子午流注針法治療腰椎間盤突出癥臨床對照的Meta分析*

楊 勇，王雷生，周友龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，臨床癥狀以腰部和/或下肢放射性疼痛為主要特征，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”“腰痛”的范疇[1]。研究表明：80%左右的腰椎間盤突出癥患者可以通過保守治療而達(dá)到臨床痊愈，[2]中醫(yī)學(xué)在腰椎間盤突出癥的保守治療中占有重要的地位，子午流注針法通過擇時取穴而治療疾病[3]，是針灸治療學(xué)中頗具特色的治療方法。本文通過Meta分析評價子午流注針法在腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗中的運用，分析其臨床療效。

1 數(shù)據(jù)來源

以“腰痛、腰椎間盤突出癥、腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、子午流注、納甲法、納支法、納子法、靈龜八法、針刺、穴位注射、取穴、指針”為檢索詞，為檢索詞，運用計算機檢索CNKI、萬方、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫，檢索所需文獻(xiàn)的時限從該數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年3月10日。檢索策略優(yōu)先考慮查全，故檢索范圍包括：題名或關(guān)鍵詞或摘要或全部字段。由于各數(shù)據(jù)庫的特點不同，因此采取相應(yīng)高級檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式。

2 研究文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：關(guān)于運用子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗研究，不論是否采用盲法，均可納入研究；文獻(xiàn)發(fā)表的國家和地區(qū)不限，語言的種類限定為中文和英文。②研究對象：明確診斷的腰椎間盤突出癥患者。凡符合中醫(yī)學(xué)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)等，只要確診為腰椎間盤突出癥的患者均可納入，不限納入患者的年齡、性別、病程及疾病亞型。③干預(yù)措施：治療組采用子午流注針法，對照組不采用子午流注針法，治療手段包括針灸、推拿、牽引或西藥治療等，單獨或聯(lián)合使用。④結(jié)局指標(biāo)：包含以下1個或多個結(jié)局指標(biāo)，疼痛改善、腰椎綜合功能改善、有效率。

2.2 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②重復(fù)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)；③會議論文和學(xué)位論文；④僅有摘要無全文的文獻(xiàn)以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻(xiàn)；⑤資料來源不清，綜述類及Meta類文獻(xiàn)。

3 療效結(jié)局評價標(biāo)準(zhǔn)

疼痛的改善程度：運用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，疼痛程度從0～10分。0表示無痛，10表示劇痛，中間部分是不同的疼痛程度。腰椎綜合能力評定：①Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，評定患者的日常生活自理能力、坐、行走、臥及睡眠等10項，每項0～5分，分值越高表明患者各項功能越差；②功能獨立性測評表(FIM)，包括括約肌控制功能、行進(jìn)功能、交流功能等6項，分?jǐn)?shù)越高表明患者恢復(fù)效果越好。有效率：(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)，結(jié)果記錄為顯效、有效、好轉(zhuǎn)均定為有效。

4 資料提取和數(shù)據(jù)評價

文獻(xiàn)篩選，由2名研究者獨立、重復(fù)篩選文獻(xiàn)和提取資料，交叉核對結(jié)果。如果遇到意見不統(tǒng)一，由雙方進(jìn)行討論解決，或者請第3名研究者裁定。首先閱讀標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。剩余文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文再次篩選，以確定最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

資料提取，用EXCEL辦公軟件管理和提取研究資料，資料提取項目包括：①納入文獻(xiàn)的基本特征：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、各組病例納入數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、基線水平、干預(yù)和對照措施的方法、結(jié)局指標(biāo)等；②納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)信息。

偏倚風(fēng)險評價，按Cochrane Handbook 5.1.0手冊推薦的方法評價納入隨機試驗的偏倚風(fēng)險，條目包括：①臨床研究的有沒有恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用隨機分配方法；②試驗過程中，實施分配隱藏的方法是否正確；③盲法的運用方法正確與否；④是否有選擇性報告結(jié)果；⑤是否有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥其他的偏倚風(fēng)險是否進(jìn)行了報道。兩名研究者獨立評估文獻(xiàn)的質(zhì)量，如遇評價結(jié)果不一致，請第3名研究者進(jìn)行最終裁定。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI，連續(xù)性變量采用平均差(MD)及其95%CI。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性結(jié)果為統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析；如結(jié)果存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，采用隨機效應(yīng)模型合并分析。當(dāng)研究結(jié)果(P<0.1，I2>50%)時，進(jìn)行敏感性分析。采用逐個剔除的方法，依次排除研究，比較排除某些研究后的Meta分析合并效應(yīng)值與未排除前的Meta分析效應(yīng)值進(jìn)行比較。發(fā)表性偏倚采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖進(jìn)行檢測。

