超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像在淺表腫大淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉月， 郭麗蘋(píng)， 劉瑜， 王冰， 趙冰玉

116000 遼寧 大連， 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 超聲科

淺表淋巴結(jié)是指距皮膚3cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)群，主要分布于頭頸部、腹股溝區(qū)及肢體近端，可產(chǎn)生免疫細(xì)胞，參與免疫應(yīng)答，是重要的周?chē)庖咂鞴賉1]。細(xì)菌或病毒感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病以及藥物等諸多因素均可導(dǎo)致淺表淋巴結(jié)腫大，因此有效判定腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，對(duì)患者的臨床診斷及治療具有重要意義[2]。目前，病理學(xué)診斷依然是判定腫大淋巴結(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但是體積小、靠近血管的淋巴結(jié)的活檢難度較大[3]，因此影像學(xué)檢查成為輔助診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的重要方法[4]。超聲造影及實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)諸多疾病的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但是在對(duì)淺表腫大淋巴結(jié)的診斷方面還處于探索階段，甚至部分研究結(jié)論尚不一致，缺乏完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究通過(guò)分析淺表淋巴結(jié)腫大的超聲造影與實(shí)時(shí)彈性成像特點(diǎn)，探討兩種方法聯(lián)合診斷淺表腫大淋巴結(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月在我院行超聲檢查的淺表淋巴結(jié)腫大患者300例，包括男183例，女117例，年齡18～72歲，平均年齡(46.84±12.12) 歲；共檢出淺表腫大淋巴結(jié)362枚，其中包括頸部淋巴結(jié)118 枚，鎖骨上淋巴結(jié)102 枚，頜下淋巴結(jié)41枚，腋窩淋巴結(jié)69 枚，腹股溝淋巴結(jié)32 枚，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑范圍5.0～51.28mm，短徑范圍3.01～21.19mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用ARIETTA 70彩色多普勒超聲診斷儀，該設(shè)備配備高頻造影探頭，實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)及相關(guān)軟件。首先進(jìn)行常規(guī)彩超檢查，觀(guān)察淋巴結(jié)大小、形狀、長(zhǎng)短徑及邊界情況，觀(guān)察內(nèi)部回聲及血流類(lèi)型。然后對(duì)于擬活檢淋巴結(jié)切換至實(shí)時(shí)彈性成像模式，操作者均勻微小幅度振動(dòng)，壓力顯示條以綠色滿(mǎn)格為標(biāo)準(zhǔn)，記錄圖像并對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。最后切換至造影模式，經(jīng)肘靜脈迅速注入聲諾維造影劑(意大利Bracco公司生產(chǎn))2.0mL/次，并立即以5mL生理鹽水沖管?；胤挪⒂^(guān)察造影劑分布及填充情況。

1.2.2 良惡性診斷方法 1)灰階超聲：通過(guò)觀(guān)察如淋巴結(jié)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則、長(zhǎng)短徑比<2、內(nèi)部回聲不均勻或者淋巴門(mén)缺失移位等惡性特征，具有1種或2種以上即可診斷為惡性淋巴結(jié)[6]；2)實(shí)時(shí)彈性成像：采用Choi等的4 分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果淋巴結(jié)內(nèi)藍(lán)色區(qū)域超過(guò)45%以上或者全部為藍(lán)色則可判定為惡性或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7]；3)超聲造影：根據(jù)造影劑分布情況及填充方向，如果不均勻增強(qiáng)，如局部高增強(qiáng)或少或無(wú)增強(qiáng)，而不是整體顯著增強(qiáng)；或者周邊向中心增強(qiáng)，門(mén)部和周邊同時(shí)可見(jiàn)造影劑，出現(xiàn)1種或2種情況均可判定為惡性[8];4)聯(lián)合方法：超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像，如兩種方法任意一種判定為惡性即為惡性，兩種方法均提示良性則為良性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)進(jìn)行診斷效能比較，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果

300例患者行穿刺病理診斷129例，腫大淋巴結(jié)134枚；手術(shù)病理診斷171例，腫大淋巴結(jié)228枚，其中良性淋巴結(jié)121枚(33.43%)，包括淋巴結(jié)慢性炎癥52枚，淋巴結(jié)結(jié)核27枚，反應(yīng)性增生42枚；惡性淋巴結(jié)241枚(66.57%)，包括霍奇金淋巴瘤9枚，肺霍奇金淋巴瘤8枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)224枚，源于肺癌101枚，甲狀腺癌54枚，胃癌27枚，喉癌11枚，乳腺癌31枚，淋巴瘤17枚。

