不同劑量輕比重丁哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果

陳 彬 陳 浩 胡 彬 羅志鍇 劉 磊

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西省延安市 716000，電子郵箱：11706269@qq.com)

目前我國(guó)已逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人群因機(jī)體的衰弱，骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，在日常生活中較易發(fā)生跌倒而導(dǎo)致骨折[1]，其中髖關(guān)節(jié)骨折占90%[2]。通過(guò)早期外科手術(shù)治療，可以減輕髖關(guān)節(jié)骨折患者疼痛，促進(jìn)早期康復(fù)，提高存活率[3]。麻醉對(duì)于合并較多基礎(chǔ)疾病的高齡患者是一個(gè)挑戰(zhàn)，部分患者因麻醉受限而不能及時(shí)手術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中采用0.25%輕比重丁哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉安全、有效[4]。但是關(guān)于高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者采用0.25%輕比重丁哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量鮮有報(bào)道。本研究探討采用0.25%輕比重丁哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2017年12月期間在我院行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的60例高齡患者作為研究對(duì)象，年齡≥80歲，體重40～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因髖關(guān)節(jié)骨折需行髖部手術(shù)治療，包括股骨粗隆間切開(kāi)/閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)所有患者均為初次手術(shù)；(3)無(wú)合并嚴(yán)重的心、肺等疾病，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常；(4)無(wú)脊柱外傷、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成A、B、C 3組，每組20例。3組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽訂知情同意書(shū)。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道，術(shù)前常規(guī)給予40 mg甲波尼龍琥珀酸鈉激素預(yù)防應(yīng)激、抗過(guò)敏反應(yīng)。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，給予開(kāi)放式吸氧面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在處于水平位的手術(shù)床上，呈患側(cè)朝上、健側(cè)腿膝胸側(cè)臥位的麻醉體位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后，在L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，確認(rèn)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，置入筆尖式腰麻針，見(jiàn)清亮腦脊液往外波動(dòng)流出后，以0.1～0.2 mL/s的速度通過(guò)開(kāi)口方向朝上的腰麻針?lè)謩e注射不同劑量的腰麻藥液，A組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.4 mL，即丁哌卡因3.5 mg；B組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.8 mL，即丁哌卡因4.5 mg；C組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液2.2 mL，即丁哌卡因5.5 mg。然后退出筆尖式腰麻針并在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用。每組腰麻藥液均采用0.75%鹽酸丁哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022839)1 mL+滅菌注射用水(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H41024923)2 mL配置成0.25%輕比重丁哌卡因腰麻藥液3 mL。3組患者均在注射完腰麻藥液后保持側(cè)臥位15 min，然后變換至手術(shù)需要的體位進(jìn)行手術(shù)。3組患者均在手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予0.5 mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。若術(shù)中腰麻鎮(zhèn)痛效果不佳，則追加2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021072)3 mL；若術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%，則給予靜脈注射鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021174)1 mg；若心率低于50次/min，則給予靜脈注射阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021172)0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用針刺試驗(yàn)評(píng)估感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果。記錄感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(腰麻液注入后患者自覺(jué)患側(cè)開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺(jué)的時(shí)間)及感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(腰麻液注入后患者自覺(jué)患側(cè)開(kāi)始出現(xiàn)疼痛感覺(jué)的時(shí)間)。(2)采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果。無(wú)阻滯0分；不能抬腿而僅能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)1分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)2分；完全不能動(dòng)為3分。記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(腰麻液注入后至患側(cè)下肢Bromage評(píng)分為1分的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患側(cè)下肢Bromage評(píng)分為0分的時(shí)間)。(3)評(píng)價(jià)腰麻液注入后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率。單側(cè)阻滯標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分為3分，T10水平疼痛覺(jué)消失；非手術(shù)側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分<2分，軀體感覺(jué)延續(xù)。(4)記錄術(shù)中硬膜外追加麻藥情況，以及麻醉48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，以及術(shù)后頭痛、腰背痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較 3組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，3組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間均為C組>B組>A組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者術(shù)中追加麻醉次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者術(shù)中追加硬膜外麻醉藥、術(shù)中低血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中A組術(shù)中追加硬膜外麻醉藥率均高于B組與C組(均P<0.05)，而B(niǎo)組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均無(wú)寒戰(zhàn)、術(shù)后頭痛發(fā)生，3組患者心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及術(shù)后腰背痛發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)中追加麻醉次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

