張懷亮教授黃芪桂枝五物湯經(jīng)驗

王艷陽

摘要：黃芪桂枝五物湯為臨床治療血痹著名方劑。張懷亮教授系國家中管局第五批名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，臨證思路獨特、學驗俱豐，張懷亮教授臨證靈活運用黃芪桂枝五物湯，效果顯著，認為黃芪桂枝五物湯證癥狀特點為人體局部的麻木、疼痛、失用，舌脈特點為舌質(zhì)淡、脈沉細弱，證候特點為本虛標實，臨床上凡屬氣血虧虛，經(jīng)脈血行不利所導(dǎo)致的一系列證候，皆可辨證用之，臨證具有重要的指導(dǎo)意義，值得效法。

關(guān)鍵詞：張懷亮;黃芪桂枝五物湯;氣血虧虛;麻木;臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R746?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）03-0007-04

黃芪桂枝五物湯由桂枝湯去甘草倍生姜并加黃芪而成，包括黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗五味藥，李雨彥[1]統(tǒng)計首屆國醫(yī)大師治療痹證遣方用藥發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯為高頻方劑，吾師張懷亮教授臨證喜用此方，且療效頗佳，認為其可用于一切虛寒類全身痹證，包括現(xiàn)代醫(yī)學的腦卒中后肢體麻木、頸椎病、肩周炎、產(chǎn)后身痛、周圍神經(jīng)病、汗證、雷諾病、蕁麻疹等疾病，只要辨證屬于氣血虧虛，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)局部痹阻不通者，均可用之。筆者跟師臨診多年，受益良多，現(xiàn)以部分驗案為例，介紹如下，以饗同道。

1?典型病案分析

1.1?中風案?孫某，男，58歲，2016年4月30日初診。主訴：中風后肢體麻木3月余?，F(xiàn)病史：患者于3月前因腦梗死住院治療，出院時肢體肌力恢復(fù)，遺留左側(cè)肢體麻木，服用甲鈷胺及維生素B1數(shù)天無效，現(xiàn)為治療麻木來本處，患者現(xiàn)癥見，左側(cè)肢體麻木，全身乏力，畏寒肢冷、面白，納差，睡眠欠佳，小便自利，大便稀，舌暗淡苔薄白，脈細澀。中醫(yī)診斷：中風，證屬辨證：陽氣虧虛，經(jīng)脈痹阻。方藥：黃芪30?g，桂枝15?g，炒白芍12?g，當歸15?g，細辛15?g，川芎20?g，川牛膝15?g，烏梢蛇30?g，桑枝30?g，生姜3片、大棗3枚。7劑水煎服，次診肢體麻木減輕兩分，守方黃芪加至60?g，連服14劑后，肢體麻木減輕七分，繼服14劑后肢體麻木基本恢復(fù)正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：中風后肢體麻木或燒灼疼痛感為丘腦梗死后臨床常見病癥，患者久治不愈，深受折磨，吾師認為中風病后氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)痹阻，遂發(fā)本癥，黃芪桂枝五物湯切合病機，效果顯著。該患者腦脈閉阻，發(fā)病3月有余，正氣損耗，現(xiàn)一派虛寒證候，方中黃芪桂枝五物湯益氣補血，溫通經(jīng)絡(luò)，細辛、川芎、牛膝增強活血辛散之力，烏梢蛇祛風通絡(luò)。趙滿等[2]發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸提高中風后遺癥期活動、認知能力優(yōu)于常規(guī)西藥加針灸。

1.2?項痹病?劉某，女，43歲，2011年7月2日初診。主訴：左上肢麻木疼痛2年余，加重?1?個月?，F(xiàn)病史：患者2年前無誘因出現(xiàn)頸部強痛、左上肢困重、麻木、疼痛，逐漸加重，頸椎五位片示頸椎退行性變，頸椎5-6椎間盤突出，西醫(yī)診斷為神經(jīng)根型頸椎病。用B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，麻木疼痛緩解不明顯，面白，全身無力，納差，眠可，舌暗苔白，脈細弱。中醫(yī)診斷：痹證。證屬氣血虧虛，治當補氣活血，溫經(jīng)止痛，方藥：黃芪30?g，桂枝20?g，炒白芍20?g，雞血藤15?g，白芥子10?g，葛根?30?g，姜黃10?g，羌活9?g，丹參40?g，生姜15?g，大棗7枚。7付日1劑分兩次溫服。次診疼痛減輕七分，飲食較前改善，麻木減輕兩分，加烏梢蛇20?g，服藥14癥狀消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按：神經(jīng)根型頸椎病典型癥狀為頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致范圍的肢體麻木、疼痛等，屬感覺神經(jīng)纖維受損癥狀，中醫(yī)雖沒有相關(guān)名詞，但認為“榮氣虛則不仁”、“不榮則痛”，不正是風痹、血痹的癥狀嗎？指麻木、疼痛是或血瘀或血虛導(dǎo)致血不榮經(jīng)引起;氣為血帥，氣虛則血瘀，氣虛則血虛，也可血虛為主，氣虛為輔，黃芪桂林五物湯切合病機。魏戌等[3]通過檢索發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯是治療神經(jīng)根型頸椎病的高頻方劑。神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)項痹范疇，吾師認為同樣適用于該方證。

