董玉穎, 范前東, 王月萍, 李玉來, 夏俊鵬,姚 靜, 張 軍, 徐 勤, 王 艷
(1. 江蘇省揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;2. 江蘇省揚(yáng)州市邗江區(qū)疾控中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225100; 3. 江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)疾控中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225200;4. 江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣疾控中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225800; 5. 江蘇省揚(yáng)州市廣陵區(qū)疾控中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)
2019年12月以來, 湖北省發(fā)現(xiàn)不明原因的肺炎病例[1], 對從患者體內(nèi)分離出的病毒經(jīng)基因組測序后,確定該病原體為一種新型冠狀病毒[2], 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會將該病毒感染引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。COVID-19可通過呼吸道飛沫、接觸和長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下,在人與人之間造成大量傳播[3], 疫情迅速擴(kuò)散,已經(jīng)出現(xiàn)全球蔓延的趨勢。呼吸道傳播是COVID-19最主要的傳播途徑。本研究對江蘇省揚(yáng)州市2020年1—2月報告的COVID-19確診病例和無癥狀感染者進(jìn)行連續(xù)采樣,分析病例呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果,以期為本地區(qū)COVID-19的防控提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料
選取2020年1—2月?lián)P州市報告的COVID-19確診病例和無癥狀感染者,其中有流行病學(xué)史、出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)且實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性定義為確診病例; 無臨床癥狀、呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒核酸陽性定義為無癥狀感染者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]。
1.2 方法
對2020年1—2月?lián)P州市報告的COVID-19確診病例和無癥狀感染者進(jìn)行隨訪,通過連續(xù)6周對新型冠狀病毒核酸檢測陽性的病例進(jìn)行采樣,收集研究對象的基本資料、臨床表現(xiàn)及診療和用藥情況。采集病例的上呼吸道標(biāo)本,主要為咽拭子,采集咽拭子具有快捷、方便、無創(chuàng)、陽性率高、依從性好等特點(diǎn)。所有樣本采集后,于8 h內(nèi)送至實驗室,在24 h內(nèi)完成核酸檢測。
1.3 主要試劑和儀器
采用上海伯杰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的2019新型冠狀病毒(ORF1ab/N基因)核酸檢測試劑盒(雙重?zé)晒釶CR法),使用上海伯杰醫(yī)療科技有限公司提供的全自動核酸提取儀,美國ABI公司提供的Q7型實時熒光定量PCR儀進(jìn)行檢測。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用WPS 2010整理數(shù)據(jù),利用R3.3.1進(jìn)行統(tǒng)計分析。率的比較采用卡方檢驗,2組間定量資料的比較采用t檢驗或秩和檢驗, 3組間定量資料的比較采用方差分析。利用Kaplan-Meier法估算病例的陽性率[5-7], 利用Log-rank檢驗比較組間病毒陽性率的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)局定義為隨訪期內(nèi)研究對象咽拭子的核酸檢測至少連續(xù)2次均為陰性,截尾定義為隨訪期內(nèi)研究對象咽拭子的核酸檢測一直為陽性。
2.1 COVID-19患者一般情況
2020年1—2月,揚(yáng)州市分別報告COVID-19確診病例、無癥狀感染者為23例、14例。23例確診病例中,男10例,女13例,男、女性別比為0.77∶1; 年齡22~71歲,平均(49.65±13.08)歲; 14例有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、甲狀腺功能減退癥等既往病史。14例無癥狀感染者中,男7例,女7例,男、女性別比為1∶1; 年齡1~74歲,平均(38.64±20.83)歲; 6例有糖尿病、高血壓、慢性消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等既往病史。確診病例和無癥狀感染者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 COVID-19病例暴露后核酸檢測陽性率
因確診病例中有11例無法明確暴露時間,故共有12例COVID-19確診病例和14例無癥狀感染者納入本次分析。確診病例和無癥狀感染者暴露后第1周內(nèi)均未采集標(biāo)本,確診病例和無癥狀感染者第一次咽拭子標(biāo)本采集時間分別為暴露后第8天和第9天。
確診病例暴露后第2、3、4周咽拭子的核酸檢測陽性率依次為100.00%、61.54%、8.33%,第5、6、7周陽性率降為0; 無癥狀感染者暴露后第2、3、4、5、6周咽拭子的核酸檢測陽性率依次為100.00%、66.67%、20.00%、5.88%、10.00%,第7周降為0。應(yīng)用趨勢性卡方分析發(fā)現(xiàn),隨著時間的增加,確診病例和無癥狀感染者的咽拭子病毒陽性率呈顯著下降趨勢(χ2=27.44、26.11,P<0.01)。對確診病例和無癥狀感染者暴露后的病毒陽性率分布進(jìn)行秩和檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
2.3 COVID-19病例暴露后核酸檢測循環(huán)閾值(Ct值)
確診病例暴露后第2、3周核酸檢測新型冠狀病毒ORF1ab基因平均Ct值為(31.56±4.98)、(34.26±3.16), N基因平均Ct值為(30.88±4.82)、(34.40±2.86), 使用t檢驗對第2、3周2個基因平均Ct值進(jìn)行分析,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.24、-1.69,P=0.25、0.15)。從第4周開始,因咽拭子的核酸檢測陽性例數(shù)較少(n≤1), 未參與統(tǒng)計。
