兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎的臨床分析

朱欣欣，符 佳，楊亞榮

(西安市兒童醫(yī)院感染科，陜西 西安 710003)

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種兒童常見急性傳染病，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腮腺非化膿性腫脹，3～14歲兒童為流行性腮腺炎好發(fā)年齡，男性多于女性，男女比例為(1.47～1.88)∶1[1-4]。睪丸炎是青春期及青春后期男性流行性腮腺炎患兒中最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道其患病率達(dá)20%～30%[5-6]。得益于疫苗的接種，流行性腮腺炎及其合并睪丸炎的發(fā)病率較以往明顯下降，但近年來，全球范圍內(nèi)仍有流行性腮腺炎的暴發(fā)，其中合并睪丸炎的病例亦有增加[5，7]。有研究提出，在相關(guān)人群已經(jīng)普遍接種腮腺炎疫苗后，流行性腮腺炎及其合并睪丸炎可能會(huì)出現(xiàn)一些新的臨床特征，比如熱峰下降、熱程及住院時(shí)間縮短等[8-9]。近年來，亦有關(guān)于疫苗接種后腮腺炎合并睪丸炎臨床特征的研究，但少有專門針對(duì)兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎的研究。基于此，本研究分析了兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎的臨床特征，并對(duì)短期預(yù)后進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1研究資料

收集2013年1月至2018年8月在西安市兒童醫(yī)院感染科診斷為流行性腮腺炎合并睪丸炎的男性患兒20例為研究組，診斷為單純性流行性腮腺炎男性患兒24例為對(duì)照組。對(duì)兩組患兒均進(jìn)行了病史采集，體格檢查及必要的超聲檢查。根據(jù)收集的臨床資料，比較兩組患兒的發(fā)病年齡、熱程、熱峰，腮腺腫大與出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間間隔等臨床表現(xiàn)及住院時(shí)間；并分析了疫苗接種情況，腮腺/睪丸受累情況，腮腺腫大與出現(xiàn)睪丸炎時(shí)間間隔，以及治療、短期預(yù)后等情況。本資料為回顧性研究，并未泄露研究對(duì)象隱私，且所有納入對(duì)象住院期間的治療均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國疾病防治中心2007年發(fā)布的流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 270-2007)，本研究中所有患兒均被臨床診斷為流行性腮腺炎，均出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)腮腺和(或)其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時(shí)疼痛加劇。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為流行性腮腺炎的男性患兒伴有睪丸發(fā)紅、腫脹、疼痛及觸痛等表現(xiàn)，納入研究組；診斷為流行性腮腺炎且無合并癥及并發(fā)癥的男性患兒納入對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性患兒；②年齡大于18歲；③研究組中除了合并睪丸炎之外存在其他并發(fā)癥(如腦炎、胰腺炎等)及合并癥(如合并支氣管炎、扁桃體炎等)；④對(duì)照組中存在并發(fā)癥及合并癥者。

1.2.2治療方法

對(duì)兩組患兒均給予注射用重組人干擾素α1b(國藥準(zhǔn)字S10960058)對(duì)癥支持治療，1g·kg-1·d-1，肌注，連用3～5天；在此基礎(chǔ)上，對(duì)研究組患兒增加了小劑量地塞米松(國藥準(zhǔn)字H41020036)靜脈輸注治療，0.3～0.5mg·kg-1·d-1，療程為5～7天。

1.2.3臨床評(píng)價(jià)

治愈：體溫下降至正常，腮腺腫脹及睪丸腫痛消失；好轉(zhuǎn)：體溫下降，腮腺腫脹明顯緩解，睪丸腫痛顯著改善；無效：持續(xù)發(fā)熱，腮腺及睪丸癥狀未見改善[10-11]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料的比較

在2013年1月至2018年8月期間西安市兒童醫(yī)院感染科共收治464名流行性腮腺炎患兒，其中男性337人，有20人合并睪丸炎，其發(fā)生率為5.93%。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究組納入20例，對(duì)照組納入24例。

