損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床效果研究

郝軍艦，馮智明，謝銘，才新

（青海紅十字醫(yī)院 急診外科，青海 西寧810000）

隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，危險因素也隨之迅速增加，高速公路及機動車的普及、高層建筑的建設(shè)、化學(xué)爆炸等均為人們埋下隱患，嚴重腹部創(chuàng)傷是該種情況下發(fā)生的一種危險度極高的疾病，損傷后的首次治療是決定該疾病術(shù)后恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。損傷控制外科手術(shù)就是治療該疾病的優(yōu)選方法，該治療方式注重創(chuàng)傷后的生命救護和人體病理生理改變［1］。本研究探討損傷控制外科手術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2015年1月至2017年1月于我院外科進行治療的嚴重腹部創(chuàng)傷患者共30例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床常規(guī)診斷確診為嚴重腹部創(chuàng)傷者；②所有研究對象均為自愿參加本研究；③患者精神活動正常，能夠清楚表述自我感覺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神活動障礙，不能進行完整清楚表述者；②中途退出本研究者。30例患者隨機分為實驗組和對照組各15例。實驗組男9例，女6例；年齡23～53歲，平均年齡 （35.2±3.4）歲；致傷原因，車禍傷5例，墮落傷 3例，銳器傷4例，爆炸沖擊傷3例。對照組男8例，女7例；年齡20～51歲，平均年齡 （34.1±2.1）歲；致傷原因，車禍傷6例，墮落傷4例，銳器傷3例，爆炸沖擊傷2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2診斷方法①詢問病史：詢問患者或朋友、家屬受傷原因及傷時姿勢，若患者清醒可根據(jù)患者疼痛部位對相關(guān)臟器進行檢查，若患者昏迷則極易造成部分病情不能準(zhǔn)確掌握［2］。②體格檢查：患者具有腹膜刺激征，如腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征；腸鳴音減弱或消失。③輔助檢查：超聲檢查確診內(nèi)臟損傷情況，有無實質(zhì)性臟器損傷和出血；診斷不明確者如果生命體征平穩(wěn)，可進一步行CT檢查確診。

1.3手術(shù)方法對照組施行常規(guī)外科手術(shù)，即患者入院后，護理人員及時進行搶救護理措施，并第一時間通知對應(yīng)科室主治大夫進行治療，最大程度上維持患者各項生命體征穩(wěn)定。實驗組施行損傷控制外科手術(shù)，具體包括：①初始簡化手術(shù)：一要根據(jù)出血情況，采用結(jié)扎、分流、填塞、血管造影栓塞等方法控制出血；二要控制空腔臟器外漏污染，防止氣體或消化液刺激腹膜發(fā)生腹膜炎；三要對患者施行暫時性閉腹。②復(fù)蘇治療：首先，為患者做好保溫措施，盡量包裹嚴實，避免皮膚過濕帶走機體熱量。其次，糾正凝血功能紊亂，并維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，需特別注意糾正酸中毒和代謝紊亂。③重建手術(shù)：一方面確定手術(shù)時間，一般在36～72小時進行，同時病理生理狀態(tài)應(yīng)滿足幾個條件：氧輸送正常、血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、酸中毒糾正、出血控制良好、無其他威脅生命因素存在。另一方面確定術(shù)式，如氣管切開術(shù)、應(yīng)急介入手術(shù)、人工器官代替治療等，術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征。④救治小組：創(chuàng)建鏈?zhǔn)搅鞒毯蛯I(yè)的救治小組，完善和簡化救治流程，建立綠色通道，使整個救治過程中各部分緊密連接，一氣呵成，救治小組監(jiān)督整個過程，避免出現(xiàn)差錯，以確?；颊呱踩?/p>

