術(shù)前應(yīng)用人工淚液對(duì)白內(nèi)障合并干眼患者術(shù)后眼表的影響

丁 雯，楊 煒，張奕霞，焦夢(mèng)晨

目的：探究在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前，應(yīng)用人工淚液對(duì)白內(nèi)障合并干眼癥患者術(shù)后淚膜功能及干眼的影響。

方法：納入2018-06/2019-06在我院接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前合并干眼癥的白內(nèi)障患者107例107眼。隨機(jī)分為對(duì)照組：術(shù)前未使用人工淚液；研究組：術(shù)前1wk使用0.1%玻璃酸鈉人工淚液滴眼液。觀察并分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后7、30d的臨床癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間檢查(BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)以及角膜熒光染色評(píng)分(FL)情況。

結(jié)果：兩組術(shù)前OSDI評(píng)分(28.59±8.10 vs 29.08±9.18分)、BUT(5.15±0.47 vs 5.02±0.53s)、SⅠt(6.86±0.98 vs 6.71±1.02mm/5min)、FL評(píng)分(3.96±0.89 vs 3.76±0.83分)均無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后7、30d，研究組OSDI評(píng)分(42.12±10.54、48.71±9.74分)和FL評(píng)分(5.10±1.12、4.55±1.04分)顯著低于對(duì)照組，研究組BUT(3.29±0.54、3.56±0.45s)與SⅠt(5.62±0.91、5.21±0.73mm/5min)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

結(jié)論：超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前應(yīng)用人工淚液可明顯改善術(shù)后早期干眼癥狀,恢復(fù)淚膜功能，防止術(shù)后干眼癥加重。

0 引言

干眼癥是由于淚液高滲性、淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥和神經(jīng)感覺異常導(dǎo)致的多因素疾病，其主要特點(diǎn)是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失和眼表癥狀[1]。目前，干眼癥的發(fā)病率在逐年增加，我國(guó)干眼癥的發(fā)病率高達(dá)30%[2]。在臨床工作中，越來(lái)越多的白內(nèi)障患者在接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(Phaco+IOL)植入術(shù)前已確診合并有干眼癥。先前有研究表明人工淚液能夠有效地緩解干眼癥狀，恢復(fù)淚膜的穩(wěn)定性，已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)后干眼癥治療[3-5]。但對(duì)于白內(nèi)障合并干眼癥的患者，在術(shù)前是否需要使用人工淚液進(jìn)行干預(yù)，以及處理后對(duì)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性和干眼癥的影響，目前相關(guān)研究較少。因此，本團(tuán)隊(duì)擬設(shè)計(jì)前瞻性病例對(duì)照研究，探究合并干眼癥的患者在接受Phaco+IOL植入術(shù)之前應(yīng)用人工淚液對(duì)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)以及干眼癥狀改善情況，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床白內(nèi)障合并干眼癥患者的診療。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30dP術(shù)前 vs 術(shù)后7dP術(shù)前 vs 術(shù)后30dP術(shù)后7d vs 術(shù)后30d對(duì)照組28.59±8.1049.48±9.4656.70±8.63<0.01<0.01<0.01研究組29.08±9.1842.12±10.5448.71±9.74<0.01<0.01<0.01t-0.293.804.49P0.77<0.01<0.01

注：對(duì)照組：術(shù)前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術(shù)前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 根據(jù)研究方案，納入2018-06/2019-06在我院診斷為白內(nèi)障合并干眼癥并接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者120例120眼。隨機(jī)分為對(duì)照組：術(shù)前未使用人工淚液；研究組：術(shù)前1wk使用0.1%玻璃酸鈉人工淚液滴眼液，每日6次。由于病例資料不全，失訪患者13例13眼，最終共有107例107眼患者納入本項(xiàng)研究進(jìn)行分析。其中研究組51例51眼，男27例27眼，女24例24眼，年齡53～75(平均61.8±6.02)歲，病程1～5(平均2.7±0.8)a。對(duì)照組56例56眼，男31例31眼，女25例25眼，年齡55～73(平均62.7±5.13)歲，病程1～5(平均2.6±0.7)a。兩組年齡(t=0.163，P=0.85)、性別比(χ2=0.06，P=0.80)和術(shù)前病程(t=-0.888，P=0.38)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；術(shù)前診斷合并有干眼癥；無(wú)長(zhǎng)期眼部用藥史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷未合并干眼癥；曾有眼部手術(shù)或者外傷；有角膜炎、眼底出血等其他眼科疾??；干燥綜合征、糖尿病等全身性疾??；術(shù)前長(zhǎng)期眼部使用影響淚膜穩(wěn)定性的藥物等。該研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，納入患者時(shí)，所有患者均簽署試驗(yàn)知情同意書以及手術(shù)同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法與術(shù)后治療 使用10g/L奧布卡因表面麻醉3次,行透明角膜切口并于前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕除晶狀體前囊膜、水分離晶狀體皮質(zhì)及核，超聲乳化其晶狀體核，植入人工晶狀體。術(shù)畢,在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼液、左氧氟沙星滴眼液、小牛血血清去蛋白眼用凝膠、0.1%玻璃酸鈉人工淚液，每日4次；每周遞減1次，1mo后停藥。

