腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)近遠(yuǎn)期療效的對比分析

蔣漢卿，何進(jìn)偉，羅水祥，陳健，陳波

614000 四川 樂山，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 普外科

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，居胃腸道腫瘤的第二位[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，近年來隨著人們生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，全球每年約有85萬新患者出現(xiàn)，其中有死亡病例約為50萬[2]。目前結(jié)腸癌首選的治療方式仍為外科手術(shù)治療，其中腹腔鏡作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已在結(jié)腸癌的手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，且手術(shù)技術(shù)日趨成熟[3]。但腹腔鏡受操作要求、技術(shù)水平等因素的影響，關(guān)于其對結(jié)腸癌患者的近遠(yuǎn)期療效及安全性一直存在較大爭議。本次研究選取了本院收治的結(jié)腸癌患者作為觀察對象，旨在對比分析腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)2種不同術(shù)式治療結(jié)腸癌患者近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院接受外科手術(shù)治療的204例結(jié)腸癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所選患者術(shù)前均經(jīng)CT、彩超、MRI等影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡檢查明確診斷，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌；2)患者及其家屬愿意簽署知情同意書，并獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)意識/精神障礙；2)合并自身免疫性疾病、心臟疾病、血液疾病、肝臟疾病、肺臟疾病和腎臟疾病等主要臟器的嚴(yán)重性疾病患者；3)有麻醉過敏、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；4)合并周圍組織器官侵犯及轉(zhuǎn)移者；5)術(shù)前接受過化療、放療者；6)既往有腹腔手術(shù)治療史。

1.2 分組方法

按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入204例患者，均將其按照手術(shù)方式的不同分為病例組與對照組。病例組136例，其中男性74例，女性62例，年齡為37歲～74歲，平均年齡為(51.1±6.7)歲。對照組68例，其中男性38例，女性30例，年齡為35歲～76歲，平均年齡為(51.2±6.7)歲。兩組患者的性別、年齡、Duke’s分期及腫瘤部位等基本臨床資料對比具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 一般資料比較

Table 1. General Information

VariableCase groupControl groupt/Z/χ2PGender (male/female)74/6238/30χ2=0.0300.863Age ( x±s,year)51.1±6.751.2±6.7t=0.0230.894Duke’s stageZ=-0.3160.752 Stage A3820 Stage B4822 Stage C5026Tumor locationχ2=0.1740.982 Descending colon2210 Transverse colon3014 Ascending colon3217 Sigmoid colon5227

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食、導(dǎo)瀉、低壓灌腸，做好充分腸道準(zhǔn)備，同時行營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，糾正患者貧血、低蛋白血癥。

1.3.1 病例組 所選患者給予腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，在區(qū)域血管根部離斷主要血管，采用內(nèi)外側(cè)結(jié)合法按解剖層次游離結(jié)腸使其呈游離狀態(tài)，清除區(qū)域淋巴結(jié)，完整切除病變腸段，吻合器吻合(乙狀結(jié)腸癌采用雙吻合技術(shù)，其余部位腫瘤將腸段經(jīng)小切口拖至腹腔外進(jìn)行吻合)，沖洗腹腔，放置引流，關(guān)閉切口。后用溫生理鹽水沖洗腹腔，并置引流管，逐層縫合包扎。

1.3.2 對照組 所選患者給予開腹結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)腫瘤不同位置取不同體位，采用氣管插管全身麻醉，消毒保留導(dǎo)尿鋪巾，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口逐層切開入腹，探查腹腔明確腫瘤部位、大小及與周圍臟器的關(guān)聯(lián)性，手術(shù)原則同病例組，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃范圍及吻合方式同病例組，取出標(biāo)本后送病理檢查，并用溫生理鹽水沖洗腹腔，并置引流管，逐層縫合包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 對兩組患者的手術(shù)期間的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度進(jìn)行記錄。

1.4.2 近期療效指標(biāo) 對兩組患者術(shù)后首次排氣時間、尿管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間進(jìn)行記錄，同時記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括不完全腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、肺部感染等。

1.4.3 術(shù)后隨訪及遠(yuǎn)期療效指標(biāo) 對兩組患者術(shù)后均進(jìn)行3年隨訪調(diào)查，主要通過電話隨訪、門診復(fù)診、上門隨訪與電子郵件隨訪等方式進(jìn)行，隨訪時間截止至2019年6月30日或患者死亡，本次研究隨訪204例患者，失訪0例，隨訪成功率為100%。收集兩組患者的隨訪資料，觀察記錄兩組患者術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及1年和3年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，病例組患者的術(shù)中出血量、切口長度明顯低于對照組患者，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時間明顯高于對照組患者，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目對比無明顯差異，經(jīng)t檢驗(yàn)，對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

Table 2. Indicators Observed during Surgery in Two Groups

GroupOperation time(min)Intraoperative bleeding volume (mL)Number of dissected lymph nodesIncision length (cm)Case group214.82±35.54118.16±33.0612.96±1.266.04±1.13Control group168.24±23.69176.43±45.8213.34±1.2421.58±4.17t8.9938.5041.77335.416P<0.001<0.0010.079<0.001

2.2 近期療效指標(biāo)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，病例組患者的術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、尿管留置時間、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間均明顯低于對照組患者，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

Table 3. Short-Term Indicators of Therapeutic Effects after Surgery in Two Groups

GroupFirst postoperative anal exhaust time (d)Postoperative analge-sia time (h)Indwelling time of urinary catheter (d)Postoperative bed rest time (d)Postoperative stay (d)Case group2.27±0.8619.58±2.243.25±0.843.78±1.368.68±1.59Control group3.35±1.4238.47±4.564.37±1.436.52±2.7112.41±2.68t5.36530.6615.5697.4529.871P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 并發(fā)癥