1.3?產(chǎn)后身痹?張某，女，38?歲，2017?年1月?12日初診。主訴：全身疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者于2月前產(chǎn)子，1周前夜間小孩哭鬧勞累又未及時防寒，次日出現(xiàn)咳嗽、周身汗出、身痛，自服感冒藥后咳嗽緩解，仍身痛、惡風汗出，保暖后稍緩解，面色白，口中和，納食欠佳，睡眠差，二便正常，舌淡苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛，證屬：氣血不足，營衛(wèi)不和，治當補氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：黃芪?30?g，桂枝15?g，炒白芍12?g，雞血藤15?g，當歸15?g，炮姜6?g，浮小麥30?g，大棗5枚、炙甘草10?g，7劑水煎服。次診：患者身痛完全緩解，出汗減少六分，飲食較前改善，續(xù)服藥7劑，癥狀消失。

按：產(chǎn)婦產(chǎn)后失血較多而氣血虧虛，易經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)或痹阻，發(fā)身痛、汗出，屬黃芪桂枝五物湯方證。該患者系產(chǎn)后氣血虧虛、夜間休息差，外感風寒，機體正氣不足，無力祛邪，風寒之邪留滯肌膚，經(jīng)絡(luò)氣血不能伸展，不通則痛，寒則收引而痛，舌淡苔白、脈沉細均為氣血虧虛之像。其中黃芪、當歸實表、補血，取當歸補血湯之意，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。屬“風痹”病機，故選黃芪桂枝五物湯加減。葛躍[4]通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯對產(chǎn)后風濕癥療效確切。

1.4?肩痹證?劉某，女，52歲，2010年2月10日初診。主訴：右肩疼痛2月?，F(xiàn)病史：患者于2月前勞累后出現(xiàn)右肩疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，以外展、上抬、后旋更為明顯，肩關(guān)節(jié)周圍壓痛，當?shù)蒯t(yī)院診為肩關(guān)節(jié)周圍炎，先后服用布洛芬、依托考昔等，外貼風濕膏、熱療等，用時疼痛稍減，遇冷再次加重，面白，飲食欠佳，二便正常。舌淡、苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：痹證，證屬陽氣虧虛、寒邪外侵。治當：益氣溫陽，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：黃芪30?g，桂枝20?g，炒白芍12?g，炒白術(shù)15?g，當歸15?g，威靈仙30?g，羌活9?g，黑附子9?g，生姜3片，大棗3枚，細辛15?g，白芥子15?g，桑枝30?g，炙甘草6?g。7劑水煎服，次診：肩部疼痛緩解四分，仍不能后伸，加烏梢蛇20?g，并囑其加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉活動，續(xù)服藥14劑，癥狀消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

按：肩周炎屬中醫(yī)肩痹范疇，多由于年老體衰，勞累過度，汗出當風，或感受寒濕，經(jīng)絡(luò)不通，遂發(fā)本病。該患者系長期勞累，損耗正氣，汗出當風，又頻繁接觸冷水，寒濕凝滯機體肌肉、關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通、關(guān)節(jié)拘急而痛作，虛實夾雜，故選黃芪桂枝五物湯加減，補益氣血、溫通經(jīng)絡(luò)。

1.5?痹證（不寧腿綜合征）?許某，女，50歲，2008年4月25日初診。主訴：夜間雙下肢不適感3年余?，F(xiàn)病史：患者于3年前無誘因夜間出現(xiàn)雙下肢不適，酸脹麻木蟻行感、瘙癢，自覺無處安放，以致頻繁時夜間無法入睡，煩躁異常，終日坐臥不安，并有貧血病史，至西醫(yī)院診斷為不寧腿綜合征，并給予阿普唑侖及B族維生素口服1個月，效不明顯，經(jīng)介紹來求治，全身無力，飲食欠佳，睡眠差，舌淡紅、苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：痹病，證屬氣血不足、經(jīng)絡(luò)失和;治當益氣補血、舒筋活絡(luò)，方藥：黃芪30?g，桂枝20?g，炒白芍30?g，當歸15?g，川芎15?g，川牛膝15?g，生姜3片，大棗3枚，木瓜20?g，炙甘草6?g。7劑水煎服。次診：下肢癥狀較前減輕四分，睡眠較前好轉(zhuǎn)。守方繼服14劑，癥狀消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：不寧腿綜合征屬于中醫(yī)的?“痹證”、“痙病”范疇，又叫不安腿綜合征，是一種發(fā)生于下肢的對稱性的、自發(fā)的、難以忍受的感覺異常，通常為下肢深部瘙癢、疼痛、蠕動或燒灼感。以腓腸肌常見，下肢近端也可出現(xiàn)，中醫(yī)多因氣血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致。本案患者為中老年女性，貧血病史，氣血不足，下肢經(jīng)脈運行不暢，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則感覺異常，酸麻沉脹。給予黃芪、當歸、川芎、白芍益氣補血，桂枝、白芍調(diào)氣血、和營衛(wèi)，白芍、木瓜緩急，牛膝引藥下行、活血通經(jīng)。

