.G194R)、c.633C>A(p.N211K)主要累及腎臟，很少有腎外器官受累[9-10]。相對于雜合突變，純合突變患者體內(nèi)的異常蛋白更多，因此臨床癥狀出現(xiàn)更早，且受累器官多、病情進(jìn)展快。女性患者相比男性更早出現(xiàn)臨床癥狀，同時(shí)“眼-神經(jīng)-皮膚”三聯(lián)征更多見于女性患者[11]。大多數(shù)患者在 30 多歲發(fā)病，首發(fā)癥狀多為眼部不適，包括干眼癥、對光敏感、視力下降等，部分患者在未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)行眼科檢查可發(fā)現(xiàn) CLD[12]。四肢麻木、感覺異常提示周圍神經(jīng)病變。顱神經(jīng)病變癥狀出現(xiàn)較晚，多見于40歲以上患者，主要累及面神經(jīng)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、面部無力等[6,13]。32.7%患者出現(xiàn)心律失常，但僅有6.1%診斷心肌病。腎臟方面，14.3%患者在中位年齡54 歲時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿[12]。腎臟受累通常表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，很少進(jìn)展至腎病綜合征，但純合突變患者可表現(xiàn)為腎病綜合征[7,14]，且發(fā)病更早、進(jìn)展更快[8,15]。Maury等[15]報(bào)道同一個(gè)家系的 2 例 c.654G>A 純合突變患者均在10多歲時(shí)出現(xiàn)眼部及顱神經(jīng)受損癥狀，且分別在19歲和13歲出現(xiàn)蛋白尿并逐漸進(jìn)展至腎病綜合征和腎衰竭，另1例雜合突變患者36歲時(shí)檢查時(shí)僅有輕度CLD。本例患者在47歲時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)中等量蛋白尿，SCr正常，無眼部不適及神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)，其他家系成員也沒有相關(guān)臨床癥狀，符合雜合突變累及器官少、受累器官進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，但因住院期間未完善眼底及神經(jīng)電生理等檢查，不排除有角膜及神經(jīng)的早期受累。

臨床上遇到“眼-神經(jīng)-皮膚”三聯(lián)征需排除AGel ，疑診患者可行神經(jīng)、腹壁脂肪或直腸黏膜活檢，伴有蛋白尿時(shí)建議行腎活檢。AL 腎小球系膜區(qū)和基底膜可見均質(zhì)淡染的物質(zhì)沉積，同時(shí)腎小管基底膜、腎間質(zhì)和小血管均可受累，而AGel 淀粉樣物質(zhì)局限于腎小球，極少累及腎小管間質(zhì)及小血管[8,14]，電鏡顯示 AGel 腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢雜亂無序排列的纖維絲外，還可見局部纖維絲呈平行或束狀排列，形成漩渦狀、波浪狀及層狀的微觀結(jié)構(gòu)[8]，另有文獻(xiàn)觀察到腎小球基膜內(nèi)纖維絲呈結(jié)節(jié)狀沉積[14]，以上均可作為AGel 與AL 的鑒別點(diǎn)。AGel患者常伴有高血壓和糖尿病，如將蛋白尿和腎功能受損歸咎于高血壓或糖尿病并發(fā)癥而未行腎活檢，則會導(dǎo)致誤診、漏診[8]。AGel皮下脂肪抽吸標(biāo)本剛果紅染色的敏感度和特異度僅40%～80%[7]，明確有腎臟受累的患者腎組織剛果紅染色也可能出現(xiàn)陰性[14]，且目前大多數(shù)病理室不能開展所有類型淀粉樣蛋白的免疫組化染色。質(zhì)譜分析在皮下脂肪和腎組織淀粉樣變性分型的敏感性分別達(dá)到90%和96.1%[3,16]，針對剛果紅染色模棱兩可或考慮少見類型的淀粉樣變性時(shí)均可進(jìn)行質(zhì)譜分析[3]。質(zhì)譜分析能檢測到突變肽段，條件允許應(yīng)進(jìn)一步行 DNA 測序來確定基因突變類型[8]。本單位未開展質(zhì)譜分析，但通過全外顯子基因測序發(fā)現(xiàn)可疑突變位點(diǎn)后，再進(jìn)一步行直腸黏膜抗GSN 染色，最終明確診斷。

AGel以對癥治療為主。面癱、眼瞼下垂、皮膚松弛等可行整形手術(shù)治療。部分接受腎移植的患者長期隨訪未出現(xiàn)蛋白尿且腎功能穩(wěn)定，提示腎移植可能是終末期腎衰的有效治療方法[17]。通過阻斷淀粉樣前體片段形成中的多種蛋白水解途徑可以減少淀粉樣物質(zhì)沉積。例如，采用納米抗體抑制MT1-MMP可阻止8 kD和5 kD片段的形成[18]，采用納米抗體阻斷弗林蛋白酶及下游級聯(lián)反應(yīng)的動(dòng)物研究正在進(jìn)行中[19]。芳香族小分子物質(zhì)姜黃素和依米丁也可以干擾8 kD片段轉(zhuǎn)化為淀粉樣前體蛋白[20]。AGel一般預(yù)后良好，研究顯示AGel患者的死亡年齡與對照人群相當(dāng)[4]。本例患者腎功能正常，僅中等量蛋白尿，無低蛋白血癥，無眼部及顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，因此給予保腎、降壓、降脂等對癥治療，短期隨訪疾病穩(wěn)定。

小結(jié)：臨床遇到“眼-神經(jīng)-皮膚”三聯(lián)征時(shí)應(yīng)警惕 凝溶膠蛋白型淀粉樣變性。該病由凝溶膠蛋白編碼基因突變引起，臨床表現(xiàn)與突變位點(diǎn)、突變類型及性別有關(guān)，雜合突變進(jìn)展相對緩慢。腎臟損傷表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征甚至導(dǎo)致終末期腎病。腎組織剛果紅染色陽性， 但常規(guī)染色不能進(jìn)行淀粉樣物質(zhì)分型時(shí)建議行質(zhì)譜分析。全外顯子基因測序能發(fā)現(xiàn)可疑的突變位點(diǎn)，但確診需行抗凝溶膠蛋白染色。治療上目前尚無特效藥物，進(jìn)展至終末期腎病可考慮行腎移植手術(shù)治療。