本次調(diào)查結(jié)果顯示，病例組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(7.35%)明顯低于對照組患者(19.12%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

2.4 遠(yuǎn)期療效指標(biāo)

兩組患者術(shù)后進(jìn)行持續(xù)隨訪，病例組患者的隨訪時間為6.4～35.5個月，中位隨訪時間為23.7個月，對照組患者的隨訪時間為6.3～35.7個月，中位隨訪時間為23.5個月，病例組患者與對照組患者的中位隨訪時間對比無明顯差異，經(jīng)t檢驗(yàn)，對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率及1年和3年生存率均與對照組患者對比無明顯差異，經(jīng)t檢驗(yàn)，對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較情況[n(%)]

Table 4. Postoperative Complications in Two Groups

GroupIncomplete intestinal obstructionIncision infectionAnastomotic leakagePulmonary infectionTotalCase group2(2.94)2(2.94)0(0.00)1(1.47)5(7.35)Control group4(5.88)5(7.35)2(2.94)2(2.94)13(19.12)χ24.098P0.043

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較[n(%)]

Table 5. Postoperative Follow-Up in Two Groups

GroupMetastasisLocal recurrenceOne-year survival rateThree-year survival rateCase group12(17.65)3(4.41)58(85.29)43(63.24)Control group11(16.18)4(5.88)56(82.35)45(66.18)χ20.0520.1510.2170.129P0.8190.6980.6410.720

3 討 論

結(jié)腸癌是西歐、北美等發(fā)達(dá)國家最常見的惡性腫瘤，也是我國九大常見惡性腫瘤之一[4]。結(jié)腸發(fā)病與生活方式、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境改變及遺傳因素等多種因素存在密切關(guān)系，該病患者早期癥狀多不明顯，待患者出現(xiàn)臨床癥狀時往往已發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移，因此多數(shù)患者就診時已屬中晚期[5]。由于近年來綜合治療的應(yīng)用，手術(shù)和放化療治療逐漸成為了結(jié)腸癌的首選治療手段，可以極大的提升中晚期結(jié)腸癌患者的生存率，其中根治性手術(shù)最為重要[6]。傳統(tǒng)手術(shù)為保證完整切除病變組織及降低復(fù)發(fā)率，多采用開腹根治術(shù)，雖能在術(shù)中清晰地觀察病變部位、大小及與周圍組織器官的關(guān)聯(lián)性，從而徹底清除病灶，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，易合并較多并發(fā)癥[7]。對于結(jié)腸癌而言，腹腔鏡根治術(shù)作為近幾年開展的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，起步時間較晚，但腹腔鏡可作為常規(guī)診斷檢查手段的有效補(bǔ)充，不僅可以準(zhǔn)確的診斷結(jié)腸癌，而且可以省去不必要的剖腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更加微創(chuàng)，對機(jī)體損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，在結(jié)腸癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用[8-9]，但其對結(jié)腸癌的近遠(yuǎn)期療效及安全性尚未得到普遍認(rèn)可，仍存在較大爭議。

本次研究選取了本院接受治療的結(jié)腸癌患者，對其分別采用開腹結(jié)腸癌根治術(shù)與腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，在手術(shù)安全性上，病例組患者的術(shù)中出血量、切口長度明顯低于對照組患者，說明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)有著較好的安全性。分析其中原因：腹腔鏡根治術(shù)可以通過一個觀察孔和四個操作孔利用鏡頭清晰分辨細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)，有效避免對乙狀結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈及腸系膜下動脈造成血管損傷出血，故切口長度短、出血量少[10-12]。但本次研究發(fā)現(xiàn)，病例組患者的手術(shù)時間明顯高于對照組患者，分析其中原因可能與腹腔鏡手術(shù)開展初期技術(shù)熟練程度有關(guān)，隨著操作者技術(shù)熟練度的提高、手術(shù)配合默契及腹腔鏡技術(shù)的提升，會大大縮減手術(shù)時間[13]。在術(shù)后恢復(fù)方面，病例組患者的術(shù)后首次排氣時間、尿管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間均明顯低于對照組患者，且病例組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(7.35%)明顯低于對照組患者(19.12%)，提示由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、切口長度短的優(yōu)點(diǎn)，能將對周圍組織器官的損傷降至最低程度，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減輕對胃腸道的刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，便于患者術(shù)后快速恢復(fù)胃腸道功能，早期進(jìn)行下床活動，縮短住院時間[14]。

目前關(guān)于腹腔鏡癌根治術(shù)能否廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌最大的爭議是其能否徹底切除腸段腫瘤和清除淋巴結(jié)，能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，能否延長術(shù)后長期生存率。國內(nèi)有一隨機(jī)對照研究表示，腹腔鏡手術(shù)患者的3年生存率或無復(fù)發(fā)生存率與開腹手術(shù)患者相當(dāng)，且局部復(fù)發(fā)率也與開腹手術(shù)患者對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。本次研究結(jié)果顯示，病例組患者與對照組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目對比無明顯差異，且病例組患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率及1年和3年生存率均與對照組患者對比無明顯差異。說明腹腔鏡癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌可以達(dá)到與開腹根治術(shù)相似的切除范圍及效果，且能有效降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而改善患者預(yù)后，提高患者3年生存率。

綜上所述，與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，且遠(yuǎn)期療效也能獲得同開腹結(jié)腸癌根治術(shù)一致的根治效果。但其術(shù)中手術(shù)時間較長，對操作者操作要求較高，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。本次研究為一項(xiàng)單中心、小樣本、回顧性分析的研究，對于很多因素均未進(jìn)行探討，因此，更可靠的數(shù)據(jù)和結(jié)論有待后續(xù)更大樣本量的前瞻性對照研究結(jié)果來證實(shí)。

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