1.6?汗證?楊某，男，58歲，2007年7月10日初診。主訴：不自主出汗5年余，加重1個月。現(xiàn)病史：患者于5年前腹部腫瘤切除手術(shù)后逐漸出現(xiàn)汗多，晝夜均發(fā)作，甚至大汗淋漓，常年攜帶毛巾拭汗，天熱更明顯，曾在當?shù)蒯t(yī)院服用多劑中藥（具體不詳），效果不佳，現(xiàn)稍動則汗出更甚，全身乏力，惡風，面白，納差，寐差，小便自利，大便溏，舌暗淡苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷：汗證;證屬肺脾氣虛，營衛(wèi)失和。方藥：黃芪50?g，桂枝20?g，炒白芍30?g，炒白術(shù)15?g，黨參12?g，生姜15?g，大棗3枚，煅龍牡各30?g，浮小麥30?g。7劑水煎服。次診出汗減輕六分，口稍干，苔薄白，脈沉細。守方加知母9?g繼服10劑，癥狀基本消失，后給予配服玉屏風散劑善后，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：汗證因陽虛或氣虛不密，或陰虛火旺，迫津外出成汗，而現(xiàn)代腹部手術(shù)過后多見陽虛或氣虛汗出，符合黃芪桂枝五物湯病機。該患者系術(shù)后氣血受損，氣虛不固，而出現(xiàn)自汗。方中以黃芪益氣實表，桂枝、白芍及生姜、大棗2組對藥，一斂一收，調(diào)和營衛(wèi)，炒白術(shù)、黨參補脾氣，助運化氣血，加浮小麥、煅龍牡加強斂汗。該方切中病機而虛汗得止。

1.7?肢痹?孫某，女，50?歲，2008年4月11日初診。主訴：雙足麻木發(fā)涼1年余?，F(xiàn)病史：患者糖尿病史5年余，平素口服格列齊特緩釋片、二甲雙胍控制血糖，血糖穩(wěn)定，雙足麻木發(fā)涼1年，膝關(guān)節(jié)以下明顯，呈對稱性，長期口服甲鈷胺效不明顯，夜間加重，全身無力，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：消渴，證屬陽氣虛弱，經(jīng)脈痹阻。方藥：黃芪30?g，桂枝20?g，炒白芍20?g，當歸15?g，桃仁10?g，紅花10?g，川牛膝15?g，黑附子9?g，白芷10?g，生姜3片、大棗3枚。7劑水煎服，次診肢體發(fā)涼減輕三分，麻木減輕兩分，守方加烏梢蛇20?g，繼服14劑后，肢體發(fā)涼、麻木基本恢復(fù)。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)肢痹范疇，久病消渴，氣血暗耗，肢末經(jīng)絡(luò)最易失養(yǎng)，遂發(fā)肢痹，符合黃芪桂枝五物湯病機。患者消渴五年，常年久病，氣血暗耗，肢體經(jīng)絡(luò)瘀阻，而肌膚發(fā)涼麻木。經(jīng)云：”榮氣虛則不仁”，病機為陽氣衰，經(jīng)絡(luò)氣血虛虧而麻木不仁。給予黃芪桂枝五物湯補益氣血，溫經(jīng)通絡(luò)，加黑附子、白芷增溫通之功，桃仁、紅花活血通絡(luò)，川牛膝引藥下行直達病所。劉長青[5]比較加味黃芪桂枝五物湯和甲鈷胺改善糖尿病周圍神經(jīng)病的麻木疼痛癥狀發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯優(yōu)于甲鈷胺。高莉等[6]同樣比較黃芪桂枝五物湯及針刺與甲鈷胺組治療糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)現(xiàn)前者明顯優(yōu)于后者。

