X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥患兒4例及相關(guān)文獻(xiàn)分析

沈文那，孫欣榮

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia，XLA)是由于人類(lèi)B細(xì)胞系列發(fā)育障礙引起的原發(fā)性免疫缺陷病。1952年Bruton首先報(bào)道本病，故又稱(chēng)為Bruton病。其病因是由于B細(xì)胞胞漿內(nèi)Bruton酪氨酸激酶(Bruton tyrosine kinase，BTK)基因突變致B細(xì)胞分化受阻，導(dǎo)致外周血成熟B細(xì)胞明顯減少，產(chǎn)生低丙種球蛋白血癥，使機(jī)體免疫力低下，易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染。現(xiàn)回顧性分析4例X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥患兒的病例資料，同時(shí)考慮目前臨床上關(guān)于XLA的報(bào)道病例數(shù)有限，故本研究試圖進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析來(lái)探討XLA的臨床表現(xiàn)、診斷以及與BTK基因表型之間的關(guān)系，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診治水平，避免誤診、漏診，節(jié)約醫(yī)療資源。

1對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象

收集西安市兒童醫(yī)院呼吸科確診為XLA的4名患兒病例資料。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2檢索策略

以“X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥、Bruton病、XLA、X-linked agammaglobulinemia”為關(guān)鍵詞，通過(guò)萬(wàn)方、知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)2007年至2017年發(fā)表的文章進(jìn)行檢索。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)期刊公開(kāi)發(fā)表的XLA確診病例，符合泛美免疫缺陷病組(Pan-American Group Immunodeficiency，PAGID)、歐洲免疫缺陷病協(xié)會(huì)(European Society Immunodeficiencies，ESID)及國(guó)內(nèi)學(xué)者1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所報(bào)道的病例均有可靠的、可利用的數(shù)據(jù)信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)的作者、單位或研究對(duì)象重復(fù)；(3)非單一報(bào)道XLA病例的文獻(xiàn)；(4)無(wú)基因確診結(jié)果的文獻(xiàn)病例；(5)綜述、專(zhuān)家講座或有關(guān)護(hù)理的文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

病例1，男性，既往體質(zhì)差，近2月反復(fù)患“支氣管肺炎”3次。1歲6月齡時(shí)以“支氣管肺炎”住院，完善相關(guān)檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)，家族史無(wú)特殊。

病例2，男性，7歲時(shí)診斷“左側(cè)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎”，左膝部反復(fù)腫脹積液。9歲時(shí)行左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜清除手術(shù)，平素體質(zhì)弱，反復(fù)呼吸道感染，約1月2～3次。12歲時(shí)以“大葉性肺炎(雙肺)并左側(cè)胸腔積液”住院，完善相關(guān)檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)，家族史無(wú)特殊。

病例3，男性，2歲時(shí)患“右側(cè)大葉性肺炎”，住院治療1月痊愈出院。3歲時(shí)診斷“中耳炎、鼻竇炎”。4歲11月時(shí)以“大葉性肺炎(左肺)并左側(cè)胸腔積液”住院，完善相關(guān)檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)，家族史無(wú)特殊。

病例4，男性，6月齡開(kāi)始反復(fù)患肺炎。2歲1月時(shí)診斷“(1)膿毒性休克并膿毒性腦??；(2)繼發(fā)性單純紅細(xì)胞再生障礙；(3)繼發(fā)性血小板減少癥；(4)支氣管肺炎；(5)皮膚感染”，完善相關(guān)檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，扁桃體無(wú)腫大，家族史無(wú)特殊。

4例XLA患兒平均發(fā)病年齡及確診年齡分別為2.9歲、5.0歲，均表現(xiàn)為反復(fù)的細(xì)菌感染，其中3例是以呼吸道感染為首發(fā)癥狀，1例以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀；查體可發(fā)現(xiàn)其扁桃體及淋巴結(jié)發(fā)育不良，既往家族史無(wú)特殊。其它具體情況見(jiàn)表1。

表1 XLA患者的臨床特點(diǎn)Table 1 Clinical characteristics of the patients with XLA

2.2文獻(xiàn)結(jié)果

2.2.1 XLA確診年齡

共檢索到XLA相關(guān)文獻(xiàn)465篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選剔除文獻(xiàn)421篇，入選文獻(xiàn)44篇[1-44]，XLA患者共202例。202例XLA患者發(fā)病年齡在1月至34歲之間，平均為2.2歲，確診年齡在3月至45歲之間，平均為7.4歲。

