喉癌病人術(shù)后早期氣道濕化量及影響因素分析

彭崢嶸，席淑新，吳沛霞，石美琴，朱立娟，方 芳，周蓉鈺

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%，喉切除術(shù)是治療喉癌的主要方法［1］。術(shù)后病人均有氣管造口，正常呼吸道改變。由于喪失上呼吸道天然防御屏障和加溫、濕化作用，因此，人工氣道的濕化管理顯得尤為重要［2］。有關(guān)喉切除術(shù)后人工氣道的濕化方式和濕化液研究較為豐富且有一定共識，而有關(guān)喉切除術(shù)后氣道濕化量卻鮮有研究。本研究旨在調(diào)查喉癌術(shù)后1周內(nèi)氣道濕化量的情況及其影響因素，為科學(xué)制訂喉癌術(shù)后氣道濕化管理方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心、橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，采用方便抽樣方法對2012年9月—2013年4月上海市4所三級甲等醫(yī)院（3所綜合性醫(yī)院和1所?？漆t(yī)院）的喉癌術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為喉癌并接受喉切除術(shù)（喉部分切除或喉全切除術(shù)），且均行氣管切開；②年滿18周歲；③認(rèn)知能力正常；④自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其他嚴(yán)重疾??；②術(shù)前合并肺部感染；③氣道發(fā)育畸形。本研究共調(diào)查136例，8例資料不完整予以剔除，有效資料128例，有效回收率94.1%。128例中，4所醫(yī)院分別納入：83例、20例、10例和15例。所有病人病理結(jié)果均為喉鱗狀細(xì)胞癌。其中男121例，女7例；職業(yè)：農(nóng)民20例，工人50例，退休47例，其他11例；婚姻：結(jié)婚125例，喪偶3例；吸煙：是98例（煙齡5年～60年，30.6年±11.3年），否30例；飲酒：是57例（酒齡5年 ～6 0年 ，2 8.9年 ±1 1.4年 ），否7 1例 ；年 齡 ：4 3歲～83歲（60.23歲±9.04歲）；教育水平：初中及以下81例，高中及中專31例，?？萍耙陨?6例，月收入 ：＜2 0 0 0元1 9例 ，2 0 0 0元 ～5 0 0 0元9 1例 ，＞5 000元18例；合并癥：有45例，無83例；醫(yī)療保險：是126例，否2例；TNM分期：T155例，T248例，T311例，T414 例；N0111例，N111 例，N24 例，N32 例；M0128例，M10例；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：無100例，有28例；喉癌臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期40例，Ⅲ期21例，Ⅳ期18例；手術(shù)方式：喉全切除術(shù)40例，喉部分切除術(shù)88例；氣管套管類型：金屬型101例，硅膠型9例，塑料型18例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括病人一般資料和疾病資料兩部分。病人一般資料包括住院號、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、教育水平，吸煙嗜酒史；疾病資料包括疾病診斷和分期、手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、氣管套管類型等。

1.2.1.2 氣道濕化資料 包括氣道濕化方式、濕化液、每日濕化量和濕化效果調(diào)查表。濕化效果評價在回顧文獻(xiàn)［3－6］的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂。①濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；套管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，病人安靜。②濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；氣道內(nèi)有痰鳴音；套管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、發(fā)紺及血氧飽和度（SpO2）下降等。③濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；氣道內(nèi)有痰鳴音；病人頻繁咳嗽、煩躁不安，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。該調(diào)查表經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)和專家修改后正式使用。

