兩種制瓣厚度的飛秒LASIK矯正近視術后效果比較

廖愛平，戴麗霞，邵東平

目的：比較90μm和110μm飛秒激光制瓣的LASIK矯正近視眼的術后效果。

方法：回顧性分析研究，選取2015-01/2018-12在我院行飛秒準分子激光角膜屈光手術(FS-LASIK)的患者118例236眼。非高度近視組60例120眼，其中30例60眼用90μm角膜瓣，30例60眼為110μm角膜瓣；高度近視組58例116眼，其中29例58眼為90μm角膜瓣，29例58眼為110μm角膜瓣，使用WaveLight準分子激光儀行基質切削，記錄術前矯正遠視力(CDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓、術后1、3mo裸眼遠視力(UDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓。

結果：非高度近視患者90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組術后3mo UDVA不差于術前CDVA者均有57眼(95%)，高度近視患者90μm角膜瓣組有53眼(91.4%)和110μm角膜瓣組有56眼(96.6%)(P=0.438)；非高度近視患者術后等效球鏡(SE)在±0.50D范圍內(nèi)90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組均有51眼(85%)，高度近視90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組均有48眼(82.8%)；非高度近視術后3mo與1mo的SE差值在±0.50D范圍內(nèi)90μm角膜瓣組57眼(95%)和110μm角膜瓣組55眼(91.7%)(P=0.717)，高度近視90μm角膜瓣組44眼(75.9%)和110μm角膜瓣組50眼(86.2%)(P=0.464)。

結論：飛秒激光制作的90μm和110μm角膜瓣的LASIK手術矯正近視眼具有相似良好的有效性、準確性和穩(wěn)定性，在剩余基質床無差異的前提下，眼壓波動沒有因為角膜瓣厚度的差異表現(xiàn)出特異性的改變。

0 引言

飛秒激光應用于角膜屈光手術中制作角膜瓣，其術后效果已得到廣泛肯定。Ziemer-LDV飛秒激光制作角膜瓣厚度有常規(guī)瓣110μm和超薄瓣90μm，研究認為超薄瓣會誘發(fā)更多高階像差，影響視覺質量[1]。本研究把數(shù)據(jù)分為高度近視組和非高度近視組，分別比較兩種制瓣厚度對兩組患者視力和屈光效果的影響，從而了解不同角膜瓣厚度對屈光手術有效性、準確性和穩(wěn)定性的影響。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析研究。選取2015-01/2018-12在我院行飛秒準分子激光角膜屈光手術(FS-LASIK)的患者118例236眼，其中男40例80眼，女78例156眼，年齡19～42(平均27.18±5.80)歲。納入標準：(1)年齡18～45歲，自愿要求進行角膜屈光手術治療；(2)屈光范圍：球鏡度數(shù)不超過-12.0D、柱鏡度數(shù)不超過-3.00D的患者；最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity，CDVA)≤0[根據(jù)公式LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)換算視力檢測數(shù)據(jù)]，屈光度穩(wěn)定至少2a(每年變化不超過-0.50D)；(3)剩余角膜基質床厚度≥280μm；(4)停止戴軟性角膜接觸鏡1～2wk，停止戴硬性角膜接觸鏡1～3mo。排除標準：(1)屈光度數(shù)不穩(wěn)定、重度弱視；(2)圓錐角膜或可疑圓錐角膜、其它角膜擴張性疾病及變性、近期反復發(fā)作病毒性角膜炎等角膜疾病；(3)重度干眼癥、干燥綜合征；(4)存在活動性眼部病變或感染；(5)嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴重眼瞼閉合不全；(6)未控制的青光眼、嚴重影響視力的白內(nèi)障，嚴重的角膜疾病、眼外傷、角膜移植術后、放射狀角膜切開術后；(7)存在全身結締組織病或自身免疫性疾??；(8)存在焦慮、抑郁等嚴重心理、精神疾病。根據(jù)飛秒激光制瓣厚度不同分為90μm角膜瓣組或110μm角膜瓣組，其中90μm角膜瓣非高度近視組(球鏡度數(shù)<-6.00DS)30例60眼，110μm角膜瓣非高度近視組(球鏡度數(shù)<-6.00DS)30例60眼；90μm角膜瓣高度近視組(球鏡度數(shù)≥-6.00DS)29例58眼，110μm角膜瓣高度近視組(球鏡度數(shù)≥-6.00DS)29例58眼。非高度近視組術前兩組年齡、CDVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及殘余基質床厚度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前角膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.05)，見表1。高度近視組術前兩組年齡、CDVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、眼壓、術前角膜厚度及殘余基質床厚度度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。所有患者按照衛(wèi)生部《準分子激光角膜屈光手術質量控制》的規(guī)范。排除手術禁忌，簽署知情同意書后接受手術。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2方法 手術應用飛秒激光儀FemtoLDV制作角膜瓣(脈沖頻率為60kHz)，設置角膜瓣蒂位置于角膜上方，瓣厚度為90μm或者110μm。使用準分子激光儀完成基質切削過程。所有手術目標均為正視狀態(tài)。