2.2.2 XLA患者的臨床表現(xiàn)

202例XLA患者的臨床表現(xiàn)中呼吸道感染最常受累(n=177，87.6%)，其次為中耳炎、關(guān)節(jié)炎、消化道感染、鼻竇炎、中樞神經(jīng)感染、皮膚感染、敗血癥等，其中有15例(7.4%)合并有自身免疫性疾病，主要有幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、川崎病。XLA各系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率見(jiàn)表2。

2.2.3確診年齡、臨床表現(xiàn)與BTK基因突變類(lèi)型的關(guān)系

所收集的XLA患者病例中均經(jīng)基因分析確診。202例基因突變包括：87例(43.1%)錯(cuò)義突變，33例(16.3%)無(wú)義突變，49例(24.3%)移碼突變，7例(3.5%)缺失突變，26例(12.9%)剪接突變。其中3～6歲XLA患兒的基因突變類(lèi)型不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.849，P<0.05)，見(jiàn)表3。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾的XLA患者基因突變類(lèi)型以缺失突變?yōu)橹?Pfisher<0.05)，見(jiàn)表4。文獻(xiàn)中有明確結(jié)構(gòu)區(qū)的共142例，其中TK占46.5%，PH占25.4%，SH2占14.1，SH3占11.3%，TH占2.8%，XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結(jié)構(gòu)區(qū)基因突變具有相關(guān)性(Pfisher<0.05)，見(jiàn)表5。

表2 XLA的多系統(tǒng)表現(xiàn)及發(fā)生率的檢索結(jié)果Table 2 Retrieval results of multisystem performances and incidence of XLA

表3 XLA患者確診年齡與基因突變類(lèi)型[n(%)]Table 3 Age at diagnosis determined and types of gene mutation of the patients with XLA[n(%)]

表4 XLA患者臨床表現(xiàn)與基因突變類(lèi)型[n(%)]Table 4 Clinical manifestations and types of gene mutation of the patients with XLA[n(%)]

表5 XLA患者臨床表現(xiàn)與不同結(jié)構(gòu)區(qū)基因突變[n(%)]Table 5 Relationship between clinical manifestations and gene mutations in different structural regions of the patients with XLA[n(%)]

3討論

3.1 XLA患者的一般資料特點(diǎn)

據(jù)PAGID和ESID1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者總結(jié)XLA臨床診斷依據(jù)：①男性；②反復(fù)較嚴(yán)重細(xì)菌感染，抗生素治療效果不佳；③伴或不伴有自身免疫性疾?。虎馨榛虿话橛心赶导易逯杏蓄?lèi)似疾病表現(xiàn)的男性患者；最主要的輔助診斷依據(jù)為血清IgG<2g/L及外周血成熟B淋巴細(xì)胞缺失或明顯降低<2%，而B(niǎo)TK基因分析是XLA確診的有力證據(jù)。有報(bào)道稱(chēng)其隨診的患者中部分雖有典型的XLA臨床表現(xiàn)，但卻不存在BTK突變，考慮可能是其他基因突變影響B(tài)細(xì)胞早期發(fā)育所致，此類(lèi)情況可通過(guò)BTK基因診斷來(lái)與之鑒別[45]。本文4例患兒均為男性，既往均有反復(fù)感染病史，體液免疫系列均提示IgG、IgM、IgA均明顯降低，符合其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且BTK基因檢查結(jié)果均提示有突變基因，故確診。

XLA臨床癥狀通常發(fā)生在6月齡以后，母源性抗體從嬰兒的血液中消失，易發(fā)生反復(fù)感染。本文4例患兒平均發(fā)病年齡及確診年齡分別為2.9歲、5歲，Meta分析顯示202例XLA患者發(fā)病年齡在1月至34歲之間，平均為2.2歲，確診年齡在3月至45歲之間，平均為7.4歲。上海兒童醫(yī)學(xué)中心總結(jié)了單中心2000年至2015年共174例XLA患兒的臨床特征，結(jié)果顯示XLA患者的平均發(fā)病年齡為2.15±2.16歲，確診年齡為7.09±3.98歲[44]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道XLA患兒平均發(fā)病年齡為9.5個(gè)月，確診年齡為3.5歲，更有報(bào)道顯示XLA患兒在4月齡之前就會(huì)出現(xiàn)癥狀[46]。總體而言，我國(guó)XLA患者的發(fā)病及診斷年齡均相對(duì)較晚，這與我國(guó)整體醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)水平等有關(guān)，但也可能有種族差異存在，目前相關(guān)研究尚少。

