含汞化妝品相關(guān)腎病的臨床病理特征及預(yù)后

張麗華 涂遠茂 吳曉梅 婁麗璇 童 玲 梁丹丹 曾彩虹 左 科 程 震 謝紅浪

汞是一種劇毒重金屬，可損傷腎臟、神經(jīng)及胃腸道等系統(tǒng)。職業(yè)性汞中毒不難診斷，而生活接觸性汞中毒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易被誤診漏診。近年來，隨著日用化學(xué)品市場中含汞化妝品不斷增加，慢性汞中毒呈顯著增多趨勢。各種形式的汞均具有腎毒性，化妝品中以無機汞為主，其毒性最強，進入人體后約80%蓄積于腎臟，因此,腎臟是汞中毒最常累及靶器官[1]。本文收集了近年來東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心診斷為含汞化妝品中毒相關(guān)腎損害的患者，分析其臨床、腎臟病理特點及預(yù)后，以提高對此類患者的認識。

對象和方法

研究對象選取2013年1月至2019年12月于國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心確診為含汞化妝品相關(guān)腎小球疾病的患者41例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床和腎組織病理學(xué)證實存在腎小球病變；(2)發(fā)病前曾使用含汞美白祛斑化妝品，且無其他汞暴露史(如職業(yè)接觸、含汞中藥偏方、染發(fā)及長期深海魚食用史)；(3)既往無腎病史；(4)尿汞定量檢查(采用冷原子熒光法檢測)：參考我國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)正常人尿汞<4 μg/(g·Cr)，尿汞濃度>4 μg/(g·Cr)為尿汞超標(biāo)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、腫瘤、遺傳性疾病、糖尿病史。

臨床資料與實驗室檢查

臨床資料 收集患者性別、年齡、含汞化妝品的使用時間、腎活檢時腎病病程及臨床癥狀。

實驗室檢查 尿液檢查包括尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿糖定性；血液檢查包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、抗核抗體(ANA)、ds-DNA、補體C3、C4、抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R-Ab)。

病理資料 所有病例均行腎穿刺活檢術(shù)，常規(guī)行光鏡、免疫熒光及電鏡染色。病理顯示為腎小球膜性病變者均行腎組織IgG亞型及PLA2R染色。

尿汞檢測 采用冷原子熒光法檢測測量患者尿中汞的含量。所有樣本均送至南京職業(yè)病防治中心進行檢測。

相關(guān)定義 完全緩解(CR)：尿蛋白定量<0.4 g/24h，SCr正常,Alb>35 g/L；部分緩解(PR)：尿蛋白定量降至0.4～3.5 g/24h并且較基線下降>50%以上,同時腎功能穩(wěn)定(SCr上升<25%)。無效(NR)：持續(xù)大量蛋白尿，不符合CR及PR標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用《SPSS 21.0》統(tǒng)計軟件處理，計量資料中正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表位數(shù)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分間距)表示。組間比較采用非參數(shù)軼和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料41例患者均為女性，平均年齡為39.4±6.6歲(26～55歲)，既往均無腎臟病史，含汞化妝品使用的中位時間為6(0.5～24)月。腎活檢時腎病病程為1.98±2.70月。多數(shù)患者以水腫起病(33例,80.49%)，1例因腰酸就診，其余7例無臨床癥狀于常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常就診。患者尿檢均以不同程度的蛋白尿為主，32例表現(xiàn)為腎病綜合征(NS),腎功能均正常。1例患者發(fā)病前曾因手足麻木診斷為“格林巴利綜合征”，余患者均無明顯失眠、乏力、金屬異味等腎外表現(xiàn)。7例患者ANA陽性，滴度1∶ 128～1∶ 1 024，其中1例合并抗磷脂抗體-IgM陽性、1例合并著絲點B陽性。平均尿汞水平為66.80±38.55 μg/(g·Cr)(表1)。

