加速康復(fù)外科模式下輸尿管軟鏡治療直徑小于2 cm腎及輸尿管上段結(jié)石的療效分析

丁 睿, 顧震華, 陳 健, 楊玉成, 譚廣興, 蔣 霖, 王梅利

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 無錫, 214000)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病之一，其中腎結(jié)石占40%～50%, 體外沖擊碎石術(shù)(ESWL)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)是歐美泌尿外科指南推薦的一線治療方法[1]。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷進步，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)治療腎結(jié)石的安全性與有效性已得到廣泛認可，并被證實可作為腎及輸尿管上段結(jié)石的選擇性治療方案[2-3]。加速康復(fù)外科(ERAS)理念[4]由丹麥Kehlet教授等于1997年提出，是一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，可阻斷或減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后快速康復(fù)，其以微創(chuàng)為核心的策略與F-URS相契合。因此，本研究嘗試在ERAS模式下，采用F-URS治療直徑小于2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石，探討其療效、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年2月本院泌尿外科收治并擬行手術(shù)治療的腎及輸尿管上段結(jié)石患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前經(jīng)B超、泌尿系統(tǒng)CT、腎盂靜脈造影(IVP)、尿路平片(KUB)等檢查確診; 結(jié)石直徑小于2 cm, ESWL效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn): 重度肥胖、嚴重腎積水、尿道或輸尿管狹窄、脊柱畸形、泌尿系統(tǒng)感染者; 合并嚴重心、肝、腎功能障礙者。其中男48例，女32例; 年齡31～78歲，平均(55.2±6.8)歲; 病程2個月～11年，平均(3.9±1.4)年; 結(jié)石部位: 單側(cè)71例，雙側(cè)9例; 結(jié)石直徑0.8～2.0 cm, 平均 (1.4±0.5) cm。按照隨機數(shù)字表法將患者分為ERAS組、對照組，每組40例。2組患者在性別、年齡、病程及結(jié)石直徑等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，患者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 F-URS: 取截石位，全身靜脈麻醉，電視監(jiān)視器引導(dǎo)下向膀胱逆行置入輸尿管硬鏡(Wolf F 8/9.8), 置入導(dǎo)絲至目標(biāo)腎盂或輸尿管; 留置導(dǎo)絲后再置入Olympus P5輸尿管軟鏡直至目標(biāo)腎盂或輸尿管; 定位并確定腎結(jié)石位置和分布情況，利用200 μm鈥激光(大華 60 W)碎石，術(shù)后自然排石; 取凈后常規(guī)放置F5雙J管。常規(guī)抗感染治療, 2周復(fù)查KUB, 若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則拔除雙J管。

1.2.2 圍術(shù)期處理: 對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期措施, ERAS組采用ERAS外科處理流程，具體操作如下。術(shù)前: ① 向患者或家屬詳細介紹ERAS理念、流程及治療計劃，緩解焦慮情緒; ② 盡量少留置雙J管，術(shù)前6 h開始禁食、2 h禁水; ③ 術(shù)前2 h服用10%葡萄糖水250～300 mL。術(shù)中: ① 全身麻醉時避免氣管插管，采用喉罩通氣，使用短效麻醉劑; ② 加強保溫監(jiān)測，體溫維持在36 ℃, 控制補液量(不超過2 000 mL), 維持收縮壓100 mmHg左右，舒張壓70 mmHg左右; ③碎石時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，盡量減少生理鹽水灌注; ④ 盡量少留置引流管，根據(jù)身體狀況或結(jié)石情況進行導(dǎo)管留置。術(shù)后: ① 盡量選用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛; ② 若未見持續(xù)性高熱，血常規(guī)正常者于術(shù)后48 h內(nèi)停用抗生素; ③ 術(shù)后4～6 h少量飲水，逐步進食，若無明顯不適次日可正常飲食; ④ 術(shù)后6 h坐起、活動四肢，鼓勵患者盡早下床活動，并保證活動量逐漸增加，且活動時間不短于2 h; ⑤ 若無出血、腰痛等其他并發(fā)癥，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo): 觀察2組患者碎石成功率、首次進食時間、結(jié)石排凈時間及術(shù)后住院時間。其中術(shù)后4周復(fù)查KUB, 無結(jié)石殘留則判定為結(jié)石排凈。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測: 分別于術(shù)前和術(shù)后1、3 d抽取清晨空腹靜脈血4 mL, 置于EDTA-K2管中，在血液樣板混勻架上自動混勻。采用PA-990特定蛋白分析儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP), 采用SYSMEX 800i血細胞分析儀及配套試劑檢測白細胞計數(shù)(WBC)，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3.3 并發(fā)癥情況: 觀察2組患者術(shù)后1個月內(nèi)高熱、出血、肺部感染、輸尿管損傷、腎周積液及腎絞痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2組碎石成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較, ERAS組首次進食時間、結(jié)石排凈時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

