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    特異性免疫治療聯(lián)合鹽酸哌甲酯在中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎伴注意缺陷多動障礙患兒中的應(yīng)用效果▲

    2020-05-09 01:23:00岑瑞祥
    廣西醫(yī)學(xué) 2020年6期
    關(guān)鍵詞:鼻部甲酯鹽酸

    岑瑞祥 彭 聰 許 昱 萬 浪 趙 凱

    (1 湖北省鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院暨湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,黃石市 435000,電子郵箱:718121448@qq.com;2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,湖北省武漢市 430060)

    變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種常見的過敏性疾病,發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。有學(xué)者指出,AR患兒通常伴有注意力、認(rèn)知力缺陷等行為問題[2],因此部分AR患兒容易被錯診為注意缺陷多動障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD)[3]。ADHD是一種兒童精神障礙疾病,主要癥狀為多動、沖動、認(rèn)知力缺陷,注意力不集中,發(fā)病率為5%~10%[4]。ADHD與過敏性疾病存在一定的關(guān)聯(lián),且合并AHDH的AR患兒比例很高[5]。因此,在治療合并ADHD的AR患兒時,若忽視了其中一種疾病的診斷和治療,都可能導(dǎo)致療效欠佳。本研究探討特異性免疫治療(specific immunotherapy,SIT)聯(lián)合鹽酸哌甲酯控釋片在中-重度持續(xù)性AR伴ADHD患兒中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2018年2月在鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科、心理科或兒科就診并完成治療的確診為中-重度持續(xù)性AR合并ADHD的127例患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]中的AR診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合美國精神病學(xué)會制定的ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn),即癥狀評分積分超過14分[7];(3)年齡6~12歲;(4)確診并開始治療前半年內(nèi)未使用抗組胺藥物或吸入糖皮質(zhì)激素藥物治療;(5)SIT治療時間2年及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有抑郁癥、癲癇等精神疾??;(2)智力發(fā)育或生長障礙者;(3)需加用其他對本研究結(jié)果判定有影響的治療藥物者;(4)既往調(diào)查時患兒監(jiān)護人不能理解本研究量表者;(5)肝腎功能異常者;(6)SIT治療前使用過鹽酸哌甲酯控釋片者。其中男性79例,女性48例;年齡6~12(7.1±1.3)歲。按治療的方法分為哌甲酯組40例、SIT組43例和聯(lián)合組44例。哌甲酯組中,男性24例,女性16例,年齡6~12(7.4±1.1)歲;SIT組中,男性28例,女性15例,年齡6~12(7.5±1.2)歲;聯(lián)合組中,男性27例,女性17例,年齡6~12(7.4±1.2)歲。3組患兒的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書,本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 治療方法 (1)哌甲酯組患兒給予鹽酸哌甲酯控釋片(商品名:專注達(dá);廠家:美國ALZA公司;批號:H20050081)口服,18 mg/次,1次/d,若無明顯不良反應(yīng)則逐漸加量至36 mg/d,1 次/d;當(dāng)患兒出現(xiàn)鼻部或(和)非鼻部過敏癥狀時,按《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]給予相應(yīng)藥物治療。療程至少2年。(2)SIT組患兒給予SIT治療,即常規(guī)塵螨變應(yīng)原注射液免疫治療(商品名:阿羅格;廠家:德國Allergopharma GmbH & Co.KG;批號:S20150040),具體用法:① 初始治療,從最低濃度(5 TU/mL)的最小劑量(0.1 mL)開始,逐漸遞增至最大耐受量,最大耐受量是濃度5 000 TU/mL的1.0 mL,每周注射1次;② 維持治療,每隔4~6周給予患兒注射最大耐受劑量1次。療程至少2年。(3)聯(lián)合組患兒給予鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合常規(guī)塵螨變應(yīng)原注射液免疫治療和鹽酸哌甲酯控釋片,用法用量同上述兩組。療程至少2年。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)鼻部癥狀評分:治療前和治療2年后,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]評價3組患兒鼻癢、噴嚏、清涕、鼻塞等鼻部癥狀,VAS總分為0~10分,分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。(2)生活質(zhì)量評估:治療前和治療2年后采用改良版鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire,RQLQ)[8]評價3組患兒生活質(zhì)量,量表包括總體生活質(zhì)量、鼻部癥狀(打噴嚏、鼻塞、流鼻涕)、眼部癥狀(眼癢、眼痛、流淚)和非鼻眼部癥狀、行為問題、情感反應(yīng)6個條目,每個條目計分1~7分,總得分越高說明生活質(zhì)量越差[7]。(3)ADHD癥狀評分:治療前和治療2年后采用Conners量表[9]評價3組患兒的ADHD行為,由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)家長根據(jù)患兒實際表現(xiàn)對11個ADHD癥狀條目進(jìn)行評分,“無”=0分,“只一點”=1分,“多”=2分,“很多”=3分,量表最高分33分,測評總分≥15分者判斷為 ADHD 陽性,分?jǐn)?shù)越高表示ADHD病情程度越嚴(yán)重。(4)療效評估: ① 治療2年后根據(jù)《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]評估AR療效。療效=(治療前VAS總分-治療后VAS總分)/治療前VAS總分×100%,≥66%為顯效,>25%~<66%為有效,≤25%為無效。② 治療2年后按Conners量表評價ADHD療效。顯效:動個不停、容易興奮和沖動、打擾其他小孩、注意力不集中、過度活動、行為較為沖動等臨床癥狀消失,Conners量表評分下降>80%;有效:患兒癥狀有所好轉(zhuǎn)但不穩(wěn)定,Conners量表評分下降30%~80%;無效:臨床癥狀無改善甚至加重,Conners量表評分下降<30%??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,多組比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 3組患兒鼻部癥狀評分比較 治療前,3組患兒VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,3組患兒VAS評分低于治療前(均P<0.05);聯(lián)合組、SIT組、哌甲酯組的VAS評分依次升高(均P<0.05)。見表1。