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)確診時間、輸血量和住院時間，計算手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并進行組間比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率 （%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較實驗組的手術(shù)確診時間及住院時間顯著短于對照組，輸血量顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)確診時間 （min） 輸血量 （mL） 住院時間 （d）實驗組 15 8.57±3.32 183.54±15.25 21.45±7.11對照組 15 15.03±2.98 519.34±79.61 35.70±12.49 t 5.608 16.045 3.840 P 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組的病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 ［n（%）］

3 討論

嚴重腹部創(chuàng)傷會因致傷因素復(fù)雜、涉及多個重要的實質(zhì)性器官而造成免疫功能下降、機體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種危險情況，嚴重時會導(dǎo)致多器官功能不全或衰竭［3］。因此，臨床中對此類嚴重腹部創(chuàng)傷的治療方法重視程度很高。傳統(tǒng)手術(shù)的治療原則是暴露、探查、止血、修補和重建，適用于創(chuàng)傷面積較小、各項生命體征均正常的患者，且不針對嚴重腹部創(chuàng)傷或其他大面積創(chuàng)傷性疾病。此外，傳統(tǒng)治療方法的操作時間較長，暴露時間過長、探查時間過長均會使患者的出血量增多，造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能失調(diào)，極易致命［4］。近年來，損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷已逐漸代替了傳統(tǒng)治療方法，并取得了良好效果。據(jù)相關(guān)研究［5］，損傷控制最早起源于美國海軍，指一艘輪船所能承受的最大程度的損害能力，后來這一種學(xué)說被應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷較為嚴重的患者的治療中，主張首先根據(jù)患者的出血部位進行迅速止血，維持患者機體內(nèi)環(huán)境平衡；其次，判斷患者各項生理指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)，若在正常范圍內(nèi)可實行手術(shù)治療方可確定手術(shù)時間。

本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)確診時間、輸血量以及住院時間等手術(shù)指標(biāo)方面，實驗組均顯著優(yōu)于對照組，提示損傷控制外科手術(shù)的有效性；實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明損傷控制外科手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性有保障。損傷控制外科手術(shù)相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)的不同點在于治療原則不同，損傷控制外科手術(shù)的治療原則是首先對患者的出血部位進行及時定位，第一時間止血，防止污染，最大程度上維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證患者能夠適應(yīng)因大量出血造成的急性反應(yīng)期，進而為患者施行手術(shù)創(chuàng)造時間，以便主治醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方法，使即將手術(shù)的患者達到施行手術(shù)的最低身體標(biāo)準(zhǔn)，可有效提高嚴重創(chuàng)傷患者的生存率［6］。損傷控制外科手術(shù)的實施過程需注意以下幾點：①注重 “黃金1小時”和 “白金10分鐘”的重要性，即受傷后的1小時是極為重要的，這一時段內(nèi)的前10分鐘是極其重要的［7］。②在最短時間內(nèi)確定最佳手術(shù)治療方式：嚴重腹部創(chuàng)傷患者的手術(shù)干預(yù)在一定程度上而言是極為致命的，這種致命情況發(fā)生在確診手術(shù)時間過長或是手術(shù)開始到結(jié)束的時間過長，導(dǎo)致患者在此過程中休克或死亡，因此，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師為患者選擇最佳治療方法，并由有熟練手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師為患者施行手術(shù)，以便在最短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。③損傷控制外科手術(shù)不是萬能手術(shù)，只是為此類嚴重創(chuàng)傷患者延緩最佳治療時間，是提高患者存活率的一種方式，必要情況下仍需選擇常規(guī)救治方式。④創(chuàng)建鏈?zhǔn)搅鞒毯蛯I(yè)救治小組的重要性：從早期簡單的開腹止血手術(shù)到確診手術(shù)再到進入ICU的實時監(jiān)控，整個過程需要嚴格緊密連接，不能有絲毫忽視，損傷控制外科手術(shù)治療的成功率在很大程度上取決于專業(yè)救治小組的團結(jié)協(xié)作能力，共同維護患者生命安全。

綜上所述，損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷患者效果顯著，可有效控制患者病情，減少患者的住院時間和輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，值得臨床推廣。