實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣患者神經(jīng)功能及感染的影響

董觀燕

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥，患者病情危急，變化快，存在意識(shí)障礙、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力弱等情況；機(jī)械通氣是治療該病的重要措施，但在機(jī)械通氣期間患者容易發(fā)生感染，其中以肺部感染居多；一旦發(fā)生感染，患者機(jī)體抵抗力降低，原發(fā)疾病加重，神經(jīng)功能損傷加重，預(yù)后不良，甚至死亡[1]。因此加強(qiáng)機(jī)械通氣期間護(hù)理管理，改善患者舒適度，合理鎮(zhèn)靜，預(yù)防非計(jì)劃拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防感染十分重要。集束化護(hù)理概念是根據(jù)循證護(hù)理指南和證據(jù)結(jié)合臨床病例采取的綜合性護(hù)理措施，目前應(yīng)用在多個(gè)科室應(yīng)用，本文分析其對(duì)重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能和感染的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年3月本院90例重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥腦損傷機(jī)械通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男21例，女24例；年齡38～83歲，平均年齡(60.18±6.75)歲；腦挫傷12例，顱內(nèi)血腫25例，復(fù)合傷8例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡40～82歲，平均年齡(61.98±5.47)歲；腦挫傷10例，顱內(nèi)血腫28例，復(fù)合傷7例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；經(jīng)磁共振成像、顱腦CT、臨床癥狀確診重癥顱腦損傷，符合《神經(jīng)外科學(xué)》關(guān)于本病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除嚴(yán)重感染、凝血機(jī)制障礙肝腎功能不全、妊娠期及哺乳期女性。本觀察獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：妥善固定并定期檢查管路；吸痰；病房消毒、通風(fēng)、控溫控濕、床單更換；調(diào)節(jié)體位；心理護(hù)理等。

1.2.2 觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)：(1)護(hù)理人員集束化培訓(xùn)，邀請(qǐng)影像學(xué)醫(yī)師、鎮(zhèn)靜醫(yī)師協(xié)助護(hù)理，對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行集束化護(hù)理策略培訓(xùn)，在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上，使其掌握RASS應(yīng)用、機(jī)械通氣拔管時(shí)機(jī)判斷、口腔及聲門(mén)護(hù)理、感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，集中培訓(xùn)，考核通過(guò)后進(jìn)入臨床護(hù)理。(2)開(kāi)展小組會(huì)議，通過(guò)循證方法分析影響該類患者機(jī)械通氣治療、感染、病情恢復(fù)的重要原因并制定護(hù)理方案。加強(qiáng)鎮(zhèn)靜管理和機(jī)械通氣管理：(1)當(dāng)患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功，床旁超聲提示膈肌移位≥1.14cm且RASS評(píng)分為3～4分時(shí)為最佳拔管時(shí)機(jī)。(2)當(dāng)RASS分值>4分時(shí)應(yīng)作出相應(yīng)護(hù)理措施[3]：RASS分值為5分，患者開(kāi)始焦慮、躁動(dòng)，此時(shí)可通過(guò)語(yǔ)言提示和勸阻能，使患者保持安靜，依從治療，并極強(qiáng)脫管預(yù)防；當(dāng)RASS分值為6分時(shí)，患者表現(xiàn)為非常躁動(dòng)，需要反復(fù)勸阻，出現(xiàn)咬氣管插管等行為，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，采用束縛帶進(jìn)行控制，并及時(shí)通知醫(yī)師；當(dāng)RASS分值為7分時(shí)患者出現(xiàn)攻擊行為、試圖拔管，翻越欄桿等危險(xiǎn)因?yàn)?，護(hù)理人員需高度警惕，并束縛患者，及時(shí)通知醫(yī)師加大鎮(zhèn)靜劑量。改善患者舒適度：(1)切開(kāi)氣管后48h保持平臥，將床頭抬高30°～45°，鼻飼后平臥不能翻身，30min后協(xié)助患者調(diào)節(jié)體位，預(yù)防誤吸、反流，注意拍背，通常每隔2h調(diào)整1次體位并叩背。(2)加強(qiáng)氣道濕化管理，根據(jù)肺部分泌物性狀及時(shí)調(diào)節(jié)氣道濕化力度，當(dāng)痰液黏稠則加大濕化力度，必要時(shí)聯(lián)合霧化吸入。感染風(fēng)險(xiǎn)控制：(1)加強(qiáng)口腔和聲門(mén)下沖洗。護(hù)理前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)(昏迷或鎮(zhèn)靜時(shí)除外)，一名護(hù)士對(duì)患者頭部進(jìn)行固定并用血管鉗固定氣管插管和牙墊，另一名護(hù)士持壓舌板和血管鉗，夾取有復(fù)方氯己定含漱液的棉球進(jìn)行口腔擦拭：依次為右側(cè)牙咬合面、內(nèi)側(cè)面、舌下面、舌上面、上牙咬合面、內(nèi)側(cè)面、上腭、舌根、咽頰部，吸盡殘液更換牙墊，固定插管和牙墊，早晚各1次。并對(duì)連接口消毒，用無(wú)菌紗布重新包裹，聲門(mén)下間斷沖洗。(2)加強(qiáng)對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，合理配置營(yíng)養(yǎng)液，避免營(yíng)養(yǎng)不良所致腸胃功能紊亂而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。(3)2～3次/d進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，每周更換集尿袋和導(dǎo)尿管，對(duì)尿液渾濁者沖洗膀胱，使用間歇排尿法。(4)每4h檢查氣囊壓力，確保壓力維持在25～30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)分值[4]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分值[5]，F(xiàn)MA評(píng)分與結(jié)果呈正比，NIHSS評(píng)分與結(jié)果呈反比；對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，機(jī)械通氣情況、住ICU時(shí)間、家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能對(duì)比 干預(yù)前兩組患者NIHSS、FMA分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者NIHSS分值均降低，F(xiàn)MA分值均升高，且觀察組NIHSS分值更低，F(xiàn)MA分值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后NFA、FMA分值對(duì)比分)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.90,P=0.008 6<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組機(jī)械通氣情況及住院時(shí)間對(duì)比 觀察組首次撤機(jī)成功率較對(duì)照組高，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間較對(duì)照組短，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣情況及住院時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組患者家屬對(duì)護(hù)理滿意度對(duì)比 觀察組護(hù)理滿意率為95.56%(43/45)，對(duì)照組為71.11%(32/45)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.76,P=0.000 6)。