觀察術前CDVA、屈光狀態(tài)和眼壓，術后1、3mo主觀感覺、裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓[術前眼壓為非接觸性眼壓計(NCT)測量,術后因為角膜經(jīng)過切削后，NCT測量不準確，采用的是NCT+修正眼壓值，即NCT和Pentacam眼前節(jié)分析儀測量眼壓值]。術后1d開始使用0.1%氟米龍眼滴眼液、左氧氟沙星滴眼液4次/d，之后每周遞減1次，直至1mo停藥。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行處理，非高度近視組除角膜基質床、術前球鏡符合正態(tài)分布，其余數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布；高度近視組除術前球鏡符合正態(tài)分布，其余數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布。計量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距P50(P25,P75)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述。兩組間的參數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗；組內(nèi)參數(shù)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；χ2檢驗用于兩組之間百分率的比較；四格表中，有2個單元格的理論頻數(shù)小于5，采用Fisher確切概率法用于兩組之間百分率的比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多組間的非參數(shù)比較采用Friedman檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準為α=0.0167。

2 結果

2.1 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術后效果 兩組患者所有眼UDVA在術后3mo達到0(LogMAR)，兩組患者術后3mo UDVA[90μm角膜瓣組：-0.2(-0.1,-0.2)；110μm角膜瓣組：-0.1(-0.1,-0.2)]和術前CDVA[(90μm角膜瓣組:-0.1(0,-0.1); 110μm角膜瓣組:0(0,-0.1) ]比較差異有統(tǒng)計學意義(Z90μm角膜瓣組=-4.767，P90μm角膜瓣組<0.01；Z110μm角膜瓣組=-4.253，P110μm角膜瓣組<0.01),見表3。兩組患者眼壓隨著時間推移有降低趨勢，其中90μm角膜瓣組手術前后比較有統(tǒng)計學意義(χ2=7.622，P=0.02)，進一步比較術后1mo和術后3mo差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。110μm角膜瓣組手術前后比較無統(tǒng)計學意義(χ2=9.588，P=0.08), 見表4。

2.2 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術后效果 兩組患者術后3mo UDVA[90μm角膜瓣組：-0.1(0,-0.2)，110μm角膜瓣組：-0.1(-0.1,-0.2)]和術前CDVA比較[90μm角膜瓣組:0(0,0)，110μm角膜瓣組:0(0,-0.1)]，差異有統(tǒng)計學意義(Z90μm角膜瓣組=-4.853，P90μm角膜瓣組<0.01；Z110μm角膜瓣組=-5.755，P110μm角膜瓣組<0.01)，見表5。90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組術后1mo均表現(xiàn)為眼壓波動較大，術后3mo接近術前水平。其中90μm角膜瓣組手術前后各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.742，P=0.01)，進一步比較術后1mo和術后3mo差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。110μm角膜瓣組手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.033，P=0.22), 見表6。

3 討論

本研究把數(shù)據(jù)分為高度近視組和非高度近視組，分別比較了兩種制瓣厚度術后3mo的UDVA不差于術前CDVA的眼數(shù)百分比差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組制瓣厚度都具有良好的有效性；術后3mo時，用兩種制瓣厚度的非高度近視組95%以上的術后SE在±1.00D范圍內(nèi)，98%以上的術眼散光小于1.00D，用兩種制瓣厚度的高度近視組90%以上的術后SE在±1.00D范圍內(nèi)，95%以上的術眼散光小于1.00D，組間百分比差異均無統(tǒng)計學意義，顯示了良好的準確性；另外，高度近視組和非高度近視組，無論應用哪種厚度制瓣，術后3mo較1mo時SE差值間的差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組屈光效果在整體上體現(xiàn)了良好的穩(wěn)定性。