1.2.2 資料收集 由經(jīng)過培訓(xùn)的3名調(diào)查員負(fù)責(zé)4所醫(yī)院資料收集，根據(jù)臨床護(hù)理專家經(jīng)驗(yàn)，喉癌術(shù)后1周內(nèi)濕化十分關(guān)鍵，同時考慮人力和物力，因此，本研究“術(shù)后早期”定義為：喉切除術(shù)后1周內(nèi)。手術(shù)前2 d，病人簽署知情同意書并填寫一般資料調(diào)查表。資料收集場所為4所醫(yī)院耳鼻喉科病房（A院、B院、C院、D院）；為避免干擾病人的醫(yī)療和護(hù)理，調(diào)查員每日下午到各醫(yī)院病房調(diào)查喉癌術(shù)后病人每日濕化情況。濕化方式和濕化液選擇第1日從現(xiàn)場觀察獲得；持續(xù)氣道濕化者的濕化量從護(hù)理記錄單中獲得，間斷氣道濕化者收集病人用完濕化液瓶計算，若瓶中有殘留，用注射器抽出精確測量所剩液體。本調(diào)查采用訪談和臨床觀察的形式完成調(diào)查，從術(shù)后第1日起，每例病人連續(xù)調(diào)查1周。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料經(jīng)雙人核對后輸入計算機(jī)，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)等進(jìn)行描述性分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，濕化量影響因素分析采用t檢驗(yàn)，濕化量的多因素分析采用多元逐步線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌病人術(shù)后1周內(nèi)的總體氣道濕化量狀況 4所醫(yī)院128例喉切除病人總體而言，喉癌術(shù)后1周濕化量范圍為0mL～160mL（32.0mL±33.9mL），D院平均濕化量最少（10.1mL），B院最多（100.5mL）。見表1。

表1 喉癌術(shù)后1周內(nèi)各醫(yī)院氣道濕化量比較（±s）mL

表1 喉癌術(shù)后1周內(nèi)各醫(yī)院氣道濕化量比較（±s）mL

醫(yī)院名稱 例數(shù) 濕化量范圍 濕化量90 18.9±7.2 B院 20 32～160 100.5±34.1 C院 10 24～48 36.9±8.5 D院 15 0～A院 83 5～96 10.1±16.1

2.2 喉癌術(shù)后氣道濕化量的影響因素 將氣道濕化量的影響因素分為三大類：人口社會學(xué)資料（年齡、性別、職業(yè)、教育水平、合并癥、吸煙、酗酒等）；疾病資料（疾病分期、TNM分期、手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)清掃、氣管套管類型）；病房溫度和濕度。這三類因素與總體每日濕化量均值進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，在α＝0.05檢驗(yàn)水平篩選出2項(xiàng)與濕化量均值相關(guān)的因素：氣管套管類型、是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，見表2。

表2 平均濕化量影響因素的單因素分析

2.3 喉癌術(shù)后氣道濕化量的多因素分析 以4所醫(yī) 院術(shù)后1周內(nèi)濕化量總均值為應(yīng)變量，將單因素分析中有意義的2個變量作為自變量，帶入多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，在影響氣道濕化的多因素中，氣管套管類型和有無頸淋巴結(jié)清掃術(shù)這2個因素進(jìn)入方程。調(diào)整系數(shù)R2＝0.738，說明擬合模型可解釋總變異的73.8%，且塑料氣管套管是氣道濕化量的主要影響因素。Y＝18.81＋11.15 X1＋11.58 X2＋79.48 X3，其中X1為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，X2為硅膠氣管套管，X3為塑料氣管套管。詳見表3。