3.2 XLA患者的臨床特點(diǎn)

XLA的發(fā)病主要是因?yàn)槿祟?lèi)酪氨酸激酶基因突變導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞成熟障礙，外周血成熟B淋巴細(xì)胞明顯降低甚至缺如，產(chǎn)生低丙種球蛋白血癥，致使機(jī)體體液免疫功能降低，易發(fā)生反復(fù)、甚至危及生命的感染。其BTK基因突變位點(diǎn)不同，蛋白表達(dá)功能也有所差異，因此其臨床表現(xiàn)也多種多樣，輕重不一。本文中3例以呼吸系統(tǒng)癥狀起病。Meta分析顯示202例XLA患者的臨床表現(xiàn)中呼吸道感染最常受累(n=177，87.6%)，主要表現(xiàn)為支氣管肺炎，其次為支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、肺膿腫、膿胸、慢性胸膜炎、肺不張、肺結(jié)核。印度、美國(guó)等國(guó)的大部分研究顯示XLA患者的感染部位以呼吸道為主[47-48]。病例2患兒確診年齡較晚，既往反復(fù)患關(guān)節(jié)炎，反復(fù)治療效果差，甚至行手術(shù)治療，患兒關(guān)節(jié)炎癥狀仍不能緩解，此次以呼吸道感染來(lái)我院，查免疫功能顯示體液免疫功能明顯下降，T、B、NK淋巴細(xì)胞免疫分析顯示B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，考慮XLA，完善基因檢測(cè)后確診，給予靜注人免疫球蛋白治療后患兒關(guān)節(jié)癥狀隨之緩解。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者也有相似報(bào)道，既往曾被診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，給予抗感染、激素、免疫抑制劑等治療后，關(guān)節(jié)癥狀未能緩解，完善相關(guān)檢查后確診為XLA，加用靜注人免疫球蛋白治療后癥狀很快控制[2]。因此，對(duì)于小兒關(guān)節(jié)炎臨床診治效果不理想時(shí)，需詳細(xì)追問(wèn)病史，必要時(shí)行免疫功能檢查，進(jìn)一步明確原發(fā)病，以免漏診、誤診。國(guó)外報(bào)道XLA并發(fā)關(guān)節(jié)炎以感染性關(guān)節(jié)炎為主[26]，并發(fā)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎亦不少見(jiàn)。本文Meta分析顯示有44例(21.8%)患兒合并感染性關(guān)節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎有11例(5.4%)，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎2例(1%)。病例3患者既往有中耳炎病史，Meta分析顯示有44.1%的患兒有中耳炎病史，其發(fā)生率較高，居第二位，這提示耳鼻喉科醫(yī)師若遇到反復(fù)患中耳炎或遷延不愈的患者需警惕原發(fā)免疫缺陷病可能?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)XLA患者臨床表現(xiàn)以皮膚感染為主的亦不少見(jiàn)，且表現(xiàn)形式多樣，有皮下膿腫、蜂窩織炎、膿皰瘡、丹毒、壞疽性膿皮病，病例4患兒臨床有皮膚膿腫表現(xiàn)，且給予抗感染治療效果不佳，給予靜注人免疫球蛋白治療后皮膚膿腫才緩解。