屈光手術中角膜瓣的制作被認為是準分子激光原位角膜磨鑲術過程中的關鍵性步驟，該術式對角膜組織有一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后修復是影響術后屈光效果的一個重要因素。研究認為，薄瓣組(80～100μm)對神經(jīng)損傷較輕，恢復較快，干眼癥狀較輕，因此對視覺質量影響較小[1-2]，但有研究認為薄瓣組會出現(xiàn)角膜皺褶，引起高階像差的增加[3-4]，還有些研究認為制作較薄的角膜瓣，接近前彈力層，易損傷基底膜，誘發(fā)炎癥發(fā)生，角膜瓣不能和基質床很好貼合，角膜前表面不規(guī)則，導致視功能受損[5-6]。以往的研究中，多用飛秒激光制瓣和板層刀制瓣進行比較，因為兩種切削形式的設備、模式、精度皆不同，普遍認為飛秒激光制瓣的效果會更勝一籌[7-9]。目前的研究中，應用相同的飛秒設備對不同厚度制瓣方式進行比較的文章還比較少，在我們的研究中，比較兩種不同厚度角膜瓣術后視力，屈光度和眼壓變化情況。從結果可知，在高度近視組和非高度近視組，無論采取90μm角膜瓣還是110μm角膜瓣，并未看出術后視力和屈光度變化有明顯差異，90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組具有同樣良好的有效性、準確性和穩(wěn)定性。這可能與飛秒激光精確切削、兩種角膜瓣的厚度差異不大有關，也提示兩種厚度的臨床評估分析是安全可靠的，因此我們?yōu)榱吮Ａ舾嗟慕悄せ|，推薦使用薄瓣手術。另外，我們還比較了眼壓波動情況，發(fā)現(xiàn)在剩余基質床無差異的情況下，眼壓波動并沒有因為角膜瓣厚度的差異，表現(xiàn)出特異性的改變，這說明術后角膜瓣與基質床之間的連接弱，維持角膜形態(tài)和生物力學主要靠剩余基質床的厚度。這與既往的研究結果基本一致[10]。本文不足之處在于沒有把視力、屈光度和視覺質量評估結合起來，接下來的工作需要在患者復查時，更好地做好Pentacam前節(jié)儀檢查，提高高階像差的重復性。

表1 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者一般資料比較P50(P25,P75)

表2 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者一般資料比較P50(P25,P75)

表3 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術后效果

組別眼數(shù)術后UDVA優(yōu)于或等于術前 CDVA(眼,%)術后SE在±0.50D范圍內(nèi)(眼,%)術后SE在±1.00D范圍內(nèi)(眼,%)術后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣組6057 (95)51 (85)60 (100)55(91.7)110μm角膜瓣組6057 (95)51 (85)57 (95)50(83.3) Z/χ2---1.905P--0.2440.168組別眼數(shù)術后散光小于1.00D(眼,%)術后3mo與1mo SE差值[P50(P25,P75)]術后3mo與1mo SE差值在±0.50D范圍(眼,%)術后3mo與1mo SE差值在±1.00D范圍(眼,%)90μm角膜瓣組6060(100)0(-0.25,+0.25)57(95)60(100)110μm角膜瓣組6058(96.7)0(0.25,+0.25)55(91.7)60(100) Z/χ2--0.763--P1.000.4450.717-

表4 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術后眼壓比較 [P50(P25,P75),mmHg]

表5 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術后效果

組別眼數(shù)術后UDVA優(yōu)于或等于術前 CDVA(眼,%)術后SE在±0.50D范圍內(nèi)(眼,%)術后SE在±1.00D范圍內(nèi)(眼,%)術后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣組5853(91.4)48(82.8)55(94.8)42(71.4)110μm角膜瓣組5856(96.6)48(82.8)54(93.1)42(71.4) Z/χ2----P0.438-1.00-組別眼數(shù)術后散光小于1.00D(眼,%)術后3mo與1mo SE差值[P50(P25,P75)]術后3mo與1mo SE差值在±0.50D(眼,%)術后3mo與1mo SE差值在±1.00D(眼,%)90μm角膜瓣組5857(98.2)0(-0.25,+0.25)44(75.9)56(96.6)110μm角膜瓣組5855(94.6)0(-0.25,+0.25)50(86.2)57(98.3) Z/χ2-2.0190.536-P0.6180.1550.4641.00

表6 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術后眼壓比較 [P50(P25,P75),mmHg]