表3 平均濕化量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 喉癌病人術(shù)后早期氣道濕化量差異性較大且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前，有關(guān)氣道濕化量的研究多以顱腦外傷、腦血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病等機(jī)械通氣病人為研究對象，而機(jī)械通氣病人每日濕化量200mL～240 mL［7］。本研究調(diào)查了上海市4所三級甲等醫(yī)院共128例喉癌病人術(shù)后1周的濕化量狀況，結(jié)果顯示病人術(shù)后平均每日濕化液量為32.0mL。由于各醫(yī)院的氣道濕化管理模式不同，4所醫(yī)院的每日平均每日濕化量差異較大，但最大值（100.5mL）仍明顯小于機(jī)械通氣病人濕化量標(biāo)準(zhǔn)。因此，喉癌術(shù)后病人的濕化量套用機(jī)械通氣病人可能不妥，目前耳鼻喉科喉切除病人術(shù)后氣道濕化量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣操作，隨意性較大，而且缺乏充足的科學(xué)依據(jù)，亟待深入的科學(xué)研究來解決質(zhì)疑問題。盡管喉癌術(shù)后病人與機(jī)械通氣者均有人工氣道且需氣道濕化這一相同點(diǎn)，但也應(yīng)認(rèn)識到喉癌病人的自身特點(diǎn)：首先，喉癌病人術(shù)后意識清楚、自主活動好（一般術(shù)后第2日即可下床活動），自主咳嗽能力良好；其次，由于手術(shù)部位的特殊性，病人術(shù)后早期氣道滲液、滲血較多，刺激性咳嗽和咳痰頻繁；第三，喉切除術(shù)后病人佩戴氣管套管時間3個月～6個月（喉全切除者終身戴管），氣道濕化管理時間也較長，因而復(fù)雜濕化裝置和持續(xù)氣道濕化在早期不利于病人咳嗽、咳痰，病人接受度差，在后期不利于病人日常生活與工作。因此，喉癌病人的氣道濕化與機(jī)械通氣病人有顯著差異，護(hù)理人員應(yīng)注意到喉癌病人氣道濕化管理的特殊性，為規(guī)范喉癌術(shù)后病人人工氣道管理開拓新的思路。本研究提示，進(jìn)一步深入的臨床護(hù)理研究應(yīng)致力于探索喉切除術(shù)后氣道管理的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 喉癌病人術(shù)后早期氣道濕化量的影響因素 研究表明，吸入氣體溫度和濕度、病房溫度和濕度是機(jī)械通氣病人濕化量的影響因素［8］?？紤]喉癌術(shù)后病人的特殊性，本調(diào)查中僅測量病人病房的溫度、濕度，結(jié)果顯示術(shù)后1周內(nèi)的平均溫度2 3.5℃，相對濕度55.4%，多因素分析顯示，溫度、濕度對濕化量無影響。這可能是因?yàn)樽o(hù)理人員均接受過專業(yè)培訓(xùn)，重視保持適宜溫度、濕度對喉切除病人的重要性。并且在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病人除了接受常規(guī)氣道濕化外，各醫(yī)院臨床護(hù)理人員均建議病人家屬準(zhǔn)備加濕器，提高環(huán)境濕度。此外，本研究在秋冬季節(jié)進(jìn)行，病房溫度均由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)控，變化不大，故其對濕化量影響并不顯著。

3.2.1 不同類型氣管套管所需濕化量不同 本次調(diào)查中，101例（78.9%）病人術(shù)后1周內(nèi)主要使用金屬氣管套管，9例（7.0%）則為硅膠氣管套管，而18例（14.1%）為塑料氣管套管。單因素分析顯示，使用金屬氣管套管的病人平均濕化量（19.36mL）明顯少于硅膠氣管套管者（31.62mL）和塑料氣管套管者（103.24 mL）；多因素分析結(jié)果也顯示，氣管套管類型是影響病人濕化量的重要因素，且塑料氣管套管是最主要的影響因素。臨床工作中，喉癌病人術(shù)后常規(guī)使用三類氣管套管：金屬型、硅膠型和塑料型。一般來說，除喉全切除術(shù)外，喉部分切除病人術(shù)中首選硅膠或塑料氣管套管，因其外端有卡口，可直接接機(jī)械通氣，便于術(shù)中病情觀察；末端有氣囊，防止早期分泌物下墜引起嗆咳甚至窒息［9］。但有研究表明，塑料型與金屬型氣管套管相比，前者因無內(nèi)套管痰液容易沉積于管壁，甚至結(jié)痂，造成管腔變小或堵塞，這也解釋了調(diào)查中塑料型氣管套管病人需要更多的濕化液［9，10］。并且，在本調(diào)查中有4例使用塑料氣管套管病人發(fā)生堵塞而臨時更換為金屬氣管套管，而金屬氣管套管者無一例發(fā)生堵管。盡管塑料型存在一定堵管風(fēng)險，但由于氣管造瘺口形成需要1周左右［11］，故病人術(shù)后1周仍常規(guī)使用塑料氣管套管。不過，隨著喉切除手術(shù)方式的改進(jìn)，現(xiàn)在部分喉切除病人術(shù)后第1日～第3日即可換成金屬氣管套管。因此，根據(jù)本研究結(jié)果建議在喉切除病人造瘺口形成后，盡早更換為金屬氣管套管，減少濕化液用量和堵管的發(fā)生。

