高書圖教授治療成人激素性股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)

耿 捷 劉又文 高書圖 河南省洛陽正骨醫(yī)院(471000)

隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛應(yīng)用,激素誘導(dǎo)的股骨頭缺血性壞死(Steraid-induced Avasadar Necrosis of Femoral Head簡(jiǎn)稱 SANFH)已占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首位。河南省洛陽正骨醫(yī)院主任醫(yī)師兼湖南中醫(yī)藥大學(xué)骨科博士生導(dǎo)師高書圖教授,經(jīng)多年潛心研究和臨床實(shí)踐,同時(shí)充分運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合的方法,匯總各家所長(zhǎng),在成人SANFH治療方面,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),取得了良好的治療效果。作者在兩年的跟師學(xué)習(xí)中,收益頗多,現(xiàn)整理探討如下。

1 發(fā)病機(jī)理

祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無確切的“激素性股骨頭缺血性壞死”的病名記載,但早有類似的癥狀記載,就其發(fā)病部位、病因病機(jī)及證候特點(diǎn)而言,一般認(rèn)為屬“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”、“髖骨痹”等范疇。 如《靈樞? 刺節(jié)真邪》曰:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著,寒勝其熱,則骨疼而肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內(nèi)傷骨,內(nèi)傷骨為骨蝕”?！端貑? 痿論》云:“足不任身,腰背不能舉,發(fā)為骨痿”等。

導(dǎo)師高書圖教授認(rèn)為,該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)里的“骨痹”、“髖骨痹”范疇?；颊哂捎诟鞣N病因長(zhǎng)期服用激素,可致肝腎不足,氣血虧虛,風(fēng)寒濕邪乘虛侵入機(jī)體。因肝主筋、腎主骨,氣血虧虛運(yùn)行不暢而瘀滯,導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)、進(jìn)而生命活動(dòng)力降低,其充髓生骨能力匱乏,以致出現(xiàn)髓枯骨痿,股骨頭自身受損,氣血供應(yīng)失常,久之股骨頭力學(xué)強(qiáng)度降低,加之股骨頭長(zhǎng)期承受身體重量,可逐漸發(fā)展致塌陷、壞死等病理階段。導(dǎo)師認(rèn)為,該病前期病因主要在于氣血之虛、瘀,虛而致瘀,瘀而致痹,肝腎虧需無以營(yíng)筋養(yǎng)骨,則筋骨失養(yǎng),氣血瘀阻不通,不通則痛而成痹。中后期病因主要責(zé)之病變股骨頭生物力學(xué)強(qiáng)度降低,不能承受患者自身體重,隨著時(shí)間的推移,股骨頭逐漸塌陷、壞死。

2 診斷方法

導(dǎo)師認(rèn)為,對(duì)本病有效治療的關(guān)鍵是早期診斷。對(duì)于 SANFH,因其起病隱匿,進(jìn)展緩慢,一般在確診前有一較長(zhǎng)時(shí)間的靜息期,而當(dāng)患者有明顯癥狀而就醫(yī)時(shí),股骨頭已經(jīng)明顯塌陷、變形、壞死部分較大,此時(shí)大都在 ARCOⅢ期或此期之后,發(fā)展到了必須進(jìn)行髓芯減壓、植骨或做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的程度而成為不可逆的損害。顯而易見,早期正確的診斷顯得尤為重要。由于本病早期 X線無特殊改變,早期誤診率較高。為提高本病的早期診斷率,導(dǎo)師認(rèn)為,應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用激素的人群進(jìn)行定期普查。凡 18歲以上成年人有長(zhǎng)期應(yīng)用激素史,腹股溝或髖部疼痛,并向大腿放射,緩慢地進(jìn)行性加重,夜間疼痛明顯,化驗(yàn)檢查正常,經(jīng)一般藥物治療無效者,應(yīng)高度懷疑本病。在 X線、CT、MRI三種影像學(xué)檢查中,考慮到費(fèi)用及敏感性、特異性等情況,應(yīng)首選 X線平片,若 X線平片可以確診,如無特殊需要,可暫不做其它檢查,對(duì)高度懷疑有 SANFH可能的病例,應(yīng)同時(shí)行 MRI及 X線平片檢查。

3 治療特色

3.1 根據(jù)患者病情,制定個(gè)性化治療方案 導(dǎo)師認(rèn)為,對(duì)該病正確的診斷及分型,是采取合理治療措施的前提。對(duì)于 ARCO 0、Ⅰ、Ⅱ期的病人可采取口服股骨頭壞死愈膠囊(導(dǎo)師治療本病多年的經(jīng)驗(yàn)方,現(xiàn)為洛陽正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑),同時(shí)佩戴髖關(guān)節(jié)牽開成形器?？诜兴幙梢曰钛?通絡(luò)止痛,養(yǎng)血柔筋,補(bǔ)益肝,強(qiáng)筋壯骨。佩戴髖關(guān)節(jié)牽開成形器可以盡可能的減少壞死區(qū)域的負(fù)重,有利于頭臼的模造作用,抑制因股骨頭再血管化過程中死骨吸收、軟骨形成過程中生物力學(xué)的改變,防止股骨頭的變形與增大,從而最大限度的保護(hù)患者的股骨頭免于塌陷?？诜幬锏耐瑫r(shí)佩戴髖關(guān)節(jié)牽開成形器是祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治與動(dòng)靜結(jié)合原則的升華,是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的延伸與拓展。