無癥狀感染者暴露后第2、3、4周核酸檢測新型冠狀病毒ORF1ab基因平均Ct值為(31.01±3.68)、(32.64±3.74)、(29.05±2.96), N基因平均Ct值為(31.37±3.62)、(32.90±3.51)、(28.40±4.19), 使用方差分析對第2、3、4周2個基因平均Ct值進(jìn)行分析,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.58、2.31,P=0.23、0.12)。從第5周開始,因咽拭子的核酸檢測陽性例數(shù)較少(n≤1), 不參與統(tǒng)計。確診病例和無癥狀感染者暴露后核酸檢測Ct值見表1。
表1 確診病例組與無癥狀感染者組暴露后核酸檢測Ct值比較
2.4 COVID-19病例核酸檢測陽性時間的分析
確診病例的核酸檢測陽性時間為(24.08±1.17) d, 95%CI為21.79~26.38; 無癥狀感染者為(25.21±1.28) d, 95%CI為22.71~27.72。所有病例的核酸檢測陽性時間為(24.69±0.86) d, 95%CI為23.00~26.39。對確診病例和無癥狀感染者的陽性時間進(jìn)行Log-rank 檢驗,結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.64,P=0.42)。
2.5 COVID-19病例呼吸道標(biāo)本核酸檢測復(fù)檢陽性情況
23例確診病例中,1例41歲男性患者連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性后,在初次檢測陰性后的第14天復(fù)檢陽性,復(fù)檢陽性咽拭子核酸檢測ORF1ab基因和N基因的Ct值分別為38.20和38.00, 該例患者有確診病例接觸史。
14例無癥狀感染者中, 1例73歲男性患者連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性后,在初次檢測陰性后的第13天復(fù)檢陽性,咽拭子核酸檢測ORF1ab基因和N基因的Ct值分別為31.40和31.90, 該例患者是確診病例中復(fù)檢陽性病例的密切接觸者。2例患者復(fù)檢陽性時均無臨床表現(xiàn)。
本研究對揚(yáng)州市2020年1—2月報告的23例COVID-19確診病例和14例無癥狀感染者進(jìn)行連續(xù)6周隨訪,無癥狀感染者均為傳染源追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)的確診病例的密切接觸者。確診病例和無癥狀感染者在性別、年齡、既往史方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
因確診病例中有11例無法明確暴露時間,故共計12例COVID-19確診病例和14例無癥狀感染者納入到暴露后核酸檢測陽性率的分析中,二者首次咽拭子標(biāo)本采集時間分別為暴露后第8、9天。確診病例和無癥狀感染者暴露后第2周咽拭子核酸檢測陽性率為100.00%, 第2、3、4周陽性率逐漸下降,確診病例第5周為0%; 無癥狀感染者直至第7周降為0%,陽性率持續(xù)時間較確診病例長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
確診病例暴露后第2、3周核酸檢測新型冠狀病毒ORF1ab基因平均Ct值為(31.56±4.98)、(34.26±3.16), N基因平均Ct值為(30.88±4.82)、(34.40±2.86); 無癥狀感染者暴露后第2、3周的ORF1ab基因平均Ct值為(31.01±3.68)、(32.64±3.74), N基因平均Ct值為(31.37±3.62)、(32.9±3.51)。確診病例和無癥狀感染者第3周2個基因的平均Ct值高于第2周,提示隨著病程的進(jìn)展、相關(guān)診療手段的實施,病毒載量隨著時間的延長而下降,但可能由于樣本量較小的原因,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。確診病例的核酸檢測陽性時間為(24.08±1.17) d, 95% CI為21.79~26.38; 無癥狀感染者為(25.21±1.28) d, 95%CI為22.71~27.72。采用Log-rank 檢驗進(jìn)行分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.64,P=0.42), 提示隱性感染者的防控既是重點(diǎn),也是工作難點(diǎn)。
本研究發(fā)現(xiàn)1例41歲的男性確診病例連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性后,在初次檢測陰性后的第14天復(fù)檢陽性,與其出現(xiàn)同樣情況的還有該病例的密切接觸者,是1例73歲男性無癥狀感染者。復(fù)檢陽性現(xiàn)象僅發(fā)現(xiàn)于部分病例中,可能是患者出院后停止抗病毒治療,病毒再次復(fù)活,或者是采樣環(huán)節(jié)、核酸試劑過于敏感等造成,也有可能是年紀(jì)較大的患者體內(nèi)病毒清除延遲造成,具體原因有待于進(jìn)一步隨訪研究。江蘇省徐州市也有類似情況報告,2月28日徐州市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的疫情公告[8]中顯示,在出院病例中,有1例經(jīng)過出院后14 d集中醫(yī)學(xué)隔離觀察后,核酸復(fù)檢陽性(無癥狀),與其出現(xiàn)同樣情況的還有該病例的密切接觸者。雖然病例的核酸檢測是陽性,但目前從技術(shù)上很難區(qū)分是活病毒還是失活病毒,復(fù)檢陽性病例是否具有傳染性仍需進(jìn)一步的觀察。
經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑,在相對密閉的環(huán)境中,長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下,存在氣溶膠傳播的可能,但其他途徑如糞-口傳播、母嬰傳播等仍有待研究證實。COVID-19感染至發(fā)病的平均潛伏期為5.2 d (95%CI為4.1~7.0),臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、干咳為主; 半數(shù)以上患者存在肺部CT異常,主要為雙側(cè)毛玻璃樣病變; 主要合并癥包括急性呼吸窘迫綜合征、急性心臟損傷和繼發(fā)感染; 粗病死率為2.3%, 多數(shù)死亡患者年齡在60歲以上且合并基礎(chǔ)性疾病[9]。目前,揚(yáng)州市對出院患者的管理要求進(jìn)行14 d的集中觀察和14 d的居家觀察,在實施28 d的醫(yī)學(xué)觀察過程中,持續(xù)加強(qiáng)跟蹤隨訪、健康監(jiān)測和健康指導(dǎo),以便對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有更深刻的認(rèn)識。