    表1 3組患兒治療前后VAS評分比較(x±s,分)

    注:與哌甲酯組比較,aP<0.05;與SIT組比較,bP<0.05。

    2.2 3組患兒生活質(zhì)量評估 治療前,3組患兒RQLQ各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。除哌甲酯組治療前后的鼻部癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外,治療后,3組患兒RQLQ的其余各項評分低于治療前(均P<0.05);聯(lián)合組、SIT組、哌甲酯組的RQLQ各項評分依次升高(均P<0.05)。見表2。

    表2 3組患兒治療前后RQLQ各項評分比較[M(P25,P75),分]

    組別n眼部癥狀治療前治療后z值P值非鼻眼部癥狀治療前治療后z值P值哌甲酯組403(2,5)2(1,3)2.880 0.0051(1,3)1(0,2)1.214 0.032SIT組433(2,5)1(0,2)a8.541<0.0011(1,3)0(0,1)a4.188<0.001聯(lián)合組443(2,5)0(0,1)ab10.780<0.0011(1,3)0(0,0)ab5.798<0.001 H值0.33738.1100.01741.900P值0.715<0.0010.983<0.001

    組別n行為問題治療前治療后z值P值情感反應(yīng)治療前治療后z值P值哌甲酯組401(1,3)1(1,2)1.284 0.0292(1,3)2(1,2)2.082 0.041SIT組431(1,3)0(0,1)a3.588 0.0012(1,3)1(1,1)a4.103<0.001聯(lián)合組441(1,3)0(0,0)ab4.983<0.0012(1,3)1(0,1)ab6.184<0.001 H值0.017 9.4190.046 7.923P值0.983<0.0010.956<0.001

    注:與哌甲酯組比較,aP<0.05;與SIT組比較,bP<0.05。

    2.3 3組患兒ADHD癥狀評分比較 治療前,3組患兒ADHD癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,3組患兒ADHD癥狀評分低于治療前(均P<0.05);聯(lián)合組、哌甲酯組、SIT組的ADHD評分依次升高(均P<0.05)。見表3。

    2.4 3組患兒療效比較 聯(lián)合組和SIT組的AR治療總有效率大于哌甲酯組(P<0.05)。聯(lián)合組和哌甲酯組的ADHD治療總有效率大于SIT組(P<0.05)。見表4。

    表3 3組患兒治療前后ADHD癥狀評分比較(x±s,分)

