ACDF與ACCF治療相鄰3節(jié)段脊髓型頸椎病的Meta分析▲

張 磊 鮑 杰 唐曉菊 劉汝專 劉 銳 龔德飛 黃 立 魏紀(jì)湖

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 ，南寧市 530001，電子郵箱：1063991500@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱一區(qū)，南寧市 530011)

脊髓型頸椎病是由于多種原因?qū)е骂i椎管狹窄、脊髓受壓以及缺血而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以肢體感覺異常、四肢肌力下降和肌肉萎縮等為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。脊髓型頸椎病占所有類型頸椎病的10%～15%，具有較高的致殘率[1]。手術(shù)是脊髓型頸椎病的主要治療方式，主要有頸椎前路和頸椎后路兩種手術(shù)方式。自Robinson RA和Smith GW在1958年首先開展并報(bào)告頸椎前路手術(shù)以來(lái)，該術(shù)式一直是治療頸椎病的主流手術(shù)方式[2]。3節(jié)段脊髓型頸椎病是導(dǎo)致脊髓功能障礙的常見病因，目前對(duì)于前路手術(shù)方式的選擇仍有爭(zhēng)議[3]。本研究通過(guò)Meta分析，比較頸前路椎間盤切除椎體間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)與頸前路椎體次全切除椎體間植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)語(yǔ)種限為中文和英文，同時(shí)手工檢索與骨科相關(guān)的中文核心雜志。英文檢索詞包括cervical spondylotic myelopathy(CSM)、cervical myelopathy、anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)、anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF)、corpectomy、discectomy、three-level、adjacent-level等。中文檢索詞包括脊髓型頸椎病、多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎前路椎間盤切除、椎體次全切除、頸前路融合、相鄰3節(jié)段等。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PICOS的原則設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)。① 研究對(duì)象為相鄰3節(jié)段脊髓型頸椎病患者；② 治療措施為ACDF，對(duì)照措施為ACCF；③ 研究設(shè)計(jì)為國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的臨床研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)研究；② 重復(fù)的研究或者有明顯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、不全的研究；③ 研究設(shè)計(jì)未設(shè)對(duì)照組或?yàn)樽陨砬昂髮?duì)比。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 將檢索得到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，由兩名文獻(xiàn)篩選員通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，排除綜述性文獻(xiàn)、手術(shù)節(jié)段明確為相鄰2節(jié)段等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；對(duì)可能合格及不確定的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終明確納入的文獻(xiàn)后對(duì)文獻(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。運(yùn)用Excel 2007軟件設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表格，提取項(xiàng)目主要包括研究者、研究時(shí)間、研究類型、患者年齡、治療組和對(duì)照組病例數(shù)、結(jié)局指標(biāo)、手術(shù)節(jié)段等項(xiàng)目，其中結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、內(nèi)置物融合率、術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后C2～C7Cobb角等。如果文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，可通過(guò)電話或郵件與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。如果出現(xiàn)意見分歧，則由第3名研究者參與討論并協(xié)商決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由于納入文獻(xiàn)均屬于臨床觀察研究，所以采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]，其依據(jù)研究人群選擇、組間可比性和暴露情況進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性，若I2<50%，可認(rèn)為各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；I2≥50%認(rèn)為各研究組異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量使用比值比(odd ratio，OR)作為效應(yīng)值，連續(xù)性變量以均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 按檢索策略，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)356篇；剔除交叉文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后獲得302篇；閱讀文題和摘要剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初步納入80篇；按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀摘要及全文進(jìn)一步剔除71篇，最終納入9篇合格文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)4篇[5-8]，中文文獻(xiàn)5篇[9-13]。9篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為6☆及以上，均為高質(zhì)量研究。納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及NOS評(píng)分結(jié)果

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 手術(shù)時(shí)間：共有6篇文獻(xiàn)[5，7-9，11，13]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.82，MD=2.98，95%CI：-23.27～29.22)，見圖1。

圖1 ACDF組與ACCF組手術(shù)時(shí)間的比較

2.2.2 手術(shù)出血量：共有6篇文獻(xiàn)[5，7-9，11，13]報(bào)告了手術(shù)出血量。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.21，I2=30%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，ACDF組的手術(shù)出血量少于ACCF組(P<0.001，MD=-63.55，95%CI：-71.07～-56.02)，見圖2。

圖2 ACDF組與ACCF組手術(shù)出血量的比較

2.2.3 內(nèi)置物融合率：共有6篇文獻(xiàn)[5，7-10，13]報(bào)告了內(nèi)置物融合率。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，ACDF組內(nèi)置物融合率高于ACCF組(P<0.001，OR=9.31，95%CI：2.80～30.90),見圖3。

圖3 ACDF組與ACCF組內(nèi)置物融合率的比較

2.2.4 術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分：共6篇文獻(xiàn)[5，8-10，12-13]報(bào)告了術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Asociation,JOA)評(píng)分。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，ACCF組術(shù)后JOA評(píng)分優(yōu)于ACDF組(P<0.001，MD=-0.68，95%CI：-0.83～-0.52),見圖4。

圖4 ACDF組與ACCF組術(shù)后JOA評(píng)分的比較

2.2.5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生情況：共有6篇文獻(xiàn)[5，7-10，13]報(bào)告了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10，OR=0.70，95%CI：0.46～1.07)，見圖5。