1.2.2觀察方法及指標(biāo) 兩組患者分別在術(shù)前，術(shù)后7、30d接受眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷、淚膜破裂時(shí)間檢查(break up time，BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)以及角膜熒光染色評(píng)分(fluorescein stain test,FL)檢測(cè)。本研究采用OSDI問卷共12項(xiàng)，總分100分，一般認(rèn)為大于25分為干眼患者，分值越大，提示患者的眼表癥狀越嚴(yán)重。BUT：將熒光素鈉試紙用生理鹽水濕潤(rùn)，置于下瞼結(jié)膜囊，囑眨眼4次后，用鈷藍(lán)色裂隙燈觀察淚膜，觀察最后1次眨眼開始到出現(xiàn)黑線或黑斑為止，秒表測(cè)得時(shí)間記錄為BUT時(shí)間，如上反復(fù)3次，取平均值，BUT時(shí)間<10s為淚膜不穩(wěn)定。SⅠt：在無(wú)眼部表面麻醉的情況下，將淚液檢測(cè)濾紙上端反折5mm，置于下眼瞼中外1/3的結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者輕輕閉眼后5min取出，從折疊處測(cè)量濾紙的濕潤(rùn)長(zhǎng)度，若<10mm/5min，則為淚液分泌量不正常。FL：將熒光素溶液滴入下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，自然眨眼4次，鈷藍(lán)光裂隙燈觀察，將角膜著染范圍分成4個(gè)象限，點(diǎn)狀染色、片狀染色或絲狀物均為陽(yáng)性，代表角膜上皮缺損，共12分，每個(gè)象限為0～3分，角膜上皮無(wú)染色為0分，角膜散在點(diǎn)狀熒光著色為1分，角膜略密集著色未融合為2分，角膜密集或片狀著色為3分,總分>3分即為干眼。干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間OSDI評(píng)分比較 兩組患者不同時(shí)間段OSDI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.78，P組間<0.01；F時(shí)間=98.22，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=3.49，P組間×?xí)r間=0.03)。在術(shù)后7、30d的評(píng)分中，研究組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在兩組患者不同時(shí)間段OSDI評(píng)分兩兩比較中，術(shù)后OSDI評(píng)分逐漸增高，但是研究組OSDI評(píng)分增高幅度小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間BUT比較 兩組患者不同時(shí)間BUT比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.39，P組間=0.02；F時(shí)間=646.51，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=7.99，P組間×?xí)r間<0.01)。在術(shù)后7、30d中，研究組BUT高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后7d淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前相比均降低，研究組降低幅度小于對(duì)照組，并在術(shù)后30d后逐漸升高，不同時(shí)間段兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30dP術(shù)前 vs 術(shù)后7dP術(shù)前 vs 術(shù)后30dP術(shù)后7d vs 術(shù)后30d對(duì)照組5.15±0.472.97±0.673.30±0.46<0.01<0.01<0.01研究組5.02±0.533.29±0.543.56±0.45<0.01<0.01<0.01t1.21-2.63-2.92P0.230.01<0.01

注：對(duì)照組：術(shù)前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術(shù)前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30dP術(shù)前 vs 術(shù)后7dP術(shù)前 vs 術(shù)后30dP術(shù)后7d vs 術(shù)后30d對(duì)照組6.86±0.985.24±0.754.75±0.65<0.01<0.01<0.01研究組6.71±1.025.62±0.915.21±0.73<0.01<0.01<0.01t0.72-2.32-3.44P0.470.02<0.01

注：對(duì)照組：術(shù)前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術(shù)前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30dP術(shù)前 vs 術(shù)后7dP術(shù)前 vs 術(shù)后30dP術(shù)后7d vs 術(shù)后30d對(duì)照組3.96±0.895.86±1.355.23±1.11<0.01<0.01<0.01研究組3.76±0.835.10±1.124.55±1.04<0.01<0.01<0.01t1.193.133.27P0.24<0.01<0.01

注：對(duì)照組：術(shù)前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術(shù)前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預(yù)。