研究組患兒年齡為10～15歲，對(duì)照組患兒年齡為10～13歲。研究組患兒腮腺雙側(cè)受累占95.00%(19/20)，對(duì)照組患兒腮腺雙側(cè)受累占79.17%(19/24)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.50，P>0.05)。研究組所有患兒均出現(xiàn)陰囊腫脹，有85.00%(17/20)為單側(cè)睪丸受累；腮腺腫大與出現(xiàn)睪丸炎時(shí)間間隔為2～15天，平均為(4.80±2.73)天。對(duì)照組中有1例患兒無發(fā)熱，其余患兒均有發(fā)熱；研究組中患兒均有發(fā)熱。兩組患兒的年齡、出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間、熱程、熱峰、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2研究組患兒睪丸炎超聲表現(xiàn)

研究組患兒均有睪丸腫痛及睪丸炎癥表現(xiàn)，其中3例為雙側(cè)受累，其余17例均為單側(cè)受累，左側(cè)8例(占40.00%)，右側(cè)9例(占45.00%)。有2例陰囊超聲未見異常，其余18例(90.00%)患兒陰囊超聲表現(xiàn)多樣，包括：附睪異?；芈暋⒉G丸血流增加、睪丸增大、附睪增大、鞘膜積液、睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸靜脈曲張等，最常見表現(xiàn)為睪丸增大、附睪增大、睪丸靜脈曲張及鞘膜積液，亦可出現(xiàn)多種表現(xiàn)并存，見表2。

表1 研究組與對(duì)照組一般臨床資料的比較結(jié)果Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the two

表2 研究組患兒陰囊B超檢查結(jié)果(n=20)Table 2 Ultrasonographic findings of the scrotum of the patients with mumps orchitis in the study group(n=20)

2.3轉(zhuǎn)歸及短期隨診

對(duì)照組患兒均痊愈出院，治愈率為100.00%；研究組除2名患兒在好轉(zhuǎn)后放棄繼續(xù)治療外，其余18名患兒均痊愈，治愈率為90.00%。在患兒出院后的7～10天內(nèi)，研究組有11例根據(jù)出院醫(yī)囑進(jìn)行了復(fù)診，其中10例臨床癥狀、體格及陰囊超聲檢查均未見異常；有1例10歲10個(gè)月的患兒在出院7天后再次出現(xiàn)陰囊部位疼痛，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，該患兒出院后與同伴玩耍時(shí)曾有陰囊擦傷史，完善陰囊超聲檢查顯示正常，經(jīng)對(duì)癥治療2天后癥狀消失，因此考慮該患兒再次出現(xiàn)陰囊部位疼痛系擦傷所致，與既往睪丸炎無關(guān)。研究組患兒未見睪丸萎縮情況出現(xiàn)。

2.4疫苗接種情況

研究組中有15例(75.00%)患兒曾按免疫接種程序接種麻腮風(fēng)疫苗(MMR)，另5例(25.00%)未能提供詳細(xì)預(yù)防接種史；對(duì)照組中有19例(79.17%)接種了MMR疫苗，3例(12.50%)未接種疫苗，2例(8.33%)接種史不詳。