腎臟病理腎臟病理改變主要分為3類。

膜性腎病(MN)：22例(53.66%)，免疫熒光以節(jié)段IgG +～+++顆粒狀沉積于血管袢為主，18例伴C3 +～+++節(jié)段沉積于血管袢，7例伴C1q +～++沉積，8例伴IgA或IgM弱沉積(±～+),14例光鏡特染下見上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積，其中1例伴系膜區(qū)嗜復(fù)紅物沉積，余8例光鏡均表現(xiàn)為腎小球輕度系膜增生性病變，特染未見上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積，但電鏡可見上皮側(cè)節(jié)段電子致密物沉積，所有患者的腎組織PLA2R染色陰性，IgG亞型以IgG1、IgG4為主(圖1)。

表1 41例患者腎活檢時的臨床及實驗室檢查

NS：腎病綜合征；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP:視黃醇結(jié)合蛋白；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受體抗體

圖1 汞中毒相關(guān)膜性腎病病理圖片A：IgG ++沿毛細血管袢呈顆粒狀彌漫沉積(IF,×400)；B：腎小球上皮側(cè)可見少許嗜復(fù)紅物沉積(Masson三色,×400);C：足細胞足突廣泛融合，上皮側(cè)散在電子致密物沉積(EM)；D～F：IgG亞型染色IgG1 ++(D)、IgG2±(E)、IgG4 ++(F)沿毛細血管袢顆粒狀沉積(IF,×400)

微小病變腎病(MCD)：13例(31.71%)，免疫熒光全陰或僅見IgM±節(jié)段沉積于系膜區(qū)，光鏡腎小球病變輕微，電鏡顯示足突廣泛融合達70%以上，且未見電子致密物沉積。

IgA腎病(微小病變型)(IgAN-MCD)：5例(12.20%)，免疫熒光表現(xiàn)為IgA +～++、C3 +節(jié)段沉積于系膜區(qū)，其中1例伴IgG±沉積，4例伴IgM±沉積，光鏡表現(xiàn)為腎小球系膜增生性病變，特染未見系膜區(qū)嗜復(fù)紅物沉積，但電鏡見系膜區(qū)電子致密物沉積伴足突廣泛融合(圖2)。

此外1例患者病理為局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)，免疫熒光全陰，電鏡見足突廣泛融合。多數(shù)患者無明顯腎小管間質(zhì)病變，10例合并輕度急性腎小管間質(zhì)損傷，1例合并中度急性腎小管間質(zhì)損傷，2例合并輕度慢性腎小管間質(zhì)損傷。

治療與隨訪患者均停用含汞化妝品。NS患者均接受了激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中9例同時聯(lián)合驅(qū)汞治療，驅(qū)汞治療過程中患者無明顯不良反應(yīng)。

中位隨訪時間9(1～50)月，CR 32例(78.05%)，PR 8例(19.51%)，NR 1例(2.44%)?；颊哌_CR的中位時間為1(0.5～11)月。接受激素和(或)免疫抑制劑治療的患者尿檢緩解率35/36(97.22%),CR為30/36(83.33%),中位緩解時間為1(0.5～11.0)月，聯(lián)合驅(qū)汞治療的7例患者(MN 4例，MCD 2例，IgAN-MCD 1例)中CR 4例、PR 2例、NR 1例,中位緩解時間為1月。單ARB治療者均為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿，CR 2例，PR 3例，聯(lián)合驅(qū)汞治療的2例患者為PR。MN患者CR率較低(63.64%)，且達緩解的時間更長為2(0.5～11)月(表2)。隨訪中1例IgAN-MCD患者足量激素誘導(dǎo)緩解后于潑尼松減量至17.5 mg/d時腎病復(fù)發(fā)，余緩解患者均未復(fù)發(fā)，其中15例患者(MN 6例，MCD 7例，F(xiàn)SGS 1例，IgAN-MCD 1例)成功停用免疫抑制劑及保腎藥物，停用免疫抑制劑的中位時間18(2～34)月。

圖2 A：IgA+,彌漫沉積于腎小球系膜區(qū)(IF,×400)；B：腎小球病變輕微，節(jié)段外周袢足細胞脫落(PAS,×400)；C：腎小球系膜區(qū)見少許電子致密物沉積，足細胞足突廣泛融合(EM)

