淺析如何完善醫(yī)院社會保險現(xiàn)場核報工作

楊晨

摘 要 本文針對完善和加強現(xiàn)代醫(yī)院社會保險現(xiàn)場的報銷工作，著重探析當(dāng)前對醫(yī)院社會保險現(xiàn)場核報工作成效產(chǎn)生影響的諸多因素，提出行之有效的解決措施，基于此充分發(fā)揮醫(yī)療社會保險相關(guān)制度的功能與作用，這樣能夠為現(xiàn)代醫(yī)療社會保險相關(guān)制度的創(chuàng)新發(fā)展打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 社會保險 現(xiàn)場核報 有效措施

我國醫(yī)療社會保險相關(guān)制度的頒布，推動了我國醫(yī)保事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展進程，能夠為所有居民的身心健康提供保障，在提升居民身體綜合素養(yǎng)方面具有積極的作用。而這主要體現(xiàn)在我國醫(yī)療社會保障事業(yè)的快速發(fā)展中，同時醫(yī)療社會保險事業(yè)的規(guī)模也在不斷擴大，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施也在持續(xù)完善。

改革開放至今，各層級、類型的衛(wèi)生機構(gòu)正在持續(xù)不斷的完善當(dāng)中，所有衛(wèi)生工作者共同組成了遍布城鄉(xiāng)系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。我國的基本醫(yī)療社會保險制度施行的是統(tǒng)籌與個人戶頭相綜合的形式，基礎(chǔ)形式的醫(yī)院社?；鹜ǔ６际前凑粘鞘袑蛹夁M行統(tǒng)籌劃分的。[1]我國基礎(chǔ)醫(yī)療社會保險相關(guān)制度正在穩(wěn)步實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，基礎(chǔ)的醫(yī)療社會保險覆蓋面也在逐漸擴大，其中包含城鄉(xiāng)用人企業(yè)以及企業(yè)中的職工。企業(yè)以及各個職能部門、職工等都要履行繳納醫(yī)療社?；鸬呢?zé)任與義務(wù)。對相關(guān)政策進行創(chuàng)新修訂、施行與落實，是一個非常復(fù)雜的過程，現(xiàn)代醫(yī)院在進行醫(yī)療社會保險相關(guān)制度創(chuàng)新改革的時候，會有很多不同的問題產(chǎn)生，在經(jīng)驗、制度以及監(jiān)管等方面都可能存在問題。相關(guān)工作者在實際工作中，一定要及時有效地總結(jié)與借鑒同行經(jīng)驗，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，有效規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療項目，制定科學(xué)合理的結(jié)算方式，將醫(yī)療社會保險基金的保障作用充分發(fā)揮出來，合理應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)療社會保險。

一、現(xiàn)代醫(yī)療社會保險的結(jié)算方式

（一）居民醫(yī)保

一個人就診時入住的醫(yī)院不一樣，獲得的報銷比例也會不一樣，假設(shè)這個病患住院花費了1萬元，其就診的醫(yī)院屬于鄉(xiāng)級醫(yī)院，滿足核報范圍中的總體費用，就需要將起始費用的定額數(shù)目減去。如果病患就診入住的醫(yī)院層級為二級，那么也就是說其醫(yī)保報銷的核算范圍是總體費用減去起始費用400～600元。而如果這個人就診的醫(yī)院屬于三級醫(yī)院，其就診費用滿足核報范圍的總體費用，就需要先減去1200～2000元，同時還要把其中包含的非醫(yī)保報銷核算用藥以及非醫(yī)療社會保險范圍的診療項目費用減掉，剩下的參與報銷醫(yī)療費用按照相應(yīng)比例報銷。同時一定要注意的是，醫(yī)療社會保險只報銷甲類、乙類藥品和診療費用，也就是俗稱的醫(yī)保目錄內(nèi)費用;非醫(yī)療社會保險用藥和治療費用，不能進行報銷。

（二）職工醫(yī)保

在職工住院就診過程中的醫(yī)療社會保險報銷比例，是將醫(yī)療社會保險住院中產(chǎn)生的總體費用，減掉自行承擔(dān)的一部分以及自付費用，墊付一定比例之后，比醫(yī)院醫(yī)保門檻費用高的部分能夠獲得規(guī)定的統(tǒng)籌比例，退休人員原則上在相應(yīng)報銷比例上提高5%。醫(yī)院層級不同，設(shè)定的門檻得數(shù)值也都不一樣，人們享受到的統(tǒng)籌比例不一樣。

二、現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療社會保險工作的具體工作流程

（一）入院

辦理住院登記，記錄參加醫(yī)療社會保險人員的資料，避免存在狀態(tài)不正常的情況。辦理出院手續(xù)并進行結(jié)算，按照相關(guān)政策對各種不同的病癥進行細致分類，精準(zhǔn)錄入普通住院與特殊定額，對住院類型以及報銷比例進行相應(yīng)調(diào)整，這樣才能夠確保不少報、不錯報和不漏報。對限價耗材的套件系統(tǒng)進行認真復(fù)核，其中包含心臟、關(guān)節(jié)、晶體、動脈支架、固定錐骨位置的系統(tǒng)等，對系統(tǒng)進行有效監(jiān)管，以免出現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，避免醫(yī)院成本出現(xiàn)不必要的損失。