3討論

3.1兒童流行性腮腺炎及合并睪丸炎發(fā)病分析

流行性腮腺炎是兒童常見傳染病，容易在托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校發(fā)生暴發(fā)流行。一項(xiàng)關(guān)于西安市流行性腮腺炎報(bào)道指出，2005至2014年10年間流行性腮腺炎年平均發(fā)病率為53.58/10萬，高于陜西省及全國平均水平，仍處于高發(fā)態(tài)勢[12]。睪丸炎是青春期及青春后期男性流行性腮腺炎患者常見的并發(fā)癥，據(jù)國外相關(guān)報(bào)道，患病率達(dá)20%～30%[5-6]。隨著MMR疫苗的廣泛普及，流行性腮腺炎及睪丸炎的發(fā)病率在一段時(shí)間內(nèi)明顯下降。我國對(duì)流行性腮腺炎進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，流行性腮腺炎合并睪丸炎的發(fā)病率為16.3%[7]，低于國外相關(guān)報(bào)道。本研究顯示，在收治的337例男性流行性腮腺炎患兒中，有20名合并睪丸炎，其發(fā)生率為5.93%，低于國內(nèi)外相關(guān)研究，推測兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎發(fā)生率較低。本研究顯示大年齡男性兒童患流行性腮腺炎更容易合并睪丸炎，這一結(jié)論也在其他相關(guān)研究中被提及[13-14]。流行性腮腺炎及其合并癥的潛在發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，為何兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎發(fā)病率低并無確切答案。預(yù)防接種可能在其中發(fā)揮著重要的作用。相關(guān)研究已證實(shí)了MMR疫苗的接種可在降低流行性腮腺炎發(fā)病率的同時(shí)減少其并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。在MMR疫苗普及之前，流行性腮腺炎及其并發(fā)癥大多數(shù)(約85%)發(fā)生于年齡小于15歲的兒童[16]。在我國，MMR疫苗自90年代被納入國家預(yù)防接種計(jì)劃，其后大部分兒童按計(jì)劃接種了MMR疫苗。除此之外，進(jìn)入青春期及青春期后男性激素水平會(huì)發(fā)生明顯變化，目前也有關(guān)于激素對(duì)于合并睪丸炎影響的一些推測[13]。

3.2流行性腮腺炎合并睪丸炎臨床特點(diǎn)分析

流行性腮腺炎合并睪丸炎臨床表現(xiàn)多樣。本研究中，研究組所有患兒均出現(xiàn)腮腺腫大及睪丸腫痛和睪丸炎癥表現(xiàn)，其中腮腺腫大以雙側(cè)多見，而睪丸炎多為單側(cè)，左右兩側(cè)發(fā)生率無差異。在一項(xiàng)來自韓國的研究中，Tae等[9]對(duì)62名15～29歲的流行性腮腺炎合并睪丸炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合并睪丸炎以單側(cè)多見，左、右睪丸發(fā)病率無差別。有研究顯示，睪丸炎多出現(xiàn)在腮腺腫大的1～2周后[5，8]，這與本研究觀察到的結(jié)果有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)兒童睪丸炎出現(xiàn)時(shí)間較早，可出現(xiàn)在腮腺受累后的2～15天。發(fā)熱是流行性腮腺炎和流行性腮腺炎合并睪丸炎常見的臨床表現(xiàn)。本研究顯示，流行性腮腺炎合并睪丸炎患兒熱峰高于單純流行性腮腺炎患兒；合并睪丸炎患兒發(fā)熱時(shí)間較單純流行性腮腺炎患兒長，既往也有報(bào)道[8]與本研究結(jié)果相似。此外，本研究顯示合并睪丸炎患兒出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間較單純流行性腮腺炎患兒晚，關(guān)于該結(jié)論目前未見相關(guān)報(bào)道，具體原因尚不明確，可能與二次病毒血癥有關(guān)。一般認(rèn)為，腮腺炎病毒侵入體內(nèi)，在局部黏膜上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)中復(fù)制，然后進(jìn)入血流，發(fā)生病毒血癥，由于病毒對(duì)腺體組織有高度親和性，病毒會(huì)進(jìn)入睪丸、胰腺等腺體再次復(fù)制，發(fā)生炎癥反應(yīng)[17]。