1.8?風痹?蔣某，女，25歲，2007年3月10日初診。主訴：雙手青紫發(fā)涼疼痛2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無誘因出現(xiàn)本癥，雙手發(fā)涼青紫，至腕關(guān)節(jié)，指尖明顯，稍遇冷水更甚，嚴重時出現(xiàn)面部青紫，遇熱癥狀緩解，指尖轉(zhuǎn)紅，飲食睡眠正常、二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，中醫(yī)診斷：風痹證，證屬陽氣虛衰，經(jīng)脈痹阻。法當益氣溫經(jīng)、和血通痹，方藥：黃芪30?g，桂枝20?g，炒白芍12?g，當歸10?g，黑附子15?g，細辛5?g，通草10?g，生姜3片，大棗10枚。7劑水煎服，次診雙手疼痛減輕七分，發(fā)涼減輕四分，守方繼服20劑后，肢體發(fā)涼疼痛恢復(fù)正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：雷諾病屬中醫(yī)血痹、風痹或四肢逆冷范圍，為經(jīng)典黃芪桂枝五物湯證?；颊咚伢w陽氣虛弱，虛寒內(nèi)生，寒則澀而不流?！吨T病源候論·虛勞四肢逆冷候》：“經(jīng)脈所行皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢，故四肢逆冷也?！苯o予黃芪桂枝五物湯補益氣血，調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，溫經(jīng)通絡(luò)，方中黃芪、大棗、白芍、當歸益氣養(yǎng)血，桂枝、附子、細辛、生姜溫經(jīng)散寒，通草通陽利小便，全方共奏益氣溫經(jīng)、和血通痹之功。

2?討論

黃芪桂枝五物湯出自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，主治血痹、風痹，原文有兩段話，一曰：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”，指出患病體質(zhì)為尊榮人，即平素飲食肥甘，養(yǎng)尊處優(yōu)又極少體力勞動的人，多臥少動，體型肥碩，體質(zhì)偏弱之人;“重因疲勞汗出……加被微風，遂得之”，稍稍勞動，易勞汗出，加被褥的微風就可中經(jīng)絡(luò)發(fā)血痹;“但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”，“脈自微澀”是血虛不滑利之像，仲景脈法中“寸口、關(guān)上”均候表，“小緊”為寒邪令經(jīng)脈收引，是指肌表虛，寒邪入中，經(jīng)絡(luò)失暢，“陽氣”是氣血津液，用針法使陽氣重新充斥于表，使營衛(wèi)和，則“緊（寒邪）去”而愈。所以血痹指氣血虛而不通、郁閉的證候。二曰：“血痹陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，“陰陽俱微”指脈浮取沉取均弱，候氣血津液之不足，“?外證身體不仁”指在表肌肉麻木不仁，“風痹”與“血痹”區(qū)分在于疼痛與否，病機類似。該方主治氣血虧虛、陽氣不足、外感風寒，氣血痹阻不通，肌表營衛(wèi)失和或不仁或疼痛。方中黃芪甘溫之品，補中益氣實表，因表陽氣不足，用黃芪使氣血生化有源，桂枝湯調(diào)陰陽，和營衛(wèi)，其中桂枝、生姜溫通表里散寒，芍藥養(yǎng)血斂陰，使溫性之黃芪、桂枝助陽而不助熱，大棗健中和胃生血，去甘草，因甘草性緩，不利祛邪，共奏益氣養(yǎng)血，溫通經(jīng)脈之功效。黃芪桂枝五物湯符合現(xiàn)代人“骨弱肌膚盛”的體質(zhì)特點，臨床應(yīng)用廣泛。導(dǎo)師張懷亮教授認為黃芪桂枝五物湯在臨床運用中，需緊扣以下病機，氣血虛衰，或感受外邪，或兼寒凝、血瘀、或痰濕，臨床表現(xiàn)為機體局部麻木、疼痛、發(fā)涼、失用或兼而有之，似西醫(yī)感覺神經(jīng)或兼運動神經(jīng)病變的一類證候，其舌脈為舌質(zhì)淡、脈沉細弱多見。黃芪桂枝五物湯方證屬本虛標實，無論證候多么新奇，凡辨證屬氣血或陽氣虧虛、或血行淤滯、或機體失養(yǎng)之病證，均可用之，如陽虛甚者，可加黑附子、巴戟天;寒凝明顯，可加四逆湯類;若氣虛甚者，可加大黃芪劑量，吾師對于辨證確屬氣虛病人，如重癥肌無力病人，黃芪最大量可用至320?g[7];若血瘀明顯，加桃仁、雞血藤、姜黃、水蛭、紅花、地龍及合用桂枝茯苓丸等;若挾痰，可加白芥子、僵蠶、茯苓之類;兼關(guān)節(jié)濕盛可加白術(shù)、蒼術(shù)、羌活類;若疼痛明顯，酌加細辛、白芷等;如肢體痙攣明顯，可加木瓜舒筋活絡(luò)或加大白芍用量;若麻木不仁，酌加烏梢蛇、蜈蚣、白花蛇等。根據(jù)臨證特點，謹守病機，隨證治之。

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（收稿日期：2019-11-04）