經(jīng)鼻高流量濕化氧療和儲氧面罩氧療對特發(fā)性肺纖維化急性加重療效的對照研究

宋小雪 趙軍喜 康 征

河南省安陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)六科 455000

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未明確、局限在肺臟的慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺疾病，其組織學(xué)或(和)胸部高分辨CT特征均屬于普通型間質(zhì)性肺炎[1]。IPF發(fā)病過程表現(xiàn)多樣，其中相當(dāng)比例的患者可在相對穩(wěn)定期發(fā)生不可預(yù)測的急性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭等情況，更甚者可致死；流行病學(xué)研究表明，IPF患病率逐年遞增，疾病急性加重的早期預(yù)防與治療越來越受臨床關(guān)注與重視[2]。IPF 2015年治療指南更新中指出，有條件者推薦使用尼達(dá)尼布、吡非尼酮及肺移植，但在2016年經(jīng)國際工作組專家分析后指出，給予IPF急性加重患者對癥治療及氧療便可獲得理想效果，目前氧療也成為IPF主要治療手段[3-4]。目前主要的IPF氧療手段包括儲氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療，二者均具備療效好、舒適性高、不影響患者正常飲食與交流等優(yōu)勢，患者接受度均理想，但其應(yīng)用的優(yōu)先性及局限性目前仍備受爭議[5]?；诖吮尘?，本研究將我院收治的80例IPF急性加重患者隨機(jī)分為兩組分別給予患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療及儲氧面罩氧療，旨在對比分析不同氧療手段用于IPF治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將我院2016年3月—2018年4月收治的IPF急性加重患者80例分為研究組與對照組，各40例。全部患者及其家屬對本研究實(shí)施內(nèi)容知情，并由患者自行簽署知情同意書。對照組男22例，女18例；年齡45～80歲，平均年齡(63.21±10.21)歲；肺間質(zhì)病程5個(gè)月～5年，平均肺間質(zhì)病程(2.12±0.74)年。研究組男21例，女19例；年齡44～80歲，平均年齡(62.97±10.17)歲；肺間質(zhì)病程5個(gè)月～5年，平均肺間質(zhì)病程(2.21±0.71)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均符合《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》[6]中IPF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的IPF病史；(3)1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)典型急性惡化或進(jìn)展的呼吸困難；(4)高分辨CT檢查符合在網(wǎng)狀影或蜂窩狀影等基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的兩肺磨玻璃影或(和)實(shí)變影；(5)入院后經(jīng)查血?dú)夥治龅葻o機(jī)械通氣指征或拒絕機(jī)械通氣；(6)氣管內(nèi)吸出物無明顯肺部感染證據(jù)；(7)惡化不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷等解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合診斷上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭、肺心病、肺栓塞、肺動脈高壓、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張者；(3)肺外病變者；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(5)合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者；(6)合并嚴(yán)重心理疾病、精神疾病或認(rèn)知障礙無法很好地配合研究者；(7)理解能力有缺陷或語言交流有障礙者。

1.3 治療方法 全部患者在就診時(shí)均有不同程度呼吸困難、煩躁等表現(xiàn)，給予患者常規(guī)抗感染、導(dǎo)管吸氧、解痙、祛痰、支持等治療后，分別給予對照組儲氧面罩氧療，使用Venturi儲氧面罩吸氧，吸入氧流量:8～10L/min。給予研究組經(jīng)鼻高流量濕化氧療：氧療系統(tǒng)由費(fèi)雪派克公司提供，型號為AIRVO2型，設(shè)置參數(shù)：溫度：31～37℃，輸出氣體流量：30～60L/min，根據(jù)患者具體情況對氧流量和氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證氧飽和度在90%以上。

1.4 觀察指標(biāo) (1)動脈血?dú)夥治觯悍謩e于入院時(shí)、入院2h時(shí)、入院24h時(shí)、出院時(shí)對患者進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，采用全自動動脈血?dú)夥治鰞x，檢測指標(biāo)包括酸堿度(pH value，pH)、氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧合指數(shù)(Oxygenation index，PO2/SiO2)。(2)肺功能：分別于入院時(shí)、入院2h時(shí)、入院24h時(shí)、出院時(shí)，使用德國耶格公司提供的JAEGER MSD IFFUSION肺功能檢測儀檢測患者肺功能，指標(biāo)包括肺總量(Total lung capacity，TLC)、一氧化碳彌散量(Diffusion capacity of carbon monoxide，DLco)。(3)記錄患者平均住院時(shí)間，記錄治療期間因治療失敗轉(zhuǎn)為氣管插管+機(jī)械通氣率，記錄治療期間鼻干、鼻部壓紅、鼻黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄患者住院治療期間死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)動脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果比較 入院時(shí)，兩組患者動脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療各時(shí)點(diǎn)，兩組患者pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院2h時(shí)、24h時(shí)及出院時(shí)，研究組PaO2、PO2/SiO2均較對照組升高，PaCO2較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)肺功能檢查結(jié)果比較 入院時(shí)，兩組患者肺功能各指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院2h時(shí)、24h時(shí)及出院時(shí)，研究組TLC、DLco水平均較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者住院時(shí)間、氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較 研究組平均住院時(shí)間為(16.31±2.58)d，明顯短于對照組的(24.12±3.17)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.085，P=0.000)。研究組氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