2組術(shù)前、術(shù)后1 h WBC、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1 h, 2組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均不同程度升高，術(shù)后1 d開始下降，ERAS組術(shù)后1、3 d WBC、CRP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較

CRP: C反應(yīng)蛋白; WBC: 白細胞計數(shù)。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者的術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為高熱、出血、肺部感染、輸尿管損傷、腎周積液、腎絞痛等, ERAS組、對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%(4/40)、27.5%(11/40), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

由于腎及輸尿管上段結(jié)石特別是腎下盞結(jié)石的解剖位置特殊, ESWL治療結(jié)石碎塊難以自行排出，通常需手術(shù)再次干預(yù)，而MPCNL雖然具有較高的無石率，但出現(xiàn)出血、血氣胸及內(nèi)臟器官損傷的風(fēng)險也相對較高[5]。F-URS以其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)相對安全、禁忌證少等優(yōu)勢，已成為腎結(jié)石的主要治療手段。何華等[6]研究認為, F-URS治療小于2 cm腎及輸尿管上段結(jié)石，在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面較MPCNL具有一定優(yōu)勢，但對于腎下盞結(jié)石的處理，其一次碎石成功率不如MPCNL。因此，應(yīng)明確F-URS的手術(shù)適應(yīng)證，腎下盞漏斗腎盂角較小的下盞結(jié)石不宜選擇F-URS治療。但另有觀點提出，利用激光纖維深陷腎下盞結(jié)石內(nèi)，借助軟鏡的移動將結(jié)石上拉至腎盂或腎上盞后再行碎石治療，有助于提高一次碎石成功率[7]。本研究納入此類病例，未對碎石率造成影響。由于軟鏡末端具有雙向可彎曲能力，能夠進入與輸尿管長軸成銳角的腎盞，并配合細小的激光光纖，碎石能力明顯增強。2013年的歐洲泌尿外科指南明確推薦F-URS作為小于2 cm腎小盞結(jié)石首選的治療方法[8]?？梢?，隨著F-URS技術(shù)的進步，聯(lián)合使用新型激光碎石技術(shù)和取石籃，其腎結(jié)石的使用指征不斷擴大，結(jié)石負荷大小及部位已不再成為F-URS結(jié)石治療的主要障礙。

近年來，中國ERAS臨床理念得到廣泛認可和快速發(fā)展，普通外科領(lǐng)域已頒布了專家共識[9], 但泌尿外科的應(yīng)用和研究相對較少，且缺乏?？浦改?。從微創(chuàng)的角度出發(fā), ERAS在腎及輸尿管上段結(jié)石的治療具有廣泛的應(yīng)用前景。本研究嘗試將ERAS理念與F-URS相結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然碎石成功率無顯著差異，但ERAS組首次進食時間、結(jié)石排凈時間、術(shù)后住院時間均較對照組縮短(P<0.05), 且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，與敖平等[10]研究結(jié)果相符。說明ERAS模式下可進一步發(fā)揮F-URS的微創(chuàng)優(yōu)勢，促進患者術(shù)后恢復(fù)。Forsmo等[11]研究指出，患者對ERAS理念的依從性是縮短其住院時間的關(guān)鍵因素之一。由此可見，圍術(shù)期除了臨床處理外，還應(yīng)詳細解釋ERAS實施流程，提出進食及術(shù)后活動的建議，最大限度取得患者支持與配合。柳玉華等[12]研究報道, ERAS模式能改善F-URS患者術(shù)后功能指標(biāo)，緩解焦慮情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高臨床治療滿意度。腎及輸尿管上段結(jié)石患者多處于慢性炎癥狀態(tài)，加上手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致生理及免疫功能改變，進一步加劇免疫功能紊亂[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn), 2組術(shù)后1 h各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均不同程度升高，但2組WBC、CRP無顯著差異(P>0.05), 而ERAS組術(shù)后1、3 d各指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05), 說明ERAS模式下的F-URS可通過微創(chuàng)技術(shù)顯著減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進免疫功能的恢復(fù)。

綜上所述, ERAS模式下F-URS治療直徑小于2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石患者，可縮短住院時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，達到術(shù)后快速康復(fù)的目的，為泌尿外科圍術(shù)期全面實施ERAS提供參考依據(jù)。