3.3流行性腮腺炎合并睪丸炎的治療及短期預(yù)后

腮腺炎病毒感染通常具有自限性，由于沒有針對(duì)性的抗病毒治療，故流行性腮腺炎及合并睪丸炎的治療以對(duì)癥支持為主。根據(jù)具體情況，必要時(shí)給予患者止痛、補(bǔ)液及睪丸丁字帶托起等治療。本研究中對(duì)所有合并睪丸炎的患兒均給予了干擾素聯(lián)合小劑量地塞米松治療，除2例患兒好轉(zhuǎn)后終止治療，其他均治愈出院，且后期隨診短期預(yù)后良好，無睪丸萎縮情況出現(xiàn)，與既往報(bào)道[18]結(jié)果一致。然而，干擾素及小劑量激素用于治療流行性腮腺炎合并睪丸炎目前仍有爭議。基于腮腺炎病毒的復(fù)制是由病毒相關(guān)轉(zhuǎn)錄酶介導(dǎo)這一機(jī)理，干擾素被認(rèn)為在流行性腮腺炎及其合并癥治療中具有作用[1]。在一項(xiàng)關(guān)于干擾素治療流行腮腺炎合并睪丸炎的研究中指出，干擾素的使用可以緩解睪丸炎的臨床表現(xiàn)，如縮短熱程和睪丸疼痛的時(shí)間[19]。但在Yapanoglu等[20]的研究中觀察到，干擾素治療并不能預(yù)防睪丸萎縮。相關(guān)研究表明，合并睪丸炎時(shí)，給予小劑量激素有助于減輕睪丸疼痛和水腫，但是卻不會(huì)改變?cè)摬〉呐R床進(jìn)程及最終結(jié)果，不能預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。目前，對(duì)于流行性腮腺炎合并睪丸炎患兒并不推薦常規(guī)使用激素，一方面是因?yàn)樾┝考に氐氖褂貌⒉荒芨淖兗膊〉淖罱K結(jié)局[8]，并且有研究表明類固醇激素可降低睪酮的濃度，并增加促卵泡激素(FSH)和促黃體激素(LH)的濃度，這可能促進(jìn)出現(xiàn)睪丸萎縮而非預(yù)防其發(fā)生[1，21]。

3.4流行性腮腺炎疫苗及其預(yù)防作用

自從流行性腮腺炎疫苗問世以來，全球流行性腮腺炎的發(fā)病率在短時(shí)間內(nèi)急劇下降[7，9]。流行性腮腺炎的發(fā)病人群也從兒童轉(zhuǎn)變?yōu)榍嗌倌?、青年等人群，且青少年及青年人群出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥的概率更高[13]。然而，即使在疫苗接種率不斷提高的情況下，近年來全球范圍內(nèi)仍不斷有流行性腮腺炎暴發(fā)流行的報(bào)道[9，22]。同樣，本研究中大多數(shù)患兒均已按計(jì)劃進(jìn)行了MMR疫苗接種，卻仍然發(fā)病。這一現(xiàn)象已被很多研究者關(guān)注并進(jìn)行了研究，分析該現(xiàn)象可能是由于MMR疫苗對(duì)腮腺炎病毒部分有效性及疫苗接種后免疫力的減弱等原因?qū)е碌腫22-24]。有研究表明，接種1劑腮腺炎疫苗的保護(hù)效果約為65%，接種2劑保護(hù)效果提升至約80%，疫苗總體保護(hù)效果約為70%，且接種后抗體水平在3～8年下降，提示了加強(qiáng)免疫的必要性[25]。

綜上，本研究顯示，大年齡的男性流行性腮腺炎患兒更容易合并睪丸炎，睪丸受累多在病程4.8天左右出現(xiàn)，多累及單側(cè)，左右兩側(cè)受累概率基本均等。與單純流行性腮腺炎患兒相比，合并睪丸炎患兒出現(xiàn)發(fā)熱延遲，熱峰更高，熱程及病程延長。睪丸超聲表現(xiàn)多樣，以睪丸和附睪增大、睪丸靜脈曲張及鞘膜積液常見。臨床治療效果好，短期隨診未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮等情況出現(xiàn)。