腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)中預(yù)保溫護(hù)理措施探討

謝 冰

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 沈陽, 110000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點。患兒年齡較小，受自身生理結(jié)構(gòu)的影響，如體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、體表面積與體質(zhì)量比值大、散熱快、皮下脂肪少等，容易發(fā)生圍術(shù)期低體溫(<36 ℃)[1]。低體溫可導(dǎo)致代謝功能紊亂，對循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能、免疫機(jī)制等產(chǎn)生影響，還有可能增加術(shù)后切口感染、麻醉清醒時間延遲的發(fā)生風(fēng)險[2]。本研究探討術(shù)中預(yù)保溫護(hù)理的實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科室2018年1—3月收治的200例腹腔鏡手術(shù)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 擇期手術(shù)，靜吸復(fù)合全身麻醉插管的麻醉方式; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級; ③ 術(shù)前體溫正常，無上呼吸道感染; ④ 發(fā)育基本正常，無重度營養(yǎng)不良; ⑤ 手術(shù)時間1～3 h; ⑥ 無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近期有感染或發(fā)熱病史患兒; ② 合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常者; ③ 甲狀腺功能亢進(jìn)或減退患兒; ④ 凝血功能障礙者; ⑤ 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者; ⑥ 術(shù)中出現(xiàn)休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥; ⑦ 既往有腹部手術(shù)史者。采用雙盲抽簽法分為觀察組(抽到 “1”)與對照組(抽到“2”)，每組100例。觀察組中男53例，女47例; 年齡3～8歲，平均(5.42±2.15)歲; 體質(zhì)量14～31 kg, 平均(24.54±10.28) kg; 身高80～115 cm, 平均(90.53±10.25) cm; 手術(shù)類型：消化道手術(shù)45例，肝膽手術(shù)25例，腹股溝疝手術(shù)30例。對照組中男55例，女45例; 年齡3～9歲，平均(5.54±2.36)歲; 體質(zhì)量14～38 kg, 平均(24.98±10.43) kg; 身高80～121 cm, 平均(90.34±11.02) cm; 手術(shù)類型：消化道手術(shù)43例，肝膽手術(shù)24例，腹股溝疝手術(shù)33例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成腹腔鏡手術(shù)，除了術(shù)中保溫措施不同，麻醉方式、手術(shù)方式以及圍術(shù)期其他護(hù)理方案、術(shù)中配合等護(hù)理措施均相同。

對照組采用常規(guī)保溫護(hù)理措施?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室30 min前將溫度提前調(diào)至23 ℃, 相對濕度為40%～50%。手術(shù)室臺下工作人員避免進(jìn)出，術(shù)中消毒鋪巾后，室內(nèi)溫度變化控制在±1 ℃[3]。在不影響手術(shù)操作和保證無菌的前提下，采用已加溫的薄被覆蓋非手術(shù)部位。沖洗液、術(shù)中輸注液體的溫度為室溫。在對患兒手術(shù)部位進(jìn)行消毒時，消毒動作迅速，縮短消毒時間。加強(qiáng)術(shù)中體溫的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)低體溫，應(yīng)給予棉墊包裹、加熱毯等保溫措施。

觀察組手術(shù)室溫度、濕度以及保溫情況與對照組相同，其他措施如下: ① 術(shù)前提前4 h將術(shù)中所需要的沖洗液、術(shù)中輸注液體放入設(shè)定溫度為38 ℃的電子恒溫柜中預(yù)熱，使液體溫度維持在37～38 ℃。② 術(shù)前 1 h采用電熱毯(放置于鋪雙層無菌巾之上)對手術(shù)臺進(jìn)行預(yù)熱，將溫度控制在 39～43 ℃, 患兒預(yù)保溫時間為 0.5 h(電熱毯放在患兒頭部以下的身體下)。③ 行手術(shù)部位消毒鋪巾，防止過度消毒，消毒時動作迅速，縮短消毒時間。在不影響手術(shù)操作和保證無菌的前提下，采用已加溫的薄被覆蓋非手術(shù)部位，術(shù)中使用小毛巾包裹患兒頭部。④ 術(shù)中對患兒的體溫進(jìn)行監(jiān)控，觀察計算機(jī)讀取的中心溫度，當(dāng)體溫低于36 ℃時為低體溫。⑤ 手術(shù)切口周圍皮膚采用一次性薄膜肛門褲覆蓋，漏斗集液袋粘貼于術(shù)野。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患兒進(jìn)入手術(shù)室、麻醉后、切皮時、切皮后30 min、術(shù)畢的體溫，采用電子耳溫計測量鼓膜溫度作為入室的核心溫度。麻醉誘導(dǎo)后將溫度探頭經(jīng)鼻孔插入鼻腔后固定，測定不同時點的體溫。② 由1名對本研究不知情的護(hù)士統(tǒng)計患兒術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率，當(dāng)患兒出現(xiàn)不自主的肌肉收縮抽動時視為寒戰(zhàn)[4]。③ 于術(shù)前、術(shù)畢抽取患兒外周靜脈血4 mL, 以2 000轉(zhuǎn)/min離心10 min取上清液，檢測患兒的腎上腺素、去甲腎上腺素水平。④ 記錄患兒拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間。拔管時間為手術(shù)結(jié)束到患兒恢復(fù)咳嗽反射、咽反射時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料、計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒不同時點體溫比較