表2 不同病理類型臨床表現(xiàn)和預(yù)后的比較

NS：腎病綜合征；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP:視黃醇結(jié)合蛋白；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受體抗體；MN：膜性腎病；MCD：微小病變腎病；FSGS：局灶節(jié)段腎小球硬化；IgAN-MCD： IgA腎病(微小病變型)；TW：雷公藤多甘；FK506：他克莫司；CsA：環(huán)孢素;ARB:血管腎張素受體阻滯劑

討 論

汞是一種劇毒金屬，主要以金屬汞、無機汞有機汞化合物3種形態(tài)存在[1,3]。 汞及其化合物通過呼吸道、消化道及皮膚途徑吸收進入人體后不能以游離汞離子或無機汞鹽存在，而是與含巰基的生物分子[例如谷胱甘肽(GSH)，半胱氨酸(Cys)，同型半胱氨酸(Hcy)，N-乙酰半胱氨酸(NAC)]和白蛋白等相結(jié)合[1,4]。各種形式的汞均具有腎毒性，其中屬無機汞，尤其是Hg2+的結(jié)合物的腎毒性最強[1]。研究顯示大鼠長期暴露于非致毒劑量的HgCl2亦可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)和腎小球病變[5]。

美白祛斑化妝品中的汞以氯化汞、氧化亞汞、氯化亞汞等無機汞為主[6],雖相關(guān)法規(guī)規(guī)定化妝品中汞濃度不能超過1mg/kg[7],但國內(nèi)仍有不少的美白祛斑化妝品的汞含量嚴重超標(biāo)，因此化妝品導(dǎo)致的慢性汞中毒及腎損害不容忽視。

汞中毒引起的腎臟損害分為急性和慢性兩種類型，急性汞中毒主要導(dǎo)致急性腎小管壞死，而慢性汞中毒則以腎小球病變?yōu)橹鱗1]。汞中毒引起的腎小球病變多為MN和MCD，亦有FSGS、系膜增生性IgAN等報道[8-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)含汞化妝品中毒相關(guān)腎小球病變以MN多見，其次為MCD、IgAN-MCD。病理表現(xiàn)為MN的患者光鏡下腎小球病變相對輕微，均無新月體、腎小球硬化、內(nèi)皮細胞增殖等表現(xiàn)，部分患者光鏡下未見上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積、僅在電鏡下觀察到上皮側(cè)少許電子致密物沉積，免疫熒光示IgG沉積于血管袢，但強度及范圍要弱于特發(fā)性MN，多數(shù)伴C3沉積，部分伴IgA、IgM、C1q沉積，與范蕓等[12]報道的非典型MN特點相似。IgG亞型以IgG1、IgG4為主，腎組織PLA2R均陰性，而特發(fā)性MN多數(shù)以IgG4為主、腎組織PLA2R陽性[13-14]。

含汞化妝品中毒相關(guān)腎病多以NS起病，病理表現(xiàn)為MN的部分患者可表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)尿蛋白，且血清抗PLA2R-Ab均未陰性[15-16]，部分患者可合并失眠、記憶力減退、乏力、頭痛等非特異性癥狀[17]。故對于女性腎臟疾病患者，需詢問美白祛斑化妝品使用史，必要時監(jiān)測尿汞，尤其是美白祛斑效果明顯者。目前汞中毒相關(guān)腎臟損害的臨床病理均缺乏特異性，僅從臨床病理不能完全排除汞中毒同時合并腎小球疾病可能，后續(xù)有待進一步尋找特異性標(biāo)志物來進行鑒別。

本研究患者多以水腫、腰酸起病，其他臨床癥狀不明顯，其中1例患者在發(fā)現(xiàn)腎病之前于接觸美白祛斑化妝品后2個月被診斷為“格林巴利綜合征”，雖經(jīng)免疫球蛋白、激素治療癥狀緩解，但患者尿汞水平高達122 μg/(g·Cr)，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能與汞中毒相關(guān)。文獻報道汞等重金屬可導(dǎo)致格林巴利綜合征樣癥狀，且免疫球蛋白治療有效[18-19]。