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是ICU重要治療的措施，患者常有不耐受所致異常躁動(dòng)行為，甚至試圖拔除儀器，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，降低通氣效果，增加耗氧量和病情，因此需要對(duì)這些患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，患者鎮(zhèn)靜過(guò)深則會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)治療時(shí)間。因此加強(qiáng)該類患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜管理十分重要。我國(guó)重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)合會(huì)將Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)推薦為鎮(zhèn)靜效果評(píng)估的最佳客觀工具，通過(guò)RASS能更仔細(xì)和準(zhǔn)確觀察鎮(zhèn)靜情況，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜管理，客觀評(píng)估患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受情況，減少不必要鎮(zhèn)靜劑量，從而把握機(jī)械通氣時(shí)間，提高撤機(jī)成功率，縮短通氣時(shí)間[6]。此外，加強(qiáng)床旁超聲監(jiān)護(hù)能檢測(cè)患者心臟以外外周動(dòng)脈血流情況，檢測(cè)膈肌移位情況，而膈肌移位是評(píng)估患者對(duì)機(jī)械通氣耐受程度的客觀指標(biāo)，當(dāng)RASS提示患者處于平靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行膈肌移位觀察，當(dāng)膈肌移位較大提示膈肌收縮功能好，呼吸驅(qū)動(dòng)力強(qiáng)，呼吸機(jī)群有力時(shí)可考慮撤機(jī)[7]?？s短機(jī)械通氣時(shí)間，又能減少機(jī)械非計(jì)劃性拔管。因此本文在集束化護(hù)理干預(yù)中使用RASS評(píng)分并及加強(qiáng)床旁超聲評(píng)估膈肌移位情況，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜和進(jìn)行機(jī)械通氣質(zhì)量管理。發(fā)現(xiàn)觀察組撤機(jī)成功率較對(duì)照組高，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間較對(duì)照組短。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間>10d、昏迷、氣管切開(kāi)或插管會(huì)增加重癥顱腦損傷患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[8]；由此可見(jiàn)縮短機(jī)械通氣時(shí)間能有降低呼吸感染風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)提高首次撤機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等呼吸道感染發(fā)生率。此外能避免意外拔管和供氧不足加重腦神經(jīng)功能損傷，這是本文中觀察組干預(yù)后NIHSS分值較對(duì)照組低，F(xiàn)MA分值較對(duì)照組高的重要原因。此外引流管、靜脈留置管針、胃管、氣管等導(dǎo)致患者舒適性較差，經(jīng)口氣管插管刺激咽喉部，患者出現(xiàn)嘔吐、惡心等不適反應(yīng)，且咽喉壁局部壓迫和刺激導(dǎo)致咽喉腫脹等會(huì)引起患者拔管；此外臥床時(shí)間長(zhǎng)，疼痛會(huì)導(dǎo)致自行拔管。因此通過(guò)改善體位，加強(qiáng)氣道濕化，緩解患者不舒適感，又能預(yù)防自行拔管以及對(duì)機(jī)械通氣效果的影響。通過(guò)加強(qiáng)集束化護(hù)理培訓(xùn)和感染風(fēng)險(xiǎn)分析，在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)，著重進(jìn)行口腔護(hù)理、聲門(mén)下沖洗、老年患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、會(huì)陰護(hù)理、氣囊管理，降低老年患者營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂所致感染風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。本文中觀察組護(hù)理滿意率較對(duì)照組高。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能加強(qiáng)機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜管理，減少拔管意外，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少感染，改善神經(jīng)功能，值得推廣。