6 結(jié) 果

6.1 檢索結(jié)果

初步檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)共67篇，所有的文獻(xiàn)均為中文。剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后得到27篇文獻(xiàn)；經(jīng)閱讀題目和摘要后，剔除會議論文1篇，學(xué)位論文1篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)不符文獻(xiàn)3篇，非隨機文獻(xiàn)1篇，初篩出文獻(xiàn)21篇；進(jìn)一步閱讀全文后，剔除治療方法不符合文獻(xiàn)2篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)不符文獻(xiàn)9篇，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇[4-13]。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入排除流程圖

6.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻(xiàn)的基本特征：納入的研究對象共1 376例，其中對照組686例，觀察組690例。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有9篇[4-12]，采用自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[13]。單獨運用針刺的有6篇[5，8-10，12-13]，針刺聯(lián)合其他治療手段的有4篇[4-7，11]。結(jié)局指標(biāo)中有效率判定標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有7篇[5-8，10-12]，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的有3篇[4，9，13]；采用VAS的有4篇[7-8，11，13]；采用ODI的有2篇[8，13]；采用FIM的有1篇[10]。所有文獻(xiàn)均報道基線一致，僅有1篇有明確的數(shù)據(jù)對比[8]，其余均僅描述基線一致[4-7，9-12]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻(xiàn)基本情況

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價：其中4篇采用隨機數(shù)字表法[6，8，10-11]，1篇采用抽簽法[13]，為正確的隨機方法；2篇采用就診順序隨機[4，9]，為半隨機法；其余均提及隨機，但未說明隨機的方法[5，7，12]。所有文獻(xiàn)均未提及盲法、分配隱藏及退出和失訪的原因及例數(shù)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見表2。

表2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻(xiàn)基本情況質(zhì)量評價

應(yīng)用Cochrane Handbook5.1.0推薦使用的偏倚風(fēng)險評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，納入的所有研究文獻(xiàn)均為低質(zhì)量研究。

7 Meta分析結(jié)果

7.1 治療有效率

10個RCT研究均報告了治療的總有效率結(jié)果(子午流注組n=690；非子午流注組n=686)[4-12]。①異質(zhì)性檢驗結(jié)果：χ2檢驗(χ2=4.41，P=0.88>0.1，I2=0%<50%)，可認(rèn)為該10個獨立同類研究具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計量的統(tǒng)計學(xué)方法選擇固定效應(yīng)模型；②OR=3.69，95%CI為[2.43～5.61]>1，可認(rèn)為子午流注組臨床癥狀改善總有效率優(yōu)于非子午流注組；③合并統(tǒng)計量的檢驗Z=6.12，P<0.000 01，有統(tǒng)計學(xué)意義。納入的10個獨立同類研究漏斗圖顯示：圖形左右不對稱，可認(rèn)為10個研究的偏倚較大。見圖2和圖3。

圖2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗組與對照組總有效率的Meta分析結(jié)果

圖3 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)總有效率對比結(jié)果倒漏斗圖

7.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)

10個研究中，4個RCT報告了治療前后VAS的變化(子午流注組n=237；非子午流注組n=237)[7-8，11-13]。①異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P<0.000 01，I2=95%>50%，該4個獨立同類研究不具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計量的統(tǒng)計學(xué)方法選擇隨機效應(yīng)模型；②WMD=-1.50，95%CI為[-1.61～-1.38]<1，可認(rèn)為子午流注組降低VAS優(yōu)于非子午流注組；③合并統(tǒng)計量的檢驗Z=25.81，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④敏感性分析：剔除孫淑芬研究后P=0.004，I2=81%；剔除孫誼研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除張丁研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除鄧秀芝研究后P<0.000 01，I2=96%，由此可見，各研究排除后的異質(zhì)性與排除前相比無明顯改變，故認(rèn)為改組的研究結(jié)果穩(wěn)健性較好，且合并統(tǒng)計量后均P<0.000 01(數(shù)據(jù)太多，不再一一標(biāo)出)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。FIM和ODI例數(shù)過少，未進(jìn)行Meta分析。