    注:與SIT組比較,aP<0.05;與哌甲酯組比較,bP<0.05。

    表4 3組患兒AR與ADHD療效比較[n(%)]

    注:與哌甲酯組比較,aP<0.05;與SIT組比較,bP<0.05。

    3 討 論

    AR是一種全球性過敏性疾病,我國AR發(fā)病率在2011年已高達(dá)17.6%,且據(jù)此推測,我國患病人群約為2.4億,這給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。由于兒童處于生長發(fā)育期,AR對兒童造成的影響較成人更為嚴(yán)重,兒童AR越來越受到重視。國內(nèi)外研究均提示AR與ADHD關(guān)系密切[11-12],然而兩者之間關(guān)聯(lián)的病理生理學(xué)機制尚未明確。有學(xué)者指出AR與ADHD之間可能有共同的遺傳機制或風(fēng)險[5],另有研究顯示ADHD可能是AR的一種行為并發(fā)癥[13]。AR患兒均有不同程度鼻部或(和)非鼻部的過敏癥狀,影響患兒的睡眠和生活質(zhì)量,部分患兒可發(fā)生行為活動的改變,甚至出現(xiàn)心理障礙[14]。

    本研究應(yīng)用SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯治療合并ADHD的中重度持續(xù)性AR患兒,結(jié)果顯示,治療后3組患兒VAS評分低于治療前(均P<0.05),提示經(jīng)過治療后3組患兒的鼻部癥狀均得到一定緩解,皮下SIT能有效地改善AR患兒的鼻部癥狀,這與李爍等[15]的研究結(jié)果相似;且哌甲酯組、SIT組、聯(lián)合組VAS評分依次降低(均P<0.05),提示聯(lián)合治療對鼻部癥狀的改善效果最佳。治療后,3組患兒ADHD癥狀評分低于治療前(P<0.05),且SIT組、哌甲酯組、聯(lián)合組的ADHD評分依次降低(P<0.05)。這提示與單純SIT治療比較,SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯可更好地改善患兒的ADHD癥狀。此外,除哌甲酯組的鼻部癥狀評分外,治療后3組RQLQ的其余各項評分均低于治療前,且哌甲酯組、SIT組、聯(lián)合組RQLQ各項評分依次降低(均P<0.05),提示3種方案均能提高患兒的生活質(zhì)量,而聯(lián)合治療能更好地改善患兒的生活質(zhì)量,這可能與其對鼻部癥狀及ADHD的緩解效果最佳有關(guān)。本研究中,聯(lián)合組和SIT組的AR治療總有效率大于哌甲酯組,聯(lián)合組和哌甲酯組的ADHD治療總有效率大于SIT組(均P<0.05),提示SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯能同時針對ADHD和AR獲得較好的臨床療效。

    然而,本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究是回顧性分析,缺乏隨機雙盲的客觀性,這一定程度上影響本研究結(jié)果的說服力和臨床指導(dǎo)意義;(2)AR的癥狀評分與季節(jié)和接觸變應(yīng)原的程度及頻率均密切相關(guān)[16],這在一定程度上影響了ADHD組患兒的鼻部癥狀評分和療效評價;(3)此外,兒童ADHD病程較長,而部分家長使用ADHD藥物治療可能存在一定的隨意性,這也對ADHD的評分結(jié)果產(chǎn)生了一定影響;(4)本研究收集到的哌甲酯組患者忽視了AR的治療,但通過治療ADHD后,患兒的鼻部癥狀改善,這可能是由于AR與多動癥狀有關(guān),也可能是由于AR癥狀緩解后轉(zhuǎn)移了患兒對鼻部的注意力,進(jìn)而緩解多動癥狀,但鼻部癥狀VAS評分存在主觀性,存在一定偏差。因此,仍需進(jìn)一步擴大樣本量,制定嚴(yán)格、客觀的評定標(biāo)準(zhǔn),延長隨訪時間,同時應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究,以期為臨床上提供更為可靠的結(jié)論。

    綜上所述,對于中-重度持續(xù)性AR伴ADHD患兒,應(yīng)用SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯控釋片治療能夠更好地改善其鼻部和多動癥狀,提高其生活質(zhì)量和臨床療效。

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