（二）費用分類

貫徹落實不同付費標(biāo)準(zhǔn)，其中包含普通住院、定額補償住院、單病種付費、按病種付費等，為了避免醫(yī)生出現(xiàn)病種錯選的問題，在病患治愈準(zhǔn)備出院時，要求相關(guān)工作者對所有住院過程中產(chǎn)生的費用情況進行認真復(fù)核，尤其是在其病種方面，一定要有明確、精準(zhǔn)的選擇，這樣才能夠與相應(yīng)的醫(yī)保核算系統(tǒng)對應(yīng)。

有的病患在出院的時候需要帶藥出院，要求相關(guān)工作者進行嚴格有效的監(jiān)管，保證帶藥類型、數(shù)量、規(guī)格、型號等方面都符合規(guī)定要求。如果需要把后續(xù)長期治療應(yīng)用的工具、檢驗項目等帶離醫(yī)院，相關(guān)工作者需要及時進行處理。如果患者在15天內(nèi)重新住院就診，在其出院的時候要認真審閱醫(yī)生的診療證明，確保其完整性，轉(zhuǎn)送至醫(yī)保局進行審批。[2]如果病人是剩余期間住院的，其中包含妊娠并發(fā)癥的不同類別，病患一定要遵照要求提供證件、證明，并且要留存復(fù)印件到結(jié)算內(nèi)容中。在醫(yī)院治療已經(jīng)達90天的，通知醫(yī)院重新進行入住就診流程，醫(yī)療社會保險可將一個人次的定額補回給醫(yī)院，以減少醫(yī)院損失，為后期對數(shù)工作的有序開展奠定基礎(chǔ)。外傷治療的記錄工作非常重要，要落實及時、非即時的結(jié)算工作。新生兒醫(yī)療社保相關(guān)內(nèi)容，可先行出院參保，在資料完備、電腦數(shù)據(jù)完整有效的狀態(tài)下，通知新生兒家屬完成醫(yī)療社保的現(xiàn)場核報工作。而對處于醫(yī)療社保參保非正常狀態(tài)的病人，要逐一進行排查，并找出其中出現(xiàn)問題的原因，做好醫(yī)療社保方面的解釋工作，使所有病患有關(guān)醫(yī)療社?，F(xiàn)場核算工作的疑惑都能夠獲得滿意回答，患者家屬也都能夠積極配合，確?；謴?fù)正常狀態(tài)，并且能夠基于正常狀態(tài)在醫(yī)院中進行即時數(shù)據(jù)的計算。

比如事業(yè)工作者未到社保局辦理相關(guān)手續(xù)，有的群眾從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)變成職工醫(yī)保，或者原有工作出現(xiàn)變化，在某個時間段未及時繳納醫(yī)療社?；鸬?。在對各種核算內(nèi)容進行有效整理時，要及時把相關(guān)內(nèi)容上交給醫(yī)療社保相關(guān)工作者，使其進行費用計算的核對，當(dāng)存在病患資料缺失的狀況時，將所有病患資料送回醫(yī)院相關(guān)工作者處，而報表中包含這個病患結(jié)算的，就要拒絕這個病人計算在本月度結(jié)算報表范圍中的受理，確保醫(yī)院醫(yī)療社會保險現(xiàn)場核報工作的合理性。

（三）存在問題

隨著社會用工制度的創(chuàng)新發(fā)展，勞動合同制已經(jīng)變成最基本的一種用工性實踐。在開展工作的時候，因為缺乏醫(yī)療社會保險方面的強制性行政法律，不同地方的法規(guī)內(nèi)容不同，醫(yī)院社會保險管理工作的意識、觀念較為薄弱，醫(yī)療社會保險變成影響勞動關(guān)系發(fā)展的新問題。很多醫(yī)院并未全面落實醫(yī)療社會保險相關(guān)制度，職工本身在思想理念方面存在錯誤認知，未繳納醫(yī)療社會保險金，導(dǎo)致醫(yī)院社會保險管理不合規(guī)的問題頻繁出現(xiàn)，嚴重影響醫(yī)院社會保險現(xiàn)場核報工作的有序開展。

醫(yī)院社會保險管理工作一般都是人事、財務(wù)部門兼管負責(zé)的，專業(yè)設(shè)備管理工作者的人數(shù)較少，而醫(yī)院社會保險管理工作具有非常強的專業(yè)性。社會保險工作者不但是相關(guān)政策、文件的落實執(zhí)行者，更是所有社保業(yè)務(wù)工作的經(jīng)辦者，需要熟知各種險種的政策條例等內(nèi)容，具備實際操作相關(guān)經(jīng)驗，這對社會保險經(jīng)辦工作者提出了嚴格要求。[3]只有具備專業(yè)技能、知識的社保管理工作者，才能把社保工作和醫(yī)院工作有機融合，為參保單位、職工等提供更好的服務(wù)。因此，醫(yī)院中的社會保險管理工作者必須是社會保險政策相關(guān)內(nèi)容的傳遞者與執(zhí)行者，其素養(yǎng)與涵養(yǎng)會對醫(yī)院社保服務(wù)工作的質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。