2組患兒進(jìn)入手術(shù)室、麻醉后、切皮時的體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組切皮后30 min、術(shù)畢時體溫高于對照組，術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒不同時點體溫及術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患兒手術(shù)應(yīng)激情況比較

2組患兒術(shù)前的腎上腺素、去甲腎上腺素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)畢的腎上腺素、去甲腎上腺素低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n腎上腺素術(shù)前術(shù)畢去甲腎上腺素術(shù)前術(shù)畢觀察組10046.25±6.7284.56±7.84*139.26±20.89145.67±22.51*對照組10047.05±7.6191.32±8.17138.42±19.56157.26±21.43

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患兒的拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較

觀察組的拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒的拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較 min

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

小兒在進(jìn)行手術(shù)治療時更容易發(fā)生術(shù)中低體溫，對于行腹腔鏡手術(shù)的患兒，在進(jìn)入手術(shù)室的1 h內(nèi)，腹部術(shù)區(qū)的消毒部位完全暴露于室溫下，機(jī)體熱量大量散失，加之受麻醉藥和肌松藥對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用，患兒基礎(chǔ)代謝降低，產(chǎn)熱降低，輸注室溫液體對血液循環(huán)溫度也產(chǎn)生影響，患兒體溫會出現(xiàn)明顯下降。輕微的低體溫表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致體循環(huán)容量不足、免疫功能抑制，若缺乏保溫措施，患兒圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率可高達(dá)50%～90%[5]。術(shù)中保溫是手術(shù)室護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，目前手術(shù)室術(shù)中保溫的措施較多，常用的措施有加熱毯、沖洗液加溫以及身體包裹等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切皮后30 min、術(shù)畢時體溫顯著高于對照組，術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 提示術(shù)中預(yù)保溫護(hù)理措施能夠維持患兒術(shù)中體溫的恒定，預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生。術(shù)中輸注液體會對手術(shù)患者體溫產(chǎn)生影響，本研究將液體預(yù)先加溫至37～38 ℃, 能夠減少因液體溫度較低帶來的熱能損耗，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。電熱毯預(yù)保溫的使用可維持患兒皮溫，從而使熱量傳導(dǎo)至機(jī)體，阻止中心體溫向體表的再分布。金歌等[6]采用加溫毯調(diào)至高檔(43 ℃)對腹部手術(shù)患兒進(jìn)行 1 h 的預(yù)保溫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能保持腹部手術(shù)嬰幼兒的體溫平穩(wěn)，有效減少低體溫的發(fā)生。一次性薄膜肛門褲覆蓋等措施也可起到一定的保溫作用[7]。

手術(shù)會造成患兒生理應(yīng)激反應(yīng)的變化，而術(shù)中低體溫的發(fā)生會增高這種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率。賀麗萍等[8]研究顯示，加強(qiáng)對患兒術(shù)中的保溫，能夠保證患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，抑制炎性反應(yīng)。腎上腺素、去甲腎上腺素是常見的生理應(yīng)激指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到外界刺激時會顯著升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢的腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著低于對照組(P<0.05), 提示術(shù)前預(yù)保溫護(hù)理措施在一定程度上能夠緩解患兒的生理應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間顯著短于對照組(P<0.05)。體溫的下降可影響肝臟、腎臟的代謝，導(dǎo)致肝臟和腎臟對藥物的清除能力下降，延長藥物的作用時間，進(jìn)而誘發(fā)麻醉蘇醒延遲[9]。術(shù)中預(yù)保溫護(hù)理措施可維持患兒術(shù)中體溫的恒定，減少低體溫的發(fā)生，進(jìn)而有利于患兒麻醉藥物的代謝，縮短拔管時間和自主呼吸恢復(fù)時間。朱瑞芬等[10]研究認(rèn)為，術(shù)中注意保暖能夠縮短腹部手術(shù)患兒的拔管時間，與本研究結(jié)論一致。研究[11]還認(rèn)為，術(shù)前訪視時對患兒強(qiáng)化心理護(hù)理也可作為一項預(yù)保溫護(hù)理措施，因情緒波動會影響微循環(huán)和回心血量，而心理護(hù)理能夠緩解患兒的恐懼、緊張情緒。