IPF急性加重患者的肺活量減少，隨之肺順應(yīng)性也大大降低，氧合能力下降，引發(fā)彌散功能減退及限制性通氣功能障礙，降低氧分壓[5]。多數(shù)患者常伴嚴(yán)重的低血氧癥，此時(shí)若單純?yōu)榛颊唛_展普通的氧療糾正效果并不理想，故臨床常給予患者儲氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療。

表1 兩組患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注：與同組入院時(shí)比較，aP<0.05；與同組入院2h時(shí)比較，bP<0.05；與同組入院24h時(shí)比較，cP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

表2 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)肺功能檢查結(jié)果比較

注：與同組入院時(shí)比較，aP<0.05；與同組入院2h時(shí)比較，bP<0.05；與同組入院24h時(shí)比較，cP<0.05。

表3 兩組患者氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較[n(%)]

儲氧面罩氧療是經(jīng)面罩吸氧，該治療手段能夠提高氧濃度的吸入量，糾正患者因低通氣與血流比值導(dǎo)致的輕中度缺氧狀態(tài)，但其臨床糾正效果不佳[7]。而經(jīng)鼻高流量濕化氧療在IPF急性加重期的治療中能通過吸氣相氣道壓力幫助患者克服肺彈性阻力及氣道阻力，促進(jìn)支氣管與肺泡的擴(kuò)張，使得肺活量增加，增加其呼吸面積，提高氧氣彌散能力，改善通氣/血流之比，達(dá)到改善通氣功能的目的；另一方面可經(jīng)呼氣相氣道壓力促進(jìn)萎縮肺泡重新開放，使得功能殘氣量增加，肺內(nèi)分流減少，肺泡氧合增加，故糾正患者低氧狀態(tài)；同時(shí)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療開展所用呼吸機(jī)還能夠減輕患者呼吸功耗，減少呼吸肌疲勞，降低患者氧消耗量[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組入院后各時(shí)點(diǎn)除pH值與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他動脈血?dú)庵笜?biāo)改善均優(yōu)于對照組，最大肺活量等肺功能指標(biāo)均較對照組顯著升高，提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療用于IPF急性加重的治療效果較儲氧面罩氧療好，利于改善患者動脈血?dú)?，提高其肺功能。此外。本研究結(jié)果顯示，研究組治療期間轉(zhuǎn)氣管插管+機(jī)械通氣率、死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，平均住院時(shí)間短于對照組，提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療可縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率，治療期間不良反應(yīng)少，安全性理想。究其原因可能與經(jīng)鼻高流量濕化氧療以下優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：(1)提供60L/min經(jīng)空氧混合的精確氧濃度氣體，在37℃的條件下其含水量為44mg/L，相對濕度可達(dá)到100%，經(jīng)充分加濕加溫氣體攝入，能有效避免因儲氧面罩氧療帶來的弊端，患者舒適度高；(2)可減少患者生理死腔，起到?jīng)_刷上氣道的效果，促肺泡內(nèi)氣體交換，改善患者體內(nèi)氣血流的比例，故改善其缺氧情況；(3)可提供高速氣流，該氣流速度高于患者最大吸氣流速，這樣能夠產(chǎn)生呼吸末正壓的效果，有效減少患者呼吸困難發(fā)生時(shí)的輔助呼吸肌做功，達(dá)到緩解疲勞的效果；(4)經(jīng)加熱單回路管產(chǎn)生加濕加溫的氧氣，患者吸入氣體完全經(jīng)濕化，這對保護(hù)其氣道黏膜纖毛功能有著積極意義，利于保證氣道的濕潤性，使其近似于生理濕化的狀態(tài)，可幫助氣道分泌物排出，故氧療效果好，患者上氣道出血、干燥等情況少[9-10]。但本研究的實(shí)施仍存在一定局限性，如選擇樣本較單一、病例數(shù)較少、研究隨訪時(shí)間短等，研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，因此還應(yīng)在未來的研究中將樣本量擴(kuò)大開展隨機(jī)雙盲長時(shí)間的研究進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用效果。

綜上所述，IPF急性加重患者接受經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療效果較儲氧面罩氧療好，更利于改善患者動脈血?dú)?，提高其肺功能，且不良反?yīng)少，安全性好。