三、使醫(yī)院社會保險現(xiàn)場核報工作實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的有效措施

（一）有效完善制度

醫(yī)療社會保險機構(gòu)并不是獨立存在的，其需要接受上級相關(guān)部門的核實與稽查，加強與上級相關(guān)部門工作的配合，并且確保信息數(shù)據(jù)的有效溝通，有助于對參保企業(yè)與參保個人信息的全面了解與掌握，明確管理工作開展的主體以及作用。相關(guān)工作者自身與工作相關(guān)的陳舊認知、理念等未及時轉(zhuǎn)變，很多時候醫(yī)院內(nèi)部的社會保險結(jié)算工作者在溝通中存在問題，缺乏應(yīng)有的默契，在理解過程中存在偏差等，會導(dǎo)致醫(yī)院社會保險的現(xiàn)場核報工作產(chǎn)生偏差。這種情況的出現(xiàn)，是因為保險工作者缺乏應(yīng)有的工作經(jīng)驗，未全面熟悉、掌握醫(yī)院社會保險相關(guān)政策。因此，相關(guān)工作者必須對社會保險現(xiàn)場核報工作的相關(guān)政策有全面的掌握，在開展工作的時候才能夠做到有理有據(jù)、有憑有證。

（二）基于醫(yī)療社會保險的發(fā)展促進社會和諧發(fā)展

在醫(yī)院社會保險的現(xiàn)場核報工作中，必須強化相關(guān)社區(qū)的服務(wù)組織、醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)以及衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)格化管理?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)與信息技術(shù)手段創(chuàng)新發(fā)展，在各個行業(yè)領(lǐng)域當(dāng)中得到了廣泛應(yīng)用。大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，為常規(guī)醫(yī)療保險工作的辦理、費用與資金的管控、費用結(jié)算與分析、信息數(shù)據(jù)的查詢等提供了便利條件，同時也具備更高的準(zhǔn)確性與可靠性，這樣的方式不但能夠提升工作成效，更能為醫(yī)療社會保險相關(guān)工作的有序開展奠定堅實的基礎(chǔ)，提升醫(yī)療社會保險現(xiàn)場核報工作的實操性、嚴密性。[4]并且，能夠及時發(fā)現(xiàn)不符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療保險行為，及時使用合理有效的措施進行有效管控，避免非合理性醫(yī)療資金的支出，保證醫(yī)療社會保險基金不會產(chǎn)生不必要的流失。

（三）有效處理不對稱信息數(shù)據(jù)

在醫(yī)院的醫(yī)療社會保險現(xiàn)場核報工作中，如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息嚴重失衡的狀況，月初參保病患在辦理出、住院相關(guān)手續(xù)時，單位代繳保險金沒有及時傳送至醫(yī)保基金的戶頭上時，參保工作者要進行出院手續(xù)核報操作。新生兒剛剛出生，還沒有醫(yī)療社保，需要參保人先行出院，在參保信息補充完成以后再回到醫(yī)院中，辦理醫(yī)院社會保險現(xiàn)場核報工作的補辦手續(xù)。

同時要求相關(guān)工作者加強對醫(yī)院社會保險制度的宣導(dǎo)，遵循相關(guān)規(guī)定以及社會保險的政策措施，強化職工繳納社會保險的意識。社會保險相關(guān)制度對國家和民眾來講都是非常有利的，因此必須增加工作者在這方面的認知，將社會保險工作當(dāng)成維護民眾合法權(quán)益的有效措施，及時解決認知不全面的相關(guān)問題，彰顯醫(yī)院社會保險管理工作的作用，達成其工作目標(biāo)，發(fā)揮其優(yōu)勢，基于合理有效的方式，增加人們對醫(yī)院社保的認知。對醫(yī)院社會保險工作者開展培訓(xùn)，培養(yǎng)出具備專業(yè)知識、專業(yè)技能的現(xiàn)代化醫(yī)院社會保險工作團隊。

四、結(jié)語

針對現(xiàn)代醫(yī)院開展社會保險工作的情況進行探析，能夠知道社會保險工作有強烈的政策性，每項工作的有序開展都需要政策的支撐和理解，這樣才能夠更好地完成這項工作。[5]政府機關(guān)部門必須基于媒體等諸多方式，來加強對醫(yī)療社會保險政策的解讀與宣導(dǎo)，使所有參保的企業(yè)、個人都明白繳納醫(yī)療社?；鸬母咀饔茫@樣不但能夠體現(xiàn)醫(yī)療社?，F(xiàn)場核報的重要性，同時更能夠充分彰顯其回饋社會的根本屬性，全面提升醫(yī)療條件，為醫(yī)療社會保險的現(xiàn)代化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

（作者單位為河南省確山縣人民醫(yī)院）

參考文獻

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