2.3兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間段SⅠt比較 兩組患者不同時(shí)間段SⅠt比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.76，P組間=0.01；F時(shí)間=329.68，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=9.82，P組間×?xí)r間<0.01)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)兩兩比較，術(shù)后SⅠt逐漸降低，但是研究組SⅠt降低幅度小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后7、30d，研究組SⅠt高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間FL比較 兩組患者不同時(shí)間FL比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.42，P組間<0.01；F時(shí)間=1420，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=53.07，P組間×?xí)r間<0.01)。術(shù)后7、30d，研究組熒光素染色評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者術(shù)后7d FL與術(shù)前相比均增加，研究組增加幅度小于對(duì)照組，在術(shù)后30d后逐漸降低，不同時(shí)間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表4)。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程加快，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的人數(shù)日益增多。而隨著年齡的增長(zhǎng)，人體激素水平下降，常引起淚腺和瞼板腺功能減退，淚液分泌功能下降以及淚膜穩(wěn)定性變差。因此，越來(lái)越多的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在接受Phaco+IOL植入術(shù)前常合并干眼癥。

多項(xiàng)對(duì)Phaco+IOL植入術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并干眼癥的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后會(huì)有短期干眼癥傾向，并且術(shù)前合并干眼癥的患者表現(xiàn)更為明顯[7-8]。本研究所納入的研究對(duì)象均為術(shù)前合并有干眼癥的白內(nèi)障患者。結(jié)果表明術(shù)后OSDI評(píng)分與淚膜穩(wěn)定性檢測(cè)指標(biāo)與術(shù)前相比，兩組患者的OSDI評(píng)分和FL評(píng)分均明顯增高，BUT和SⅠt明顯降低。通過整理相關(guān)文獻(xiàn)以及總結(jié)自身臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為以下主要原因會(huì)導(dǎo)致Phaco+IOL植入術(shù)后干眼癥：(1)Phaco術(shù)中手術(shù)器械以及超聲能量損傷角膜上皮細(xì)胞，致使角膜水腫，淚膜穩(wěn)定性下降；(2)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞合成并釋放大量的炎癥因子；(3)Phaco切開顳側(cè)透明角膜時(shí)會(huì)損傷部分周圍神經(jīng)纖維，使得乙酰膽堿和膽堿酯酶發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，角膜知覺減退，BUT縮短；(4)術(shù)中表面麻醉也可引起角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，使得術(shù)后淚膜穩(wěn)定性和敏感性降低。這些原因同時(shí)也可能會(huì)加重術(shù)前合并有干眼癥患者的癥狀，影響其生活質(zhì)量。

人工淚液與自身正常淚液具有相似的理化性質(zhì)，可以提高眼表的濕度和潤(rùn)滑度，有效緩解干眼的癥狀，是干眼癥治療的重要方式[9]。蘇芮等[10]證實(shí)Phaco術(shù)前應(yīng)用人工淚液能夠顯著延長(zhǎng)術(shù)后7、30d的BUT和SⅠt，并減少FL著色密集度，有助于術(shù)后的早期干眼癥狀的改善和淚膜功能的恢復(fù)。張媛等[11]同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前滴用人工淚液干預(yù)后，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后早期淚膜功能恢復(fù)更快。劉湘云等[12]研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用玻璃酸鈉眼液對(duì)超聲乳化術(shù)后7、30d干眼癥狀評(píng)分、BUT等指標(biāo)均有改善?，F(xiàn)本研究也獲得相似的結(jié)果，研究組在術(shù)后7、30d的OSDI評(píng)分和FL評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而BUT和SⅠt均顯著高于對(duì)照組，并且相對(duì)于術(shù)前研究組OSDI評(píng)分和FL評(píng)分增高幅度小于對(duì)照組，BUT和SⅠt降低幅度也小于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)前合并有干眼癥的白內(nèi)障患者，術(shù)前積極使用人工淚液玻璃酸鈉進(jìn)行抗干眼治療，能夠促進(jìn)術(shù)后淚膜的恢復(fù)，有效防止超聲乳化術(shù)后干眼癥的癥狀進(jìn)一步加重。

綜上所述，白內(nèi)障合并干眼癥患者在接受Phaco+IOL植入術(shù)之前應(yīng)用人工淚液能夠有效促進(jìn)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)，減輕患者術(shù)后干眼癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)在手術(shù)過程中，應(yīng)注意手術(shù)操作，減少手術(shù)器械對(duì)角膜上皮的損傷，合理使用麻醉藥物，并在術(shù)后及時(shí)檢測(cè)淚膜的變化，避免干眼癥狀的加重。