本研究中MN患者合并自身抗體陽性比例更高，且以ANA為主，而MCD、IgAN-MCD患者自身抗體均為陰性，也進一步說明MN屬自身免疫性疾病，而MCD的發(fā)病更多是與細胞免疫相關(guān)。本研究中MN患者發(fā)病前含汞化妝品使用中位時間顯著長于MCD等其他病理類型,與文獻報道相符[8,20],此時間差考慮與兩者病理類型的發(fā)病機制相關(guān)。Qin等[10]報道MCD患者尿汞水平要高于MN患者，但本研究并未發(fā)現(xiàn)尿汞水平與病理類型間的相關(guān)性。

汞導(dǎo)致的腎小球損傷具體機制尚不明確，可能與汞中毒后引發(fā)機體自身免疫反應(yīng)及炎癥細胞因子釋放有關(guān)。早在上世紀80年代汞即被認為是一種自身免疫反應(yīng)誘導(dǎo)性污染物。大量流行病學(xué)研究顯示汞暴露人群自身抗體陽性率顯著高于普通人群，且血汞水平與女性ANA及兒童的神經(jīng)/非神經(jīng)的IgM抗體相關(guān)[21],提示汞可激發(fā)自身免疫反應(yīng)。

大量動物實驗也證實汞可引發(fā)自身免疫反應(yīng)[21]，甚至導(dǎo)致狼瘡樣病變[22]，且疾病的表型與汞的劑量、暴露時間的長短、物種及基因易感性相關(guān)[21]。汞進入機體后干擾正常細胞代謝，導(dǎo)致細胞死亡，產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)片段可能作為自身反應(yīng)性T淋巴細胞抗原決定簇的來源引發(fā)自身免疫[21,23]。研究發(fā)現(xiàn)，汞中毒相關(guān)自身免疫病的特征是T細胞依賴的多克隆B細胞激活，主要通過增加血清中IgG和IgE抗體的水平、ANA及腎臟免疫復(fù)合物沉積的形成，進而誘發(fā)易感小鼠MN的產(chǎn)生[24-25]。目前汞引發(fā)MN的具體抗原尚待進一步明確。本研究中合并自身抗體陽性的MN患者，仍應(yīng)密切隨訪自身抗體的變化情況。研究發(fā)現(xiàn)汞暴露后一周即可激發(fā)炎癥反應(yīng)，多種促炎細胞因子(如NLRP3、IL-1β、IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ等)表達顯著增加[26],進而損傷足細胞[26-28],導(dǎo)致MCD或FSGS。

汞中毒相關(guān)腎病確診后應(yīng)立即停止汞暴露，如尿汞水平顯著升高，需行驅(qū)汞治療。部分患者驅(qū)汞治療后尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，Qin等[10]報道的病例中16例患者(MN 7例，MCD 9例)單純驅(qū)汞治療CR達87.5%，CR的中位時間為4.5月，其中2例MCD患者多輪驅(qū)汞治療后尿檢無緩解，后激素誘導(dǎo)緩解，單純驅(qū)汞治療MCD的緩解率僅為77.8%。本研究中患者經(jīng)激素和(或)免疫抑制劑治療緩解率高(97.57%)、MCD患者激素治療后CR為100%，且緩解速度更快，CR中位時間為1月，且多數(shù)患者停藥無復(fù)發(fā)。由此可見雖然絕大多數(shù)汞中毒相關(guān)腎病患者單純驅(qū)汞治療尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，但緩解時間長，因此建議NS狀態(tài)的患者、尤其是病理表現(xiàn)為MCD的患者早期可考慮使用激素或免疫抑制劑誘導(dǎo)，為避免藥物副作用，緩解后激素免疫抑制劑可快速撤停。

總之，含汞化妝品相關(guān)腎病臨床主要表現(xiàn)NS，腎小球病理改變以MN、MCD最為常見，激素免疫抑制劑治療尿蛋白可快速轉(zhuǎn)陰，整體預(yù)后較好，但遠期預(yù)后仍需長期隨訪觀察。