3.3 XLA患者的基因突變特點(diǎn)

BTK基因定位于X染色體q21.3-22，基因全長(zhǎng)37.5kb，含有19個(gè)外顯子，除第一外顯子外，其余18個(gè)編碼BTK蛋白的659個(gè)氨基酸肽鏈，編碼PH、TH、SH3、SH2、TK五個(gè)不同的結(jié)構(gòu)區(qū)。在已報(bào)道的突變中，TK、PH區(qū)發(fā)生突變最多見(jiàn)，本研究結(jié)果顯示文獻(xiàn)中有明確結(jié)構(gòu)區(qū)的共142例，其中TK占46.5%，PH占25.4%，SH2占14.1%，SH3占11.3%，TH占2.8%，以TK、PH區(qū)最為多見(jiàn)，與既往研究結(jié)果一致。XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結(jié)構(gòu)區(qū)基因突變具有相關(guān)性。已報(bào)道的突變形式以錯(cuò)義突變最為多見(jiàn)，王瑩等[49]人的一篇關(guān)于中國(guó)40例XLA基因型表型相關(guān)性分析報(bào)道，XLA患兒BTK基因突變類(lèi)型以錯(cuò)義突變和無(wú)義突變?yōu)橹鳌?guó)外學(xué)者對(duì)來(lái)自973個(gè)不相關(guān)家庭中的1111例XLA患者進(jìn)行BTK基因突變分析，結(jié)果顯示錯(cuò)義突變40%，無(wú)義突變17%，缺失突變20%，剪接突變16%，插入突變7%[50]；而本文所收集的202例有詳細(xì)基因確診結(jié)果的XLA患者突變類(lèi)型中，錯(cuò)義突變占43.1%，剪接突變占12.9%，缺失突變占3.5%，無(wú)義突變占16.3%，移碼突變占24.3%，以錯(cuò)義突變?yōu)橹?，與既往研究報(bào)道結(jié)果部分一致，其中臨床表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾的XLA患者基因突變類(lèi)型以缺失突變?yōu)橹鳎也顒e具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文4例基因突變中前兩例為錯(cuò)義突變，后兩例為移碼突變，有3例患兒母親為基因突變的攜帶者，剩余1例患兒目前未能進(jìn)行檢測(cè)。王瑩等人[49]研究XLA確診年齡在3歲以下患兒以無(wú)義突變?yōu)橹?，確診年齡在6歲以上患兒以錯(cuò)義突變?yōu)橹鳎砻骰純旱耐蛔冾?lèi)型可能與疾病的確診年齡有關(guān)。而本研究顯示XLA基因型與3歲以下及6歲以上XLA患者與基因型無(wú)明確關(guān)系，僅3～6歲XLA患兒的基因突變類(lèi)型不同，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相反。上述差異原因可能與本文所收集的患者來(lái)自不同國(guó)家、種族，其具體原因有待進(jìn)一步研究。

近幾年，有不少學(xué)者進(jìn)行了BTK基因型與表型相關(guān)性的研究，并發(fā)現(xiàn)XLA患兒基因型與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[51]。在本研究中，(1)病例1患兒BTK基因檢測(cè)結(jié)果為C.1781G>T，P.Gly 594 Val，此突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)翻譯發(fā)生改變，594位的甘氨酸突變?yōu)槔i氨酸，其致病性未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)軟件預(yù)測(cè)此突變位點(diǎn)的致病可能性極大。該患兒主要臨床表現(xiàn)為肺炎，首發(fā)癥狀也是肺炎；患兒之母的BTK基因外顯子18檢測(cè)到一雜合突變C.1781G>T，P.Gly 594 Val，為此基因突變的攜帶者，符合遺傳規(guī)律。(2)病例2患兒BTK基因檢測(cè)結(jié)果為C.1751G>A，P.Gly 584 Glu，遺傳自母親，此突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)584位的甘氨酸替換為谷氨酸，影響了BTK的正常功能，其致病性已有文獻(xiàn)報(bào)道；其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肺炎。(3)病例3患者BTK基因檢查回報(bào)存在一半合子致病突變，C.1193insA，P.Q401fs，突變位置為E14，突變類(lèi)型為移碼突變，患兒弟弟未發(fā)現(xiàn)該致病突變，患兒母親未進(jìn)行基因檢測(cè)；該患兒臨床表現(xiàn)為肺炎、中耳炎、鼻竇炎。(4)病例4患者BTK基因檢查回報(bào)該患兒BTK基因發(fā)生一半合子突變 C.837-840delTGAG，P.Tyr279fs，未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?；純耗赣H的BTK基因外顯子9檢測(cè)到一雜合突變C.837-840delTGAG，P.Tyr279fs，為此基因突變的攜帶者，符合遺傳規(guī)律；該患兒突變類(lèi)型為移碼突變，其臨床表現(xiàn)為膿毒性休克并膿毒性腦病、皮膚感染，同時(shí)繼發(fā)血液系統(tǒng)疾病，病情相對(duì)較為復(fù)雜嚴(yán)重，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

綜上所述，XLA的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中以反復(fù)感染最為常見(jiàn)，感染部位主要為呼吸道，其次中耳炎、關(guān)節(jié)炎、消化道感染、鼻竇炎、中樞神經(jīng)感染、皮膚感染、敗血癥等，XLA患者BTK基因突變結(jié)構(gòu)區(qū)以TK、PH最為多見(jiàn)，突變類(lèi)型以錯(cuò)義突變最為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾的XLA患者基因突變類(lèi)型以缺失突變?yōu)橹?，XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結(jié)構(gòu)區(qū)基因突變具有相關(guān)性。臨床醫(yī)師工作中若有上述感染反復(fù)、遷延，抗感染治療效果不佳時(shí)需高度警惕XLA，應(yīng)進(jìn)行體液免疫和細(xì)胞免疫方面的檢查，有條件者應(yīng)對(duì)BTK基因進(jìn)行突變分析，以便盡早確診，早期干預(yù)，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。