圖4 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗組與對照組VAS的Meta分析結(jié)果

8 討 論

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它認(rèn)為任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的、經(jīng)得起評價的臨床實踐為研究依據(jù)，這些可靠依據(jù)取得的基礎(chǔ)就是隨機對照試驗。Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的一種方法，采用國際常用的Cochrane系統(tǒng)進(jìn)行評價，其質(zhì)量措施嚴(yán)格，平均質(zhì)量被公認(rèn)比普通系統(tǒng)評價高[14]。本研究將子午流注針法的隨機對照試驗納入研究，是遵循循證醫(yī)學(xué)的最基本原則的。子午流注針法以陰陽五行和天干地支理論為基礎(chǔ)，推算出人體十二經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣流注的盛衰開合與十二時辰變化之間的關(guān)系，并據(jù)此按時取穴從而進(jìn)行疾病治療的一種方法[15-17]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“因時制宜”的特征。

從方法學(xué)的質(zhì)量來看，本研究結(jié)局指標(biāo)采用的JOA評分具有較高的評價效能，該方法將患者主觀及評價者客觀檢查相結(jié)合，提供了較詳細(xì)的量化標(biāo)準(zhǔn)，較其他評價指標(biāo)更加的客觀、準(zhǔn)確。中醫(yī)類的評價標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為最多，該方法以患者的主觀感受(疼痛和功能結(jié)合)為主，缺乏量化指標(biāo)，因此較難全面的評估。因此今后應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特色，制訂符合中醫(yī)藥特色的、更加完善的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究中方法學(xué)質(zhì)量評價均為低質(zhì)量的論文，且均無安全性評價，隨機、盲法、隱藏、隨訪等各個環(huán)節(jié)的實施，是保證隨機試驗完整性實現(xiàn)的重要步驟。分析本研究可發(fā)現(xiàn)：多數(shù)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價較差，這將對研究結(jié)果的真實性及可信度造成較大的負(fù)面影響。

從分析的結(jié)果來看，子午流注針法組的有效率高于非子午流注針法組。但從漏斗圖可見，漏斗圖分布的對稱程度比較低，因此可以認(rèn)為可能存在納入的隨機對照類文獻(xiàn)所用的試驗方法學(xué)質(zhì)量偏低、發(fā)表偏倚，也可能存在尚未發(fā)表的陰性結(jié)果試驗等。對于VAS評分，合并效應(yīng)量后，子午流注針法組與非子午流注針法組存在異質(zhì)性，但逐一剔除后，筆者發(fā)現(xiàn)子午流注針法組的減輕程度均較非子午流注針法組大，表明穩(wěn)健度較高，子午流注組優(yōu)于非子午流注組。

綜上所述，筆者認(rèn)為以下幾個方面問題導(dǎo)致該研究會出現(xiàn)抽樣和選擇性等偏倚：①本研究收集的全部是已經(jīng)發(fā)表過的文獻(xiàn)，未納入灰色研究的文獻(xiàn)；②所有文章未進(jìn)行樣本量的估算；③治療組和對照組的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，相對來說干預(yù)措施就大大的增加了，增加了混淆因素；④多數(shù)的實驗研究方法學(xué)有很多問題存在。本研究目的旨在促進(jìn)傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，給中醫(yī)學(xué)尤其是子午流注針法帶來重大啟示，促進(jìn)子午流注針法循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。子午流注法有其自身的臨床特點，因此在其研究過程中，是必須充分考慮的問題。循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)的研究方法，需要借鑒并引入此方法的先進(jìn)理念，在此基礎(chǔ)上，建立符合子午流注臨床特點的科學(xué)評價體系，使子午流注臨床研究的設(shè)計盡可能地趨向完善，這樣得到的結(jié)果才能夠充分地接受科學(xué)的評價，證實子午流注療效的確定性，而非機械性地將循證醫(yī)學(xué)硬套入子午流注針法的臨床研究中，充分做到循證醫(yī)學(xué)和子午流注法針法的有機結(jié)合，才能真正推動子午流注針法的運用和發(fā)展[14]。