2.2 灰階超聲診斷結(jié)果

誤診33枚，其中包括反應(yīng)性增生13枚，淋巴結(jié)慢性炎癥11枚，淋巴結(jié)結(jié)核9枚；漏診52枚，均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)?；译A超聲診斷的靈敏度78.42%，特異度72.73%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.14%,陰性預(yù)測(cè)值37.14%,準(zhǔn)確度76.52%(表1)。

表1 灰階超聲診斷結(jié)果

Table 1. Results of Gray-Scale Ultrasound

Gray-scale ultrasound Pathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant18933222Benign5288140Total241121362

2.3 實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)診斷結(jié)果

誤診26枚，其中包括反應(yīng)性增生12枚，淋巴結(jié)慢性炎癥8枚，淋巴結(jié)結(jié)核6枚；漏診24枚，霍奇金淋巴瘤3枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)21枚。實(shí)時(shí)彈性成像診斷的敏感度90.04%,特異度78.51%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.30%,陰性預(yù)測(cè)值20.17%,準(zhǔn)確度86.19%(表2)。

表2 實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)診斷結(jié)果

Table 2. Results of Real-Time Elastography

Real-time elastographyPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant21726243Benign2495119Total241121362

2.4 超聲造影診斷結(jié)果

誤診20枚，反應(yīng)性增生6枚，淋巴結(jié)慢性炎癥9枚，淋巴結(jié)結(jié)核5枚；漏診29枚，均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。超聲造影診斷的靈敏度87.97%,特異度83.47%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.38%,陰性預(yù)測(cè)值23.31%,準(zhǔn)確度86.46%(表3)。

表3 超聲造影診斷結(jié)果

Table 3. Results of Contrast-Enhanced Ultrasound

Contrast-enhanced ultrasoundPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant21220232Benign29101130Total241121362

2.5 超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像診斷結(jié)果

誤診27枚，包括反應(yīng)性增生12枚，淋巴結(jié)慢性炎癥9枚，淋巴結(jié)結(jié)核6枚；漏診12枚，均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像診斷的靈敏度95.02%,特異度77.69%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.45%,陰性預(yù)測(cè)值11.32%,準(zhǔn)確度89.23%(表4)。

表4 超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像診斷結(jié)果

Table 4. Results of Contrast-Enhanced Ultrasound Combined with Real-Time Elastography

Contrast-enhanced ultrasound combined with real-time elastographyPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant22927256Benign1294106Total241121362

2.6 四種方法診斷效能比較

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線(xiàn)，灰階超聲診斷的AUC(ROC曲線(xiàn)下面積)為0.617；實(shí)時(shí)彈性成像診斷的AUC為0.706；超聲造影診斷的AUC 為0. 721 ，超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像診斷的AUC 為0.827?；译A超聲與彈性成像的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；灰階超聲與超聲造影的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)；灰階超聲與聯(lián)合檢查的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；超聲造影與實(shí)時(shí)彈性成像的診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.546)；超聲造影與聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)；實(shí)時(shí)彈性成像與聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。如表5、圖1、2所示。

表5 四種方法診斷效能比較(%)

Table 5. Comparison of Four Diagnostic Methods

Diagnostic methodSensitivitySpecificityAccuracy Gray-scale ultrasound78.4272.7376.52Real-time elastography90.0478.5186.19Contrast-enhanced ultrasound87.9783.4786.46Contrast-enhanced ultrasound combined with real-time elastography95.0277.6989.23

圖1 灰階超聲、彈性成像、超聲造影及聯(lián)合檢查診斷的ROC曲線(xiàn)

Figure 1. Receiver Operating Characteristic Curve of Gray-Scale Ultrasound, Real-Time Elastography, Contrast-Enhanced Ultrasound and the Joint Use of the Three Methods

圖2 腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病理圖像及灰階超聲、彈性成像、超聲造影圖像

Figure 2. Pathological and Gray-Scale Ultrasound, Real-Time Elastography and Contrast-Enhanced Ultrasound Imaging of Metastatic Axillary Lymph Nodes

a. Pathologic diagnosis: Metastatic axillary lymph nodes of breast cancer (hematoxylin and eosin stain, ×100); b. Gray-scale ultrasound: Irregular morphology, uneven internal echoes, loss of hilum of lymph node; c. Real-time elastography: The blue area accounts for more than 45% of the lymph node area, and the elastic score was 4 points; d. Contrast-enhanced ultrasound: Peripheral to central enhancement after injecting the contrast agent.