圖5 ACDF組與ACCF組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生情況的比較

2.2.6 術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率：共有5篇文獻(xiàn)[5-6，8-10]報(bào)告了C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，ACDF組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低于ACCF組(P=0.009，OR=0.29，95%CI：0.11～0.73)，見圖6。

圖6 ACDF組與ACCF組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率的比較

2.2.7 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率：共有5篇文獻(xiàn)[5，8-10，13]報(bào)告了腦脊液漏。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12，OR=2.79，95%CI：0.75～10.32)，見圖7。

圖7 ACDF組與ACCF組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率的比較

2.2.8 術(shù)后C2～C7Cobb角：共有3篇文獻(xiàn)[8-9，12]報(bào)告了頸椎C2～C7術(shù)后Cobb角的變化。各研究間存在一定的異質(zhì)性(P=0.06，I2=64%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示ACDF組術(shù)后頸椎Cobb角大于ACCF組(P<0.001，MD=4.46，95%CI：2.12～6.80),見圖8。

圖8 ACDF組與ACCF組術(shù)后C2～C7 Cobb角的比較

2.3 發(fā)表偏倚分析 以手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為例，漏斗圖呈非對(duì)稱(見圖9)，表明本研究可能存在一定的發(fā)表偏倚或未發(fā)表的陰性結(jié)果試驗(yàn)等。文獻(xiàn)均分布于頂部，屬于高質(zhì)量文章。

圖9 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的倒漏斗圖

3 討 論

脊髓型頸椎病是以頸椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，以頸椎間隙狹窄、椎間盤突出以及椎管內(nèi)椎體邊緣骨贅形成壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓或血管而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的疾病。其中累及3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病是臨床的常見類型，手術(shù)是主要的治療方法，但在其手術(shù)方式選擇上仍有爭(zhēng)議[14-15]。對(duì)于主要來(lái)源于椎管腹側(cè)的壓迫，頸椎前路減壓手術(shù)被認(rèn)為是一種治療多節(jié)段脊髓型頸椎病更加有效的方法[16]。目前，3節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)方式主要有ACDF和ACCF兩種[17-18]。ACDF通過(guò)切除責(zé)任椎間盤組織以及椎體后方的骨贅直接減壓，同時(shí)通過(guò)椎間隙植骨或植入椎間融合器保留了椎間隙的高度，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短以及出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在手術(shù)視野局限、減壓不徹底以及并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足。ACCF通過(guò)椎體腹側(cè)中軸線到后縱韌帶以及鄰近的上下頸椎間盤，可以獲得更大的減壓范圍，具有更好的手術(shù)視野以及操作空間，但行多節(jié)段ACCF時(shí)，隨著植骨融合跨越距離的增加，可導(dǎo)致頸椎生理曲度改變以及植骨不融合、內(nèi)固定失敗等。

本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法，比較兩種術(shù)式治療3節(jié)段脊髓型頸椎病的效果。結(jié)果顯示，ACCF組的術(shù)后JOA評(píng)分優(yōu)于ACDF組(P<0.05)，這可能與ACCF術(shù)中減壓范圍更大、脊髓減壓更徹底有關(guān)。但是，ACCF組手術(shù)出血量較ACDF組多(P<0.05)，這是因?yàn)锳CCF需對(duì)兩節(jié)段椎體次全切、3個(gè)椎間盤切除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致椎體松質(zhì)骨以及椎管內(nèi)靜脈叢出血較多。頸椎前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥種類較多，主要有切口感染、吞咽困難、腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹、聲音嘶啞等。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的總體手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ACCF術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率高于ACDF，可能是由于ACCF術(shù)后脊髓“漂移”幅度大有關(guān)。在融合率方面，既往有學(xué)者認(rèn)為多節(jié)段ACDF因多節(jié)段融合導(dǎo)致融合率下降[19],但本研究中ACDF組的內(nèi)置物融合率優(yōu)于ACCF(P<0.05),這可能是因?yàn)槎喙?jié)段ACDF較長(zhǎng)節(jié)段ACCF具有更好的整體穩(wěn)定性以及更多的接觸面積，從而促進(jìn)植骨融合。此外，ACDF組術(shù)后C2～C7Cobb角大于ACCF組(P<0.05)。這可能是由于通過(guò)放置合適的椎間間隔，ACDF每級(jí)能至少增加5度的前凸度，從而使頸椎生理上的前凸度更加彎曲，并有可能恢復(fù)矢狀面的整體平衡[20]；而ACCF植入長(zhǎng)節(jié)段融合器不利于頸椎生理曲度的恢復(fù)[19]。

本研究存在一定的不足：(1)納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，未能檢索到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此研究質(zhì)量受偏倚影響較大；(2)對(duì)來(lái)自脊髓前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺以及頸椎后縱韌帶骨化或者肥厚者，均會(huì)對(duì)手術(shù)方式的選擇產(chǎn)生影響，因缺乏相關(guān)的研究資料，故本文未根據(jù)不同的壓迫來(lái)源性行亞組分析。

綜上所述，對(duì)于相鄰3節(jié)段脊髓型頸椎病患者，在手術(shù)療效上ACCF較ACDF更有優(yōu)勢(shì)，但ACDF在減少手術(shù)出血量及術(shù)后C5神經(jīng)麻痹、術(shù)后內(nèi)置物融合率以及恢復(fù)頸椎生理前凸等方面優(yōu)于ACCF。上述結(jié)論仍需要大量設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。