3.2.2 頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 本調(diào)查中，未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病人占7 8.1%，接受頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者占21.9%。單因素分析顯示，無頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者濕化量（21.87mL）明顯少于有頸淋巴結(jié)清掃者（68.25 mL）?；貧w分析也顯示，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是喉切除病人濕化液用量的影響因素。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療喉癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法，能提高喉癌病人的生存率和臨床治愈率［12］。由于頸淋巴結(jié)清掃者術(shù)野面積大［13］，術(shù)后病人頸部敷料包扎厚，負(fù)壓引流管、負(fù)壓球、鼻飼管、靜脈輸液等管路多，加之術(shù)后疼痛、緊張、恐懼等因素都會使病人不敢咳嗽排痰［14］，因此，病人需要更多的濕化液充分濕化氣道，使分泌物稀薄便于咳出。本研究提示，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病人的氣道濕化問題應(yīng)給予更多的關(guān)注

3.3 國內(nèi)外喉癌病人術(shù)后氣道濕化方式和濕化量存在較大差異 國內(nèi)對喉癌術(shù)后病人的氣道濕化，無論研究還是臨床實(shí)踐都實(shí)施主動氣道濕化，如間斷滴注、微量泵持續(xù)注入等。有關(guān)喉癌濕化量研究，國內(nèi)文獻(xiàn)檢索最早至2000年［15］。臨床工作中，濕化量管理目前多認(rèn)為根據(jù)病人痰液黏稠度來調(diào)整用量較為合適［16，17］。但由于護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)的差異，通過判斷呼吸道分泌物多少來決定濕化液用量則有一定難度［18］，因此濕化液用量尚不明確。國外對喉癌術(shù)后濕化多采用被動氣道濕化——濕熱交換器（heat and moisture exchanger，HME）［19］，其原理是病人呼氣的熱和水分被HME收集和利用，當(dāng)再次吸氣時空氣經(jīng)過HME被其中保留的熱和水分溫?zé)岷蜐窕绱送鶑?fù)循環(huán)。該裝置無需濕化液，因此無需考慮濕化量以及濕化液選擇的問題；HME使用方便省時，同時減少病人咳痰、刺激性嗆咳等不適［20］，明顯改善病人睡眠和術(shù)后生活質(zhì)量［21］。自1978年瑞典［22］首次用于全喉切除病人至今，HME已應(yīng)用于喉切除病人30多年并得到廣泛發(fā)展。鑒于我國喉癌氣道濕化研究起步晚，而HME的有效性和實(shí)用性已得到國外廣泛認(rèn)可，期待我國今后可引進(jìn)此裝置并推廣至喉癌術(shù)后病人，為規(guī)范氣道濕化管理提供可靠依據(jù)，并提高喉癌病人的生活質(zhì)量。

3.4 本研究的不足 根據(jù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，喉癌病人濕化量在術(shù)后1周的變化最顯著，1周后濕化量趨于穩(wěn)定，同時考慮人力、物力，故本研究僅調(diào)查了喉癌術(shù)后1周內(nèi)的濕化量情況。建議今后就術(shù)后1周及居家喉癌戴管病人濕化情況進(jìn)行調(diào)查。

4 小結(jié)

調(diào)查顯示，喉切除病人術(shù)后早期濕化量有別于機(jī)械通氣病人，平均為每日32mL，目前關(guān)于喉癌術(shù)后濕化管理缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；其主要影響因素是氣管套管類型和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意喉癌病人的自身特點(diǎn)，為該類病人提供適宜的氣道濕化管理進(jìn)行更科學(xué)有效的探索。

（本研究得到上海市第一人民醫(yī)院方芳主任、上海市第六人民醫(yī)院許燕玲主任和上海市長海醫(yī)院葉文琴主任的大力支持，特此致謝。）

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