經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)與椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果比較

楊 嘉, 張大興

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱骨病一科, 陜西 寶雞, 721001)

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱退行性疾病，部分患者經(jīng)藥物治療效果欠佳，需要行手術(shù)治療[1]。既往臨床研究[2-3]多采用椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)應(yīng)用較為廣泛，該手術(shù)對患者椎旁肌肉損傷小，不會破壞脊柱穩(wěn)定性，且手術(shù)切口小、出血少，臨床效果確切。本研究探討PELD術(shù)與椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分層抽樣法選取2014年4月—2019年4月本院200例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 超過3個月保守治療無效; ③ 對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肝、腎功能異常者; ② 存在出血傾向、凝血功能障礙者; ③ 合并腰椎結(jié)核、腰椎間盤炎癥者。采用摸球法進(jìn)行分組，分為對照組與研究組各100例。對照組男53例，女47例; 年齡35～72歲，平均(50.04±6.35)歲; 病程5個月～7年，平均(3.62±1.07)年; 突出節(jié)段: L3～432例, L4～546例, L5～S122例。研究組男55例，女45例; 年齡34～73歲，平均(50.11±6.42)歲; 病程5個月～7年，平均(3.78±1.11)年; 突出節(jié)段: L3～433例, L4～5 47例, L5～S120例。

1.2 方法

研究組行PELD術(shù): 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。正位、側(cè)位X線透視下，準(zhǔn)確標(biāo)識經(jīng)椎間盤上緣水平線、側(cè)位線, 2條線交匯處為穿刺點(diǎn)。緩慢將穿刺針自腰椎間孔推入病變節(jié)段椎間盤內(nèi)。拔出針芯，做7～8 mm小切口。先將擴(kuò)張導(dǎo)棒插入，再插入擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)大手術(shù)通路。取出導(dǎo)管，置入TESSYS專用磨鉆，下位椎體上關(guān)節(jié)突部位部分外側(cè)緣骨質(zhì)絞除。逐漸擴(kuò)張椎間孔，放入工作套管，脫出、突出或游離髓核組織以髓核鉗切除，探查、松解神經(jīng)根，取出椎間孔鏡工作套管，縫合切口。

對照組行椎板開窗腰椎間盤切除術(shù): 患者行全麻，取俯臥位，取背部正中切口。剝離棘突、椎板后軟組織，充分暴露病變側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，部分椎板以咬骨鉗咬除，處理椎板組織，生理鹽水沖洗、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、下床活動時間、住院時間。② 比較2組術(shù)前以及術(shù)后3、6個月時Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI), 包括疼痛、生活自理、提物等10個問題，滿分為100分，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[5]。③ 隨訪結(jié)束時采用MacNa標(biāo)準(zhǔn)評估康復(fù)療效[6]: 優(yōu): 治療后腰腿疼痛癥狀消失，直腿抬高增加大于75 °, 肌力恢復(fù)，下肢感覺正常; 良: 腰腿疼痛癥狀明顯改善，直腿抬高增加40～75 °, 肌力4級; 可: 腰腿疼痛有所減輕，直腿抬高增加20～40 °, 肌力3級; 差: 腰腿疼痛、肌力等無改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④ 統(tǒng)計2組術(shù)后住院、隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

研究組手術(shù)時間長于對照組，下床活動時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后3、6個月時，研究組ODI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療后，研究組MacNa優(yōu)良率為92.00%, 高于對照組的82.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表4。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腰椎間盤突出癥為臨床常見病、多發(fā)病，主要由多種因素導(dǎo)致纖維環(huán)破裂所致，可導(dǎo)致髓核向后突出或脫出，對馬尾神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根造成壓迫，引發(fā)腰部局部疼痛、下肢放射性疼痛，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致下肢癱瘓[7]。該病病情復(fù)雜，且危險因素較多，包括機(jī)械壓迫、炎性刺激、神經(jīng)根微循環(huán)障礙、免疫反應(yīng)等[8]。既往臨床上多采用椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，可緩解癥狀，但創(chuàng)傷較大，可對椎板、黃韌帶等支撐結(jié)構(gòu)造成破壞，影響脊柱穩(wěn)定性[9-10]。

表2 2組ODI指數(shù)比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組MacNa優(yōu)良率比較

與對照組比較, *P<0.05。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科及顯微外科的發(fā)展，椎間盤手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，特別是PELD術(shù)，為腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)治療提供了新途徑。PELD可實現(xiàn)傳統(tǒng)椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)與現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血少、全身反應(yīng)小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[11]。本研究中，研究組應(yīng)用PELD術(shù)，對照組應(yīng)用椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)，結(jié)果顯示，研究組下床活動時間、住院時間更短，術(shù)中出血量少，切口長度小，說明PELD術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。分析原因為PELD術(shù)采用多管道經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)治療，有利于擴(kuò)大椎間孔，解除神經(jīng)受壓，且不會對神經(jīng)、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)造成較大影響，可保留硬膜外脂肪，并減少術(shù)中出血，彌補(bǔ)椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)切口偏大、出血多等缺點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

本研究結(jié)果還顯示，研究組手術(shù)時間較對照組長，考慮與PELD術(shù)中內(nèi)鏡操作等步驟有關(guān)，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，但可減少失血量，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個月時，研究組ODI指數(shù)改善效果較對照組更為理想; 隨訪結(jié)束時，研究組MacNa優(yōu)良率為92.00%, 高于對照組的82.00%, 與陳會平等[13]、米盼盼等[14]研究結(jié)果相符，說明PELD術(shù)可有效緩解患者腰腿痛癥狀，改善腰椎功能。分析原因為PELD術(shù)中工作通道自安全三角進(jìn)入，具有創(chuàng)傷小、切口小等優(yōu)點(diǎn)，不會破壞椎板、關(guān)節(jié)突，有利于促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.00%, 低于對照組的20.00%, 說明PELD術(shù)的安全性更好。分析原因為PELD術(shù)對腰椎結(jié)構(gòu)破壞小，手術(shù)期間不需要對肌肉等軟組織進(jìn)行廣泛剝離，可防止損傷肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)，降低術(shù)側(cè)感覺遲鈍、臀部酸痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險; 同時, PELD術(shù)創(chuàng)傷小，對神經(jīng)、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少，可減少感染的發(fā)生。