也可以采用股骨頭髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入術(shù)或髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞植入術(shù)。髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入不但減輕股骨頭內(nèi)壓力,以增加其血液供應(yīng)和減輕病人疼痛,多孔鉭棒的植入可對(duì)股骨頭壞死負(fù)重區(qū)軟骨下骨起到有力的持續(xù)機(jī)械支撐,降低局部應(yīng)力,防止股骨頭塌陷。干細(xì)胞的植入可以在改善骨內(nèi)高壓、骨微循環(huán)障礙等病理狀態(tài)的同時(shí),提供股骨頭修復(fù)重建的種子細(xì)胞,為新骨生成、替代死骨創(chuàng)造良好的環(huán)境[1]。

對(duì)于 ARCOⅢ期的病人可采用病灶清除帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術(shù)或病灶清除帶旋髂深血管蒂+縫匠肌蒂雙蒂髂骨骨瓣植入術(shù),術(shù)后口服中藥股骨頭壞死愈膠囊并堅(jiān)持正確的康復(fù)功能鍛煉,可縮短病程,充分體現(xiàn)了中藥治療的優(yōu)勢(shì),正如胡心愿等[2]所認(rèn)為的一樣,術(shù)后中藥能促進(jìn)新骨加速形成,改善髖關(guān)節(jié)功能。該術(shù)式不但清除了股骨頭的壞死骨,而且重建了股骨頭的血運(yùn),即增加動(dòng)脈供血,又促進(jìn)了靜脈回流,降低了骨內(nèi)壓,同時(shí)也為新生骨提供合適的微環(huán)境。帶血管蒂的骨瓣植入后,直接為病變的股骨頭提供了活的且血供豐富的骨塊材料,加速了骨小梁的重建。由于植入的骨塊本身也有一定的機(jī)械強(qiáng)度,植入股骨頭頸后,對(duì)股骨頭的關(guān)節(jié)面起到了一定的機(jī)械支撐作用,可防止其繼續(xù)塌陷,有利于股骨頭圓形弧線的維持和恢復(fù)。

對(duì)于 ARCOⅣ期的病人,可采用人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。晚期 SANFH患者,股骨頭發(fā)生嚴(yán)重塌陷且繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已被公認(rèn)為是緩解疼痛和改善功能方面十分有效的方法。選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素綜合考慮。應(yīng)準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥,選擇相應(yīng)的假體材料,尤其是對(duì)年齡相對(duì)較輕的患者,要為以后假體翻修做充分的思想準(zhǔn)備。

當(dāng)然,上述各治療方法應(yīng)首先綜合評(píng)價(jià)病人的身體條件,對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確的診斷,在此基礎(chǔ)上制定適合患者病情的最佳治療方案。

3.2 重視生物力學(xué)因素在 SANFH治療過程中的作用 以往對(duì) SANFH的治療主要致力于增加股骨頭血運(yùn),但是對(duì)于導(dǎo)致股骨頭塌陷的主要原因—生物力學(xué)因素還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的動(dòng)物模型已被公認(rèn),而骨質(zhì)疏松后,骨的結(jié)構(gòu)和材料力學(xué)性能參數(shù)均有不同程度的下降,骨抵抗外力的能力降低,骨脆性增加,輕微外力即可引起骨折[3]。導(dǎo)師經(jīng)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),SANFH患者股骨頭的塌陷與生物力學(xué)因素有著直接的關(guān)系,治療上也應(yīng)著重改善壞死區(qū)的生物力學(xué)關(guān)系,而不應(yīng)該一味著眼于改善股骨頭的血循。如何保持股骨頭修復(fù)期負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐力則成為預(yù)防或修復(fù)股骨頭塌陷的關(guān)鍵因素之一,基于上述認(rèn)識(shí),導(dǎo)師在臨床治療中采用了多種方法改善 SANFH后股骨頭的力學(xué)支撐。如上述髓芯減壓并多孔鉭棒支撐術(shù)及帶血運(yùn)骨瓣植入術(shù)治療早期 SANFH,為病變的股骨頭提供有力的支撐,有效增加了股骨頭的力學(xué)強(qiáng)度,防止了塌陷,取得了良好的臨床效果。

4 體 會(huì)

導(dǎo)師在該病的治療中,始終貫徹著這樣一種思想:首先,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),對(duì)適合服用中藥治療的患者要讓患者堅(jiān)持中藥治療,因?yàn)檎_應(yīng)用中醫(yī)藥能改善患者疼痛癥狀及部分功能障礙,延緩甚或阻止病程進(jìn)展,另外,中藥治療大多無創(chuàng)傷、無毒副作用,即使長(zhǎng)期服藥,對(duì)肝腎等器官也無明顯損害,由于中藥作用的全身性,尤其那些全身狀況差的患者,采用中藥治療既能改善全身狀況,又能藥達(dá)病所,充分體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想、整體論治思想及獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。再者,就是根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案,適合的,才是最好的,從不拘泥于一種治療模式,而是聚中西醫(yī)之所長(zhǎng),既充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特治療優(yōu)勢(shì),又積極應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù),走中西醫(yī)結(jié)合之路。最后,充分重視生物力學(xué)因素在 SANFH整個(gè)疾病發(fā)展過程中所起的作用,相應(yīng)的治療措施都把提高股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度作為重點(diǎn)而積極應(yīng)對(duì),取得了良好的治療效果。

[1] 王五洲,邢更彥,張可超,等.髓芯減壓并自體干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死的療效觀察 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4):436-438.

[2] 胡心愿 ,全健 ,劉英純.淺淡股骨頭壞死的中醫(yī)三期論治 [J].陜西中醫(yī),2006,27(3):314-315.

[3] 高書圖,劉又文,耿捷,等.股骨頭壞死愈膠囊對(duì)家兔早期 ANFH后股骨頭生物力學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(4):241-243.