3 討 論

多種因素均可導(dǎo)致淺表淋巴結(jié)腫大，只有準(zhǔn)確判定腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，才可對(duì)患者下一步的診斷和治療提供有效依據(jù)[9]。超聲對(duì)于淺表淋巴結(jié)檢測(cè)十分敏感，尤其是體積小、位置深、不易觸及的淋巴結(jié)均可通過(guò)超聲進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)[10]。灰階超聲往往通過(guò)觀(guān)察淋巴結(jié)的大小形狀、內(nèi)部回聲、淋巴門(mén)位置、血流信號(hào)以及長(zhǎng)短徑之比等情況綜合鑒別淋巴結(jié)的良惡性質(zhì)，但是目前對(duì)于灰階超聲判定淋巴結(jié)的性質(zhì)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，受操作者的經(jīng)驗(yàn)、能力等因素影響較大，因此灰階超聲檢查容易漏診和誤診[11-12]。本研究中灰階超聲檢查共誤診33枚，其超聲圖像表現(xiàn)為淋巴結(jié)體積增大，淋巴門(mén)缺失，血流較豐富，且長(zhǎng)短徑之比<2；根據(jù)以上圖像特征誤將良性淋巴結(jié)診斷為惡性；而漏診的52枚淋巴結(jié)，有38枚體積較小，無(wú)血流出現(xiàn)；14枚是由于癌細(xì)胞浸潤(rùn)皮質(zhì)，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)未被破壞，因而漏診。總體上看，單純依靠灰階超聲判定淺表淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)無(wú)論靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度都比較低[13-14]。

實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)是通過(guò)向受檢組織縱向施壓，根據(jù)不同組織彈性系數(shù)不同，因此其編碼顏色也就不同，根據(jù)不同顏色所占份額對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判定[15-16]，結(jié)果表明實(shí)施彈性成像對(duì)淺表淋巴結(jié)腫大性質(zhì)判定的靈敏度90.04%、特異度78.51%、準(zhǔn)確度86.19%。本研究中共誤診26枚，可能是由于淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)纖維組織或肉芽組織，導(dǎo)致內(nèi)部鈣化，硬度增加；還有8枚淋巴結(jié)慢性炎癥也可能是由于炎癥導(dǎo)致纖維組織增生，導(dǎo)致硬度增加所致的。而漏診的24枚淋巴結(jié)多是由于淋巴結(jié)較小，轉(zhuǎn)移時(shí)硬度改變較小所致。超聲造影通過(guò)觀(guān)察淋巴結(jié)內(nèi)部的血供情況判定淋巴結(jié)性質(zhì)，正常淋巴結(jié)在造影時(shí)造影劑由淋巴門(mén)開(kāi)始進(jìn)行均勻性增強(qiáng)，但是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，出現(xiàn)新生血管；或者腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，導(dǎo)致局部血管受阻，出現(xiàn)高灌注、低灌注或無(wú)灌注情況[17]。但是本研究結(jié)果中超聲造影出現(xiàn)誤診20枚，漏診29枚，可能與淋巴結(jié)內(nèi)部增生纖維組織、壞死血管以及操作者對(duì)結(jié)核性淋巴結(jié)超聲造影診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)，因此超聲造影診斷的靈敏度87.97%、特異度83.47%、準(zhǔn)確度86.46%。超聲造影與實(shí)時(shí)彈性成像均可有效判定淺表腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，兩者診斷靈敏度及特異度相近。但是超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像進(jìn)行診斷漏診率明顯降低，有效提高了診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度。結(jié)果表明聯(lián)合檢測(cè)診斷淋巴結(jié)良惡性質(zhì)的診斷效能明顯高于其他三種方法單獨(dú)診斷。本研究中，聯(lián)合檢測(cè)方法的特異度明顯低于超聲造影及實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)單獨(dú)檢測(cè)，這主要是由于本研究采用了并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的方法，即兩種方法在診斷中滿(mǎn)足一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)即被診斷為陽(yáng)性[18]，因此在一定程度上降低了聯(lián)合診斷的特異度。

綜上所述，超聲造影與實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)均是診斷淺表淋巴結(jié)性質(zhì)的重要方法，但是兩種方法聯(lián)合使用可有效提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，有效提升診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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