注：與B組及C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；△為采用Fisher確切概率法比較。

3 討 論

高齡患者髖部手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉情況對(duì)患者手術(shù)的安全及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有至關(guān)重要的作用[5]，其中最重要是通過(guò)對(duì)術(shù)中血壓的調(diào)控來(lái)維持重要臟器的正常灌注[6]。由于麻醉藥物本身對(duì)血管具有擴(kuò)張作用，而高齡患者自主神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)能力較差，在出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)不能有效地通過(guò)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)穩(wěn)定血壓變化。因此，選擇合適的麻醉藥物劑量至關(guān)重要，最佳的麻醉劑量應(yīng)該既能夠滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛條件，又能夠確保圍術(shù)期患者舒適、安全、循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)中不良血流動(dòng)力學(xué)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

高齡患者髖部手術(shù)中采用輕比重丁哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有以下優(yōu)勢(shì)[7-8]：(1)在進(jìn)行麻醉操作時(shí)患者擺放麻醉體位為患側(cè)朝上，減輕了患側(cè)朝下擺放麻醉體位的疼痛，降低了高齡患者因脊柱韌帶鈣化導(dǎo)致穿刺困難的難度，增加了舒適性及人文關(guān)懷；(2)采用合適劑量的輕比重腰麻藥可減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的范圍，使麻醉只作用于一側(cè)肢體，產(chǎn)生單側(cè)阻滯即可滿足麻醉效果；(3)單側(cè)麻醉阻滯的患者血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，且單側(cè)阻滯使麻醉集中在手術(shù)側(cè)肢體，能夠減少患者因腰麻藥作用于蛛網(wǎng)膜下腔后產(chǎn)生下半身無(wú)知覺(jué)的不愉快經(jīng)歷，以及麻醉期間產(chǎn)生無(wú)助情緒。但目前輕比重丁哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量仍未統(tǒng)一。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉劑量如果過(guò)小，產(chǎn)生的麻醉效果不能夠滿足手術(shù)的要求，術(shù)中需要通過(guò)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行追加注射麻醉藥來(lái)獲得麻醉鎮(zhèn)痛效果。但是對(duì)于高齡患者而言，術(shù)中追加局麻藥劑量可能產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，易出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，增加了術(shù)中血壓的控制難度[9]。低血壓的產(chǎn)生會(huì)增加術(shù)中對(duì)血管活性藥物多巴胺的使用次數(shù)，多巴胺會(huì)激動(dòng)β受體，加快心率，增加心肌氧耗和心臟做功，減少心肌供血，降低氧供，對(duì)于已存在心血管疾病的高齡患者，心肌氧供需平衡受到影響會(huì)產(chǎn)生心律失常等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，3組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而3組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，均為C組>B組>A組(均P<0.05)，說(shuō)明采用1.4 mL、1.8 mL及2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間無(wú)明顯差異，麻醉后15 min均能保證較好的術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯率，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會(huì)延長(zhǎng)患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，導(dǎo)致患者下肢功能恢復(fù)較慢，影響下肢靜脈回流，增加深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)中追加硬膜外麻醉藥的比例均高于B組和C組(均P<0.05)，而B(niǎo)組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者均無(wú)寒戰(zhàn)和術(shù)后頭痛發(fā)生，且心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及腰背痛發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，說(shuō)明高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進(jìn)行麻醉會(huì)增加患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率，采用1.4 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進(jìn)行麻醉的效果不甚理想，術(shù)中需追加硬膜外麻醉藥，增加患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液(即丁哌卡因4.5 mg)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉安全、有效，可達(dá)到滿意的麻醉效果，也能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少。