雙重血漿濾過治療脂蛋白腎病的療效及安全性

范文靜 楊 帆 程 震 董建華 李 川 黃 力 吳 邊 龔德華 葛永純

脂蛋白腎病(LPG)是一種以富含載脂蛋白E(ApoE)的脂蛋白栓子在腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)異常沉積為特征的腎小球疾病[1-2]。目前認(rèn)為L(zhǎng)PG發(fā)病機(jī)制為apoE基因水平異常所致血液中ApoE濃度異常升高，并于組織中沉積引起腎臟病變。既往研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑治療LPG基本無效[2]。近年來，國(guó)內(nèi)有小樣本病例報(bào)告顯示貝特類降脂藥物可改善LPG患者蛋白尿和腎功能，但其長(zhǎng)期療效尚不肯定[3-5]。本中心首次證實(shí)葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療LPG患者可使患者ApoE水平明顯下降，從而緩解蛋白尿，長(zhǎng)期隨訪顯示吸附治療可延緩LPG疾病進(jìn)展[6-8]。但免疫吸附常因免疫球蛋白下降明顯而致患者感染事件及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。因此，2010年開始，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心創(chuàng)新性使用雙重血漿濾過(DFPP)方法清除ApoE以治療LPG，本文回顧性觀察了短期臨床療效和長(zhǎng)期隨訪的病情變化。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象回顧性分析于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心行DFPP治療的LPG患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)腎活檢診斷為L(zhǎng)PG；(2)尿蛋白定量>0.5 g/24h伴或不伴腎功能異常；(3)凝血功能正常，并簽署DFPP治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；低血壓(<90/60 mmHg)；活動(dòng)性出血和(或)感染；既往曾對(duì)血漿成分分離器過敏者，或其他不適合行DFPP治療的情況。

觀察指標(biāo)記錄患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血清肌酐(SCr)、ApoE水平、免疫球蛋白、纖維蛋白原，尿液檢查包括24h尿蛋白定量，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

腎活檢病理腎活檢組織常規(guī)行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。腎活檢組織采用石蠟包埋、切片，行HE、PAS、PASM及Masson染色；免疫病理檢查采用冰凍切片行免疫熒光檢查，觀察免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)、補(bǔ)體(C3,C1q)、ApoA、ApoB、ApoE在腎組織的沉積部位及強(qiáng)度。

DFPP方案患者均通過中心靜脈雙腔導(dǎo)管建立血管通路，低分子肝素抗凝(活化凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍以上)，體外循環(huán)中血液以100～120 ml/min的速度流經(jīng)血漿分離器(一級(jí)濾器MPS07)，以30～40 ml/min的速度分離血漿，濾出的血漿進(jìn)入二級(jí)濾器(EC50W)再次濾過，濾出的血漿回輸至體內(nèi)，棄漿速度為5 ml/min，再循環(huán)流量為60 ml/min，處理2倍患者血漿容量時(shí)結(jié)束治療，治療過程中補(bǔ)充白蛋白20～40g，結(jié)束治療后補(bǔ)充新鮮血漿(200～400 ml)。

療效指標(biāo)定義完全緩解：尿蛋白定量<0.4 g/24h，血清白蛋白>35 g/L，且SCr正常。部分緩解：尿蛋白定量下降超過基礎(chǔ)值的50%且低于3.5 g/24h，SCr正?；蛏咝∮诨A(chǔ)值的25%。無效：未達(dá)完全緩解及部分緩解標(biāo)準(zhǔn)無效。復(fù)發(fā)：CR患者尿蛋白定量>1.0 g/24h，部分緩解患者尿蛋白升高2.0 g/24h以上，或SCr較基線值升高≥25%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用《SPSS 17.0》統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，治療前后SCr、ApoE和尿蛋白變化采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料共納入17例行DFPP治療的LPG患者，其中2例因?qū)ρ獫{分離器過敏而未能完成DFPP治療，余15例患者行3～10次DFPP治療不等，其中7例患者隨訪>12月。所有患者均接受非諾貝特降脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)等對(duì)癥支持治療。

臨床療效經(jīng)DFPP治療3～10次后，患者SCr由155.58±76.91 μmol/L降至137.02±73.37 μmol/L，血漿ApoE由7.94±1.87 mg/dl降至3.58±1.32 mg/dl，尿蛋白定量由4.68±2.50 g/24h降至2.70±2.20 g/24h(P均<0.05)。1例(6.7%)患者蛋白尿完全緩解，5例(33.3%)患者蛋白尿部分緩解(表1)。

表1 DFPP治療LPG的臨床觀察

DFPP：雙重血漿濾過；LPG：脂蛋白腎??；ApoE:載脂蛋白E；*：與治療前比較，P<0.01

腎活檢及重復(fù)腎活檢病理患者行DFPP治療前腎穿刺病理如表2所示，DFPP治療后獲得CR的患者腎臟病變較輕，而治療無效的9例患者的腎小球廢棄及硬化比例較高，小管間質(zhì)病變較重。4例患者在DFPP治療后行重復(fù)腎活檢，1例患者行DFPP前腎穿刺光鏡30個(gè)腎小球中見27個(gè)腎小球彌漫栓子形成，ApoE染色陽(yáng)性，經(jīng)DFPP治療10次后重復(fù)腎活檢光鏡示40個(gè)腎小球中僅1個(gè)腎小球個(gè)別袢處見小栓子，熒光染色ApoE陰性(圖1)；另1例經(jīng)DFPP治療10次的患者重復(fù)腎活檢示腎組織僅殘留少量脂蛋白栓子，ApoE染色轉(zhuǎn)陰，2例分別經(jīng)DFPP治療3次及4次的患者腎小球袢內(nèi)仍較多脂蛋白栓子。

表2 基線腎活檢病理表現(xiàn)與DFPP療效

DFPP：雙重血漿濾過；LPG：脂蛋白腎?。籒R：無效；PR：部分緩解；CR：完全緩解

圖1 患者3經(jīng)10次DPFF治療前、后重復(fù)腎活檢病理表現(xiàn)DEPP:雙重血漿濾過；A：腎小球彌漫毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，袢內(nèi)嗜亮綠沉積物，節(jié)段外周袢分層(PASM-Masson，×400)；B：腎小球袢內(nèi)大量PAS淡染物質(zhì)沉積形成栓塞，部分栓子呈層狀，見脂性空泡(PAS，×400)；C：ApoE染色陽(yáng)性(IF,×400)；D、E：腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)栓子幾乎消失(D:PASM-Masson,×400;E:PAS,×400)；F：ApoE染色陰性(IF,×400)

不良反應(yīng)DFPP治療過程中，2例(13.3%)患者因變態(tài)反應(yīng)無法耐受DFPP治療，部分患者在治療過程中出現(xiàn)心率加快(心率>100次/min)及血壓輕度下降(收縮壓平均值下降10～20 mmHg，但均不低于90/60 mmHg)，所有患者均纖維蛋白原下降幅度均>50%，未見出血及導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

隨訪及預(yù)后7例(46.7%)患者隨訪時(shí)間≥12月，在停止DFPP治療后，4例(57.1%)患者SCr水平呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，ApoE水平均有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中經(jīng)DFPP治療后尿蛋白達(dá)到完全緩解及部分緩解的4例患者，在停止DFPP治療12月后3例患者蛋白尿穩(wěn)定，1例患者蛋白尿復(fù)發(fā)(圖2)。

圖2 7例患者DFPP治療前后及隨訪過程中血清肌酐、ApoE及尿蛋白定量的變化DFPP：雙重血漿濾過；ApoE:載脂蛋白E

討 論

隨著腎活檢病理診斷及基因檢測(cè)的推廣應(yīng)用，LPG的診出率逐年提高[1]。目前認(rèn)為免疫抑制治療對(duì)LPG無效，LPG患者行腎移植后腎臟病變?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)[2-15]。近年來研究均認(rèn)為他汀類降脂藥對(duì)LPG患者亦無效[13]，而貝特類藥物可降低血漿ApoE，改善蛋白尿水平[3-4]，本研究中所有患者均采用非諾貝特降脂治療。經(jīng)DFPP治療后尿蛋白達(dá)到部分緩解及完全緩解并隨訪>12月的4例患者，在停止DFPP治療12月后3例患者蛋白尿穩(wěn)定，1例患者蛋白尿再次增多，這也印證了非諾貝特的后續(xù)治療對(duì)ApoE有一定的抑制作用，可延緩腎功能的進(jìn)展，但同樣也具有局限性。

血液凈化方法治療LPG由來已久。2009年，Russi等[14]采用肝素誘導(dǎo)體外脂蛋白沉淀系統(tǒng)(HELP)治療1例LPG患者，患者循環(huán)中脂蛋白降低50%～60%；2015年，Li等[15]采用DFPP方法治療1例LPG患者，經(jīng)3次治療后患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰，但未報(bào)道隨訪數(shù)據(jù)。DFPP治療采用兩級(jí)濾器，可將血漿大分子致病因子(循環(huán)免疫復(fù)合物、脂蛋白、冷球蛋白、腫瘤異型蛋白等)選擇性地分離并棄去，而中小分子(如白蛋白等)則被濾出，與血細(xì)胞成分混合回輸至患者體內(nèi)。相比于既往的免疫吸附治療LPG，DFPP治療的患者不僅血漿用量少，感染及出血發(fā)生率也較低，安全性更高?；贒FPP可迅速、高效地清除致病因子，其已被應(yīng)用于臨床治療LPG、重癥狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、嚴(yán)重高脂血癥，及循環(huán)抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性的膜性腎病患者[16-19]，并取得良好的臨床療效。本研究觀察了DFPP治療的LPG患者，研究結(jié)果顯示，經(jīng)過短期的DFPP治療后，大多數(shù)患者的SCr有下降趨勢(shì)，而ApoE、免疫球蛋白及纖維蛋白原明顯下降。經(jīng)DFPP治療10次的兩例患者重復(fù)腎活檢示腎小球毛細(xì)血管脂蛋白栓子明顯減少，接近完全消失，ApoE染色轉(zhuǎn)陰。而接受3～4次DFPP的兩例患者腎組織病理無明顯改善。這些都證實(shí)了DFPP治療LPG短期臨床療效確切。對(duì)部分隨訪>12月的患者進(jìn)行觀察，我們發(fā)現(xiàn)停止DFPP治療后，患者的尿蛋白、ApoE水平呈升高趨勢(shì)，部分患者蛋白尿復(fù)發(fā)。其原因可能為：(1)單次DFPP治療清除血清中脂蛋白作用有限，治療次數(shù)少則清除總量亦少，患者腎組織中的脂蛋白栓子尚未釋放回血液循環(huán)中，因此，DFPP治療次數(shù)少的患者腎臟組織病理學(xué)改善不明顯；(2)由于LPG是ApoE基因水平異常所致的疾病，功能異常的ApoE持續(xù)產(chǎn)生，故一旦停止DFPP治療，新的脂蛋白栓子仍會(huì)沉積于腎組織，加速腎臟病變的發(fā)生，因此足療程的DFPP治療及有效的后續(xù)治療在LPG患者的治療中極為重要。

在本研究中，有半數(shù)以上LPG患者經(jīng)DFPP治療后蛋白尿無緩解。此類患者在DFPP治療前的腎臟病理表現(xiàn)普遍較重，多存在>50%的腎小球球性廢棄或節(jié)段硬化，合并中度至重度的慢性間質(zhì)病變。相比而言，治療后達(dá)到完全緩解或部分緩解的患者，其DFPP治療前的腎穿刺病理表現(xiàn)相對(duì)較輕，腎小球廢棄比例低，間質(zhì)病變較輕。這提示對(duì)于病程較長(zhǎng)、基線SCr升高(排除有效血容量相對(duì)不足引起的急性腎前性腎功能不全)，以及腎穿刺病理證實(shí)存在較多腎小球廢棄及硬化、慢性間質(zhì)病變的患者，DFPP治療往往不能取得較好的療效。盡管有個(gè)別患者腎穿刺時(shí)腎小球硬化率低、腎小管間質(zhì)病變并不嚴(yán)重，但經(jīng)過DFPP治療后尿檢并無緩解，我們推測(cè)其一方面與DFPP治療次數(shù)相關(guān)，另一方面可能是由于不同ApoE基因異常所產(chǎn)生的ApoE變異體與腎組織親和性不同，但由于多數(shù)患者均未進(jìn)行基因檢測(cè)，尚無法明確其是否具有相關(guān)性。

小結(jié)：本中心創(chuàng)新性地采用DFPP治療LPG，發(fā)現(xiàn)DFPP可迅速降低血漿ApoE及尿蛋白水平，足療程DFPP治療后重復(fù)腎活檢顯示，腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)脂蛋白栓子縮小甚至完全消失，提示DFPP是治療LPG的有效手段。對(duì)于病程長(zhǎng)、慢性病變?yōu)橹鞯幕颊?，DFPP治療效果不理想，不建議采用。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，隨訪數(shù)據(jù)不完整，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，設(shè)計(jì